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Les changements du secteur social et médico-social : restructuration des services de lEtat, CPOM et GCSMS Bruno COSTE Directeur Xavier THIEBAUT Responsable.

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1 Les changements du secteur social et médico-social : restructuration des services de lEtat, CPOM et GCSMS Bruno COSTE Directeur Xavier THIEBAUT Responsable département Sectoriel et Gestion URIOPSS ILE DE FRANCE Présenté par : 21 janvier 2010 URIOPSS IDF

2 Plan 1.La réforme des missions et de lorganisation de lEtat 2.Les réformes actuelles de la tarification 3.Les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens 4.La coopération et les GCSMS

3 Les changements du secteur social et médico-social : restructuration des services de lEtat, CPOM et GCSMS 1 ère partie : La réforme des missions et de lorganisation de lEtat La révision générale des politiques publiques URIOPSS IDF

4 Repenser les missions et lorganisation de lEtat et les politiques quil a vocation à mener soit seul soit avec dautres acteurs publics ou para- publics (collectivités territoriales, organismes de sécurité sociale), dans un contexte : de déficits publics persistants dun objectif de retour à léquilibre des comptes publics initialement fixé à lhorizon 2012 (limiter les dépenses) de départs à la retraite plus importants dagents publics de non remplacement dun départ à la retraite sur deux dagents publics dEtat Une réforme qui se situe dans la continuité notamment de la LOLF et des audits lancés en RGPP – (Révision générale des politiques publiques)

5 URIOPSS IDF Réorganisation des directions dadministration centrale et fusion de certaines missions et agences Affirmation du niveau régional comme niveau pertinent pour lEtat Réorganisation des directions régionales et départementales Un paysage institutionnel fortement redessiné

6 URIOPSS IDF => Nouvelle organisation territoriale du système de santé Le niveau régional devient le niveau de droit commun pour mettre en œuvre les politiques publiques et piloter leur adaptation aux territoires Les Préfets de Région ont vocation à être les pilotes et les garants de la cohésion de l'action interministérielle de lEtat. Ils président le conseil de surveillance de lARS Loi « HPST » du 21 juillet 2009

7 URIOPSS IDF => Réorganisation des directions régionales en 10 grandes directions (mise en œuvre ) une direction régionale et interdépartementale de lhébergement et du logement dIle-de-France (DRIHL-IF) une agence régionale de santé avec des antennes départementales (ARS) une direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de lemploi (DIRECCTE). Cette direction comprendra des unités territoriales du travail et de lemploi. une direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) Réorganisation des services de lEtat en Ile-de-France (1)

8 URIOPSS IDF une direction régionale des finances publiques (DRFiP) une direction régionale de la culture (DRAC) une direction régionale et interdépartementale de lalimentation et de lagriculture dIle-de-France (DRIAAF-IF) une direction régionale et interdépartementale de léquipement et de laménagement dIle-de-France (DRIEA-IF) Réorganisation des services de lEtat en Ile-de-France (2)

9 URIOPSS IDF une direction régionale et interdépartementale de lenvironnement et de lénergie dIle-de-France (DRFIEE-IF) le rectorat dacadémie. Les Directions régionales de la PJJ réorganisées en 9 grandes directions interrégionales (décision de la Garde des Sceaux du 10 février 2009 parue au JO). Réorganisation des services de lEtat en Ile-de-France (3)

10 URIOPSS IDF Objectifs : Mettre en œuvre un réseau global daccompagnement de la personne dans son parcours de santé. Surmonter les cloisonnements entre les différents champs dintervention (hôpital, médecine ambulatoire, prévention, médico-social…) Création des ARS

11 URIOPSS IDF Agences Régionales de Santé + Soins de ville/ambulatoires + Établissements de santé + Prévention et éducation à la santé + Médico-social – Assurance maladie pour sa part financée par lAssurance maladie + ESAT + Veille et sécurité sanitaires (certaines compétences) + Formations sanitaires et sociales (compétences résiduelles des Drass/Ddass) Champ des ARS

12 URIOPSS IDF LARS REMPLACE : ARH GRSP MRS Drass et Ddass (santé et médico-social financé assurance maladie, ESAT) Services régionaux de lAssurance maladie (en partie)

13 URIOPSS IDF Organisation de lARS Directeur général Conseil de surveillance Conférence régionale de la santé et de lautonomie Deux commissions de coordination des politiques publiques de santé(état, collectivités territoriales, sécurité sociale) prévention santé scolaire, travail PMI prise en charge et accompagnement médico-sociaux

