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La santé pour tous : plus que jamais un enjeu territorial Atelier « Précarité et difficultés daccès à la santé des étrangers » « Laccès aux soins des étrangers.

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1 La santé pour tous : plus que jamais un enjeu territorial Atelier « Précarité et difficultés daccès à la santé des étrangers » « Laccès aux soins des étrangers en situation irrégulière précarisé » Nancy juin 2007 Christel Cournil Maître de conférences en droit public Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux (Iris) Unité mixte de recherche CNRS-Inserm-EHESS-Université Paris 13

2 Populations exilées vulnérables –Motifs dexil (tortures, traumatismes, conflits armés, etc.) –Conditions difficiles de migration (famine, pauvreté, etc.) Étrangers particulièrement exposés (études COMEDE) –Affections graves (psycho-traumatismes, maladies infectieuses et chroniques) –Sous dépistés –Attente des manifestations cliniques pour consulter Contexte Accès aux soins des étrangers dans le pays daccueil est un enjeu crucial de politique de santé publique

3 Le droit à la santé des étrangers est-il à la hauteur de cet enjeu ? -Influence larvée des contrôles migratoires dans laccès aux soins des étrangers -Réformes justifiées par la rationalisation des flux migratoires et la lutte contre limmigration clandestine -« Fantasme » de lappel dair et des détournements des procédures daccès aux