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Présentation de base SwissDRG + 02.05.2014 SwissDRG Christoph Schöni Economiste dentreprise H+, Executive MHSA Responsable Tarifs, Statistiques, eHealth,

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1 Présentation de base SwissDRG SwissDRG Christoph Schöni Economiste dentreprise H+, Executive MHSA Responsable Tarifs, Statistiques, eHealth, Membre de la direction H+ Les Hôpitaux de Suisse / Tel Présentation de base SwissDRG Etat:

2 Présentation de base SwissDRG Eléments de discussion Base légale Structure dun forfait DRG Du projet au société anonyme (SA) Tâches des partenaires tarifaires Dispositions à prendre dans lhôpital Objectifs, souhaits et espoirs Dangers et réserves Mesures daccompagnement obligatoires Sujets importants pour H+ Déroulement de lintroduction selon H+ Recommandations aux associations professionnelles

3 Présentation de base SwissDRG Révision de la LAMal, financement hospitalier (Enfin) adoptés par le Parlement lors de la session dhiver 2007 Nouvelles réglementations entrent en vigueur le Dispositions transitoires: Lintroduction des forfaits liés aux prestations visés à lart LAMal et lapplication des règles de financement selon lart. 49a LAMal, avec linclusion des coûts dinvestissement, doivent être terminées au plus tard le 31 décembre 2011.

4 Présentation de base SwissDRG Révision de la LAMal, financement hospitalier Principe des coûts complets (investissements inclus) Financement séparé des prestations de service public – notamment: -(Sur)Capacités hospitalières liées à la politique régionale -Recherche et enseignement universitaire Egalité entre les fournisseurs de prestations privés et publics mentionnés sur les listes hospitalières cantonales (= hôpitaux référencés) et suppression de la garantie du déficit. Libre choix de lhôpital (hôpital référencé) (AOS: max. tarif canton de résidence). Forfaits (par cas) liés aux prestations, structures homogènes sur le plan national ( SwissDRG, …)

5 Présentation de base SwissDRG Révision de la LAMal, financement hospitalier REEL NOUVEAU Forfaits (journaliers) Forfaits par cas (système SwissDRG) Couverture des coûts et Financement des prestations du déficit pour les patients par les tarifs forfaitaires en division commune Couverture du déficit Etat Facture niveau des chargesniveau des recettes canton responsable canton de domicile

6 Présentation de base SwissDRG Révision de la LAMal, financement hospitalier Coûts imputables y compris amortissements et intérêts de capital LAMal Coûts imputables y compris amortissements et intérêts de capital LAMal Prestations dintérêt général Prestations dintérêt général Canton de résidence Assurance obligatoire des soins (AOS) Assurance obligatoire des soins (AOS) Formation (conformément OCP) et recherche Formation (conformément OCP) et recherche Prestations dintérêt général Prestations dintérêt général Formation (conformément OCP) et recherche Formation (conformément OCP) et recherche Financé par le canton dimplantation / lorgane responsable Financé par la Confédération / lorgane responsable FinancementCoûts complets 100%

7 Présentation de base SwissDRG Structure dun forfait DRG Diagnostics Données personnelles Procédures Total de tous les coûts par cas de tous les hôpitaux selon les coûts imputables divisé par nombre total de coûts ou CM = taux de base calculatoires / taux par cas de base Groupeur DRG clairs avec pondé- ration des coûts / Cost weight fois taux de base = forfaits par cas

8 Présentation de base SwissDRG Clarification des notions Pondération des coûts = Costweight (CW) = poids relatif: Chaque groupe de cas DRG est associé à un cost weight. Celui-ci détermine les coûts de traitement moyens pour les patients de ce groupe de cas comparativement aux coûts de traitement moyens pour lensemble des patients traités dans un hôpital pour soins aigus en Suisse. Exemples de G-DRG 2008: I29Z, interventions complexes à larticulation de lépaule: CW = 1,020 A05B, transplantation cardiaque sans ventilation > 179 heures, âge > 15 ans: CW = 17,903 O60D, accouchement vaginal sans complication diagnostiquée: CW = 0,568

9 Présentation de base SwissDRG Clarification des notions Valeur du cas de base = taux de base: Valeur du cas moyenne dun hôpital (est négociée) = tarif Casemix (CM): Somme de tous les cost weights dun hôpital; valeur dévaluation et de comparaison se rapportant soit à des cas individuels, soit à léventail de patients traités dans un hôpital. Indice dit du Casemix (ICM): Cost weight moyen dun hôpital: LICM dun hôpital est calculé en additionnant les cost weights de tous les cas traités par lhôpital puis en divisant le total obtenu par le nombre de cas traités.