14 URIOPSS IDF Organisation de lARS (2) Conférences de territoire : Le DG de lARS arrête des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et déquipement des établissements de santé, de prise en charge et daccompagnement médico-social ainsi que pour laccès aux soins de premiers secours des contrats locaux de santé pourront être signés

15 URIOPSS IDF De nouvelles instances de pilotage Source FEHAP Comité national de pilotage des ARS : Ministres de la Santé, des PA et PH, du Budget et de la Sécurité Sociale ARS Conseil de surveillance Directeur Général Commissions de coordinations des politiques publiques Prévention Santé Social, Santé au travail, PMI Accpgmt s médico- soc Délégations territoriales départementales Conférences de territoire Conférences Régionales de Santé et de lAutonomie (CRSA) Prévention Médico- social Soins

16 URIOPSS IDF Une nouvelle approche territoriale avec de nouveaux schémas Définition et déclinaisonArticulation et coordination Source FEHAP Projet régional de santé Projet stratégique régional de santé Schéma régional dorganisation des soins Schéma régional de prévention Schéma régional médico-social Territoire de Santé Projet de territoire Département Schémas départementaux de la gérontologie et du handicap

17 URIOPSS IDF Désignation de préfigurateurs Directions départementales (30 juin 2010) Directions régionales et interdépartementales (au plus tard le 31 décembre 2010) Circulaire du Premier ministre du 27 juillet 2009 Calendrier de mise en place

18 Les changements du secteur social et médico-social : Restructuration des services de lEtat, CPOM et GCSMS 2 ème partie : Les réformes actuelles de la tarification URIOPSS IDF

19 De nouveaux modes de régulation du secteur social et médico-social "Restructuration" du secteur social et médico-social afin daboutir à des organismes gestionnaires ayant des tailles plus conséquentes GCSMS et CPOM sont privilégiés par les pouvoirs publics : pour passer de discussions budgétaires à (extraits du rapport Bur) avec la volonté de rendre obligatoires les CPOM pour certains gestionnaires Systématisation de la formule appels à projets dans le secteur médico-social couvert par lARS Suppression des CROSMS, remplacés par des «commissions consultatives dappel à projet »

20 URIOPSS IDF Nouvelles dispositions tarifaires LFSS 2009 et LF2009 Introduction de tarifs plafonds pour les USLD (Unités de soins longue durée, partie financée par lAssurance maladie), ainsi que pour les CHRS, les CADA et les ESAT Fixation de règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds Disparition de la procédure contradictoire pour les ESMS concernés par les tarifs plafonds. Remplacement des documents budgétaires par un EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses, applicable dans le sanitaire) pour les ESMS concernés par les tarifs plafonds.

21 URIOPSS IDF Dispositions tarifaires 2009 pour les EHPAD Un forfait global soins désormais déterminé par arrêté Suppression de lopposabilité financière des conventions collectives. Une tarification à la ressource = tarification à lactivité ? Applicables dès le 1 er janvier 2009 pour : tarifs plafonds, EPRD et fin opposabilité conventions collectives.

22 Mise en place de REBECA Outil mis en place par la CNSA pour « suivre lévolution des dépenses et analyser les écarts entre prévision (budget exécutoire) et réalisation (compte administratif) » A partir du fichier Excel de production des comptes administratifs URIOPSS IDF

23 Mise en place de REBECA (2) Les statistiques obtenues : Coût à la place par catégorie détablissements (en distinguant les crédits non reconductibles) Poids de la masse salariale au regard des dépenses totales et coût ETP par convention Poids des crédits dassurance maladie dans le total des produits des établissements et services Ecarts entre budget prévisionnel et exécution budgétaire URIOPSS IDF

24 Coûts à la place La CRAMIF a publié en décembre 2009 sur son site (www.cramif.fr) une étude des coûts moyens par lits et places financés pour les structures handicaps enfants et handicaps adultes, financées par lassurance maladie.www.cramif.fr Cette étude a été réalisée à partir des comptes administratifs URIOPSS IDF

25 Les changements du secteur social et médico-social : Restructuration des services de lEtat, CPOM et GCSMS 3 ème partie : Les Contrats Pluriannuels dObjectifs et de Moyens URIOPSS IDF

26 Site Internet de la DGAS dédié aux CPOM mis en service en décembre 2007 (guide méthodologique, recueil de bonnes pratiques, support de présentation et de formation) Les bases législatives et réglementaires : Informations DGAS

27 URIOPSS IDF Contractualisation pluri annuelle : historique dans le secteur Obligatoire pour les établissements de santé depuis 1996 (article L du CSP). Déclinée sous forme de convention tripartite depuis 1999 pour les EHPAD. Pluri annualité introduite pour les ESMS par le décret du 22/10/2003, initialement circonscrite à une seule structure et permettant la contrac- tualisation entre gestionnaires et autorités de tarification.