10 Présentation de base SwissDRG Ce qui a été fait jusquici (projet) 2002 Rapport commun CDS et H Création de lassociation (Lancement du projet: 2003) 2005 Réglementation du décompte par cas et du calcul des poids relatifs 2006 Choix du système de rémunération par cas: G-DRG 2007 Groupeur natif Mapping et helvétisation (classification ICD-10, CHOP, autres) 2007 Remaniement des règles sur le décompte par cas et le calcul des poids relatifs 2008 Création de SwissDRG SA (Directeur: S. Hölzer) En permanence: collectes de données (2004 – 2006)

11 Présentation de base SwissDRG SwissDRG société anonyme (SA) Base légale (LAMal 49 2 ): Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour lélaboration, le développement, ladaptation et la maintenance des structures.(...) Responsabilité tripartite: +Les cantons (Conference des directrices et directeurs cantonaux de la santé CDS), les assurances-maladie (santésuisse) et les prestataires (H+ et FMH). Conseil dadministration: +3 Conseillers dEtat, 3 assurances-maladie et 3 prestataires (2 H+ et1 FMH) Deux groupes qui se mettent daccord peuvent lemporter sur le troisième groupe!

12 Présentation de base SwissDRG Tâches de SwissDRG SA Conseil dadministration (CA): Direction stratégique du Casemix Office Approuver structure tarifaire Soumission de la structure tarifaire au Conseil fédéral en vue de son approbation Entretien de rapport avec les autorités/Offices fédéraux

13 Présentation de base SwissDRG Tâches de SwissDRG SA Casemix Office (CMO): Conduite opérationnelle Collecte de données et calcul des poids relatifs Analyse et évaluation des propositions (par ex. DRG-Split ou innovations) Objectif: objectivité & homogénéité sur le plan des coûts Amélioration du système (par ex. analyse des distorsions de coûts possibles) Objectif: objectivité & homogénéité sur le plan des coûts Propositions de modification du codage / des directives de codage Collaboration avec lInstitut allemand pour le Système de Tarification Hospitalier Prospectif InEK

14 Présentation de base SwissDRG Présentation de base SwissDRG Prochaines étapes Implication des acteurs les plus divers dans la suite du processus Recrutements / Constitution dune équipe au sein du Casemix Office (CMO) Calculs des cost weights (version 0.1) et évaluation de leur homogénéité Préparation jusquau milieu de lannée 2008: groupeur (web), catalogue de forfaits par cas, manuel des définitions Etablissement dune procédure annuelle de proposition par le biais des partenaires / actionnaires SwissDRG Traduction des catalogues en français

15 Présentation de base SwissDRG Tâches des partenaires tarifaires Négociation du contrat dintroduction/cadre (H+ – santésuisse – CTM – cantons) Négociation des conventions tarifaires (santésuisse – hôpitaux / CTM – hôpitaux / hôpitaux - canton) Adaptation du standard de facturation électronique Préparation, formulation et soumission des propositions à la CMO

16 Présentation de base SwissDRG Présentation de base SwissDRG Dispositions à prendre dans lhôpital Calcul des unités finales dimputation (cf. REKOLE ® ) Garantie de la documentation des cas avec accent sur le codage Réglementation du codage (par ex. codeurs professionnels) Définition des responsabilités (judicieusement: direction de la clinique) Adaptation de linformatique Suppression des peurs (beaucoup ne savent pas ce que sont les DRG) Compte-témoin ou calcul des taux de base nécessaires Garantie du respect de la loi sur la protection des données Objectif n° 1: établissement de décomptes corrects Objectif n° 2: définition des processus à optimiser Objectif n° 3: vérification de loffre

17 Présentation de base SwissDRG Présentation de base SwissDRG Objectifs, souhaits et espoirs Rémunération des prestations et non remboursement des coûts Elimination de la diversité tarifaire Instauration de la transparence qui fait quoi et à quelle fréquence! Comparabilité des prestations fournies Attention! Réduction de la durée de séjour Spécialisation des établissements Optimisation des processus Standardisation Objectif n° 1: baisse des coûts! Objectif n° 2: évaluation plus rigoureuse des cas selon les critères de lefficacité, de ladéquation et du caractère économique!

18 Présentation de base SwissDRG Présentation de base SwissDRG Dangers et réserves Pas de réduction des dépenses, mais uniquement un transfert des coûts Pertes au niveau de la qualité des prestations fournies Licenciements sanglants et surmenage des postes en charge du traitement postopératoire Incitation au traitement de cas complexes Remarque n° 1: En Allemagne, les craintes ne se sont pas confirmées. Du reste: forfaits par cas Révolution! Remarque n° 2: En Allemagne, effets peu sensibles au niveau des indicateurs économiques (suppression de lits, augmentation des coûts) Toutefois: 20% des hôpitaux ont une occupation inférieure à 60%

19 Présentation de base SwissDRG Mesures daccompagnement obligatoires Assurance de la qualité Nombre de cas minimum pour certaines interventions Garantie de loffre complète de lAOS Place pour les innovations (entretien du système et rémunération homogène doivent être garantis) Financement des prestations du service public

20 Présentation de base SwissDRG Sujets importants pour H+ (I) Modalités dintroduction (cf. aussi déroulement de lintroduction H+) +Compte-témoin dun an, pas plus (calqué sur lexercice comptable de lhôpital) +Marge de correction = +/- 3% +Des délais dintroduction et pas des dates sont définis

21 Présentation de base SwissDRG Sujets importants pour H+ (II) Contrôle des factures (Actuellement en cours de négociation) +Comme en Allemagne, le contrôle seffectue de manière homogène, pour tous les assureurs et par hôpital par une seule et unique instance. +Une révision du codage tient lieu de mécanisme de contrôle central pour le contrôle des factures. Des sanctions peuvent intervenir sur cette base. +Le contrôle par échantillonnage et la vérification des prestations par le médecin-conseil sont incontestés. +En cas de bonne qualité du codage, les contrôles de cas individuels doivent être limités quant à leur nombre.

22 Présentation de base SwissDRG Sujets importants pour H+ (III) Maintenance et développement du système +Déroulements clairs pour les propositions (adaptations, nouvelles prestations, innovations) et lentretien ordinaire du système +Le CMO Suisse doit prendre des décisions délibérées pour ou contre tous les changements qui sont apportés annuellement dans le système allemand. +Définition des règles / opérations de travail internes du CMO

23 Présentation de base SwissDRG Déroulement de lintroduction selon H+ Conditions à remplir pour une introduction en 2011 (compte-témoin): +Le , une version qualitativement bonne est disponible (6 mois pour lapprobation du Conseil fédéral et 6 mois pour la mise en œuvre)! Autrement dit, cette version se base sur les données relatives aux coûts 2008! Problème: +La qualité des données 2008 ne sera pas très bonne (cf. transparent suivant), à moins que les hôpitaux du réseau ne procèdent à un codage ultérieur et à des calculs a posteriori, ce qui est très coûteux. Solution possible: +La version dintroduction se base sur les cost weights CH et DE

24 Présentation de base SwissDRG Déroulement de lintroduction selon H+ Neutralité des versions: +Afin de provoquer le moins de décalages possibles pendant la phase dintroduction (dans le cas présent de 2011 à 2013 compris), il faudrait toujours travailler avec la même version dans cette période. Problèmes dans le domaine de la qualité des données: +Lhelvétisation (ICD-10 GM, adaptations CHOP) ne sera à la disposition des hôpitaux du réseau quà partir du milieu de lannée Données Les principes homogènes de la comptabilité des immobilisation viennent seulement dêtre envoyés. Mise en œuvre intervient courant Données 2009

25 Présentation de base SwissDRG Déroulement de lintroduction selon H+ Représentation graphique du déroulement de lintroduction Détails des différentes années

26 1 er juil er janv er janv er janv er janv er janv er janv er janv er juil Groupeur V0.1 Evaluation Négociation contrat tarifaire Introduction Compensation Requête Conseil féd. Groupeur V1.0 Phase dintroduction de 4 ans Approbation Conseil féd. Groupeur V1.0 Finalisation et signature contrat dintroduction Mise en œuvre Requête au Conseil fédéral Groupeur V1.0 selon nouvelle loi Début selon nouvelle loi

27 Années Année de calculAnnée de négociation Mise en œuvre complète (Année dintroduction) Facturation selon: Ancien tarif AOS Facturation selon: SwissDRG Codage des cas selon directives spécifiées. Calculs du prix de base initial pour lannée dintroduction sur la base des données de lannée de calcul. Majoration de renchéris- sement pour lannée de négociation. Proposition de négociation du contrat tarifaire ou de la fixation tarifaire. Tenue dun compte- témoin par les cliniques avec bases tarifaires de lannée de calcul/négocia- tion (incl. renchérissement). Monitoring de lintroduc- tion sans incidence sur les coûts ou les recettes. Adaptations en cours dannée le cas échéant. Négociation du prix de base pour lannée 4. Calcul et exécution des paiements compensatoires possibles de lannée dintroduction. La neutralité des versions du groupement SwissDRG et des cost weights SwissDRG doit être garantie (= conflit dintérêts)

28 Présentation de base SwissDRG Recommandations aux associations professionnelles Saisie détaillée des prestations en rapport avec le cas +Tarif ou temps Analyse des effets / de lévolution +Part de prestations pour les traitements +Nombre de places de formation

29 Présentation de base SwissDRG Présentation de base SwissDRG Et pour finir, ceci surtout: Connaître les processus Connaître les coûts Connaître les statistiques et les chiffres clé

30 Présentation de base SwissDRG Un grand merci pour votre attention Conférencier: Christoph Schöni, Responsable Tarifs, Statistiques, eHealth, Membre de la direction


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