28 URIOPSS IDF CPOM : caractéristiques (1) La possibilité de signer un seul contrat dobjectifs et de moyens pour plusieurs établissements et services gérés par le même organisme, relevant dune ou de plusieurs autorités de tarification et implantés sur un ou plusieurs départements Une durée maximale de contrat de 5 ans (plan dinvestissement, autorisation de frais de siège, projet détablissement) De nouveaux modes de gestion et de relations : procédures « remontées » au niveau de lorganisme gestionnaire et mise en commun de moyens.

29 URIOPSS IDF CPOM : caractéristiques (2) La fixation annuelle du tarif nest pas soumise à la procédure contradictoire… classique Le tarif peut être fixé : Soit par lapplication directe à létablissement du taux dévolution des dotations régionales limitatives, Soit par lapplication dune formule fixe dactualisation et de revalorisation, Soit par la conclusion davenants annuels dactualisation ou de revalorisation. « Liberté de gestion » : létablissement peut fixer librement les modalités daffectation de ses résultats conformément aux dispositions prévues par larticle R du CASF

30 URIOPSS IDF « La fixation pluri annuelle du montant global des dépenses nettes autorisées, peut être commune à plusieurs établissements et services, gérés par la même personne morale et relevant de la même autorité de tarification et des mêmes financements. Ce budget pluri annuel peut prendre la forme dune dotation globalisée commune (versée dans les mêmes conditions que les DGF) ». CPOM : une dotation globalisée commune

31 URIOPSS IDF Larrêté de tarification fixe chaque année : Le montant de la dotation globalisée commune. Ainsi que sa répartition prévisionnelle entre les différents établissements et services concernés. Il peut être procédé par décisions modificatives à une nouvelle répartition de la dotation globalisée dans la limite de ce montant ».

32 URIOPSS IDF Obligation des CPOM La loi HPST du 21 juillet 2009 a introduit une obligation de signature dun CPOM pour les EHPAD et les établissements et services « relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de lARS ou du représentant de lEtat dans la région…et qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de la tarification un seuil fixé par arrêté ». (CASF L )

33 URIOPSS IDF Bilan CPOM : enquête SOLEN 2008 La DGAS a lancé en juin 2008 une enquête « politique de contractualisation et de restructuration du secteur social et médico-social : bilan » 149 CPOM exploités (sur un retour de 152) Assise majoritairement départementale des CPOM (90 %) 86 % dans le champ du handicap (22 % ESAT) 11% exclusion Majorité de CPOM signés par le secteur non lucratif (96 %) Moyenne de frais de siège à 4,47 % (circulaire DRASS 2008 entre 2 et 5 % sans CPOM)

34 Les changements du secteur social et médico-social : Restructuration des services de lEtat, CPOM et GCSMS 4 ème partie : La coopération et les GCSMS URIOPSS IDF

35 Loi et coopération Elle rappelle les formules existantes de coopération que sont : Les conventions Les Groupements dintérêt économique (GIE) Les Groupements dintérêt public (GIP) Enfin, elle introduit un nouvel outil juridique de coopération pour le secteur social et médico-social : le Groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS).

36 URIOPSS IDF CP O M et co op éra tio n – CP O M – Les objectifs de la coopération Améliorer la qualité de prise en charge en proposant une réponse globale (diversifier les modes daccueil, assurer la continuité de prise en charge,…) Développer les complémentarités à lintérieur du secteur social et médico-social et avec le secteur sanitaire (partage de compétences) Mettre en commun des moyens pour assurer la continuité de la prise en charge et obtenir des économies déchelle…

37 URIOPSS IDF Les préalables Quelles postures adoptées ? Soit on subit les évolutions et on attend les injonctions des pouvoirs publics; Soit on anticipe et on confronte sa vision, à celle des autres, avec le risque dêtre un peu bousculé… Les phases amont sont essentiels, pour : Avoir un projet clair et des objectifs précis Se connaître entre acteurs Partager des valeurs essentielles (projets associatifs et projets détablissements) Identifier les mandats des représentants de chaque organisme (feuille de route). En matière de coopération, il convient de « se hâter lentement » en se donnant un vrai planning dans la réflexion.

38 URIOPSS IDF Les questions à se poser Quel impact sur lassociation ? Point de vigilance : ne pas vider les associations de leur substance Quelles conséquences sur le fonctionnement des établissements ? Quelle modification de lorganisation interne de chaque association? Quel partenariat avec les autorités publiques : à quel moment sont-elles associées ? Quelles conséquences sur les relations avec les tiers ? Quelle « gouvernance » de la coopération ? Quel impact pour les différentes parties prenantes : usagers, bénévoles, salariés ? Comment sont-ils associés à la réflexion ? Quel cadre juridique ? Quelle mise en œuvre opérationnelle ? En matière de coopération, il convient de ne pas éluder les questions et dorganiser la concertation.

39 URIOPSS IDF Les modes de coopération La forme juridique se décide in fine : cest le fond (projet) qui détermine la forme (nature juridique) : Adossement à une autre association : Le mandat de gestion, La convention de partenariat entre petites et grosses associations. Coopération entre structures: Union dassociations ; GCSMS, Groupements demployeur, GIE, GIP, SCOP, SCIC… Fusion Fusion-absorption : A+B = B ; Fusion-création: A+B = C ; Scission = transfère de l'activité à plusieurs structures puis disparition; Cession partiel dactif = transfère dune seule activité à une autre structure sans dissolution de lobjet social. Aux associations de définir les modes de coopération les plus adaptés à leurs projets communs.

40 URIOPSS IDF Les missions spécifiques aux GCSMS Être autorisés, à la demande de leurs membres, à exercer directement les missions et prestations des établissements et services et à assurer directement, à la demande de lun ou de plusieurs de leurs membres, lexploitation de lautorisation après accord de lautorité layant délivrée. Être chargés de procéder à des regroupements ou à des fusions. Permettre les interventions communes des professionnels des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, des professionnels salariés du groupement ainsi que des professionnels associés par convention. CASF L312-7

41 URIOPSS IDF Les membres Le GCSMS peut être constitué entre : des établissements et services sociaux et médico- sociaux mentionnés à larticle L du CASF. des personnes morales gestionnaires de droit public ou de droit privé. des établissements de santé cités par larticle L du CSP. des professionnels des secteurs sociaux, médico- sociaux et sanitaires. CASF L312-7

42 URIOPSS IDF Qualité juridique Le groupement est doté de la personnalité morale. Il poursuit un but non lucratif. Le statut, majoritairement public ou privé de ses membres, détermine celui du groupement. Les droits des membres sont fixés soit à proportion de leurs apports, soit à proportion de leur participation aux charges de fonctionnement.

43 URIOPSS IDF Organisation administrative Un seul organe délibérant : lassemblée générale (pas de conseil dadministration). Un organe exécutif pris au sein de lAG : ladministrateur, élu au sein de lAG pour une durée de trois ans renouvelable. Fonction non rémunérée.

44 URIOPSS IDF Capacité opérationnelle Le GCSMS peut : recruter directement réaliser directement les missions des membres exploiter directement lautorisation agir sur la recomposition de loffre, puisquil peut procéder à des fusions ou des regroupements … sous mandat de ses membres adhérents CASF L312-7

45 URIOPSS IDF Budget - Financement Un capital social devra être constitué si le GCSMS comporte des charges de fonctionnement. Il nexiste pas de montant minimum au capital. Dans ce cas, la contribution des membres aux charges de fonctionnement devra être définie. En cas de gestion directe dun établissement ou dun service par le GCSMS, un budget propre sera arrêté par lautorité de tarification.

46 URIOPSS IDF Calendrier administratif et juridique Approbation par lassemblée délibérante de la création du GCSMS Rédaction de la convention constitutive (modèle dans linstruction DGAS du 3 août 2007) Approbation par le préfet de la convention constitutive Acquisition de la personnalité morale à compter de la date de publication au recueil des actes administratifs de la préfecture du département. Autorisation dexercer directement les prises en charge et tarification correspondantes

47 URIOPSS IDF Quelques exemples Le centre hospitalier Sainte-Marie (unique hôpital psychiatrique de Haute-Loire) et lADAPEI créent un GCSMS pour fluidifier les parcours des usagers entre lHP et les établissements (ESAT, foyer-logement, foyer de vie et service daccompagnement). Quatre structures dans les champs des personnes âgées, de lenfance et du handicap créent un pôle paramédical commun pour partager des compétences spécifiques ou rares.

48 URIOPSS IDF Quelques exemples Les associations Moissons nouvelles, Œuvre de Défense et de Protection de lEnfance en Difficulté (ODPED), Séréna et Association pour la Défense et lInsertion des Jeunes et des handicapés (ADIJ) se sont réunies au sein du GECITEP Entretenir ou favoriser un maillage fin du territoire par une proximité géographique et une palette doffres à taille humaine Adapter et diversifier les propositions daccompagnement des enfants et adolescents (SESSAD, internat, internat modulé, accueil temporaire)

49 URIOPSS IDF Quelques exemples Cette stratégie de réseau a conduit chacune des structures à redéfinir son projet détablissement dans un ensemble collectif Elargissement de la tranche dâge du public accueilli et création de places nouvelles pour Séréna Redéploiement du dispositif dinternat sur un nouveau territoire et développement du SESSAD pour Moissons Nouvelles Transformation des places dinternat en semi-internat et SESSAD pour lADIJ Ouverture de places de SESSAD pour lODPED

50 URIOPSS IDF Quelques exemples GCSMS des Collines Vendéennes composé de 16 établissements (10 EHPAD, 3 MARPA, 2 foyers de vie, 1 Hôpital Local) représentant 1000 lits et places Organisation de filières de prises en charge, diffusion de référentiels, partage dexpériences Mutualisation de formations et intervention commune de professionnels Gestion de nouvelles activités

51 URIOPSS IDF Quelques exemples GCSMS des Collines Vendéennes composé de 16 établissements (établissements publics, privé non lucratif, privé commercial) Personne morale de droit public Conseil de gestion composé de 5 directeurs et de 2 médecins, constitué auprès de ladministrateur

52 URIOPSS IDF Enquête SOLEN : GCSMS 32 GCSMS constitués et 22 en projet répartis sur 13 régions et 21 départements dimplantation 12 bénéficient dune autorisation directe dexercer 21 droit privé / 5 droit public Moyenne dESMS par GCSMS = 17

53 URIOPSS IDF Enquête SOLEN : composition des GCSMS 13 (soit la moitié) couvrent moins de 5 ESMS Mais : 50 ESMS pour le GCSMS « accueil familial du sud ouest » (33) 141 ESMS pour le GCSMS « Neurodev » (59) 50 pour le GCSMS « Fil rouge » (35)

54 URIOPSS IDF Enquête SOLEN : GCSMS 32 GCSMS constitués et 22 en projet répartis sur 13 régions et 21 départements dimplantation 12 bénéficient dune autorisation directe dexercer 21 droit privé / 5 droit public Moyenne dESMS par GCSMS = 17

55 URIOPSS IDF Enquête SOLEN : composition des GCSMS 13 (soit la moitié) couvrent moins de 5 ESMS Mais : 150 ESMS pour le GCSMS « accueil familial du sud ouest » (33) 141 ESMS pour le GCSMS « Neurodev » (59) 50 pour le GCSMS « Fil rouge » (35)

56 URIOPSS IDF Conclusion « Les enjeux actuels de la régionalisation des politiques de santé et des politiques médico-sociales rendent à présent nécessaires non seulement une recomposition de loffre médico-sociale, mais également une rénovation des modalités de gouvernance des organismes gestionnaires… Si la diversification des modalités daccompagnement des personnes handicapées doit être promue, elle doit sinscrire dans un pilotage plus global et plus transversal des organismes gestionnaires.

57 URIOPSS IDF Conclusion Le développement des nouveaux outils que sont les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM) et les groupements de coopération sociale et médico- sociale (GCSMS) constitue ainsi une stratégie dintervention que lEtat souhaite promouvoir pour faire face aux enjeux de qualité des prestations servies aux usagers et aux besoins de développement des prises en charge, dans un contexte de rationalisation des moyens budgétaires » Préfecture de Maine-et-Loire, 23 décembre 2008

58 URIOPSS IDF URIOPSS Ile de France Maison des associations de solidarité 16 rue des terres au curé PARIS Tél : présenté par : Merci de votre attention


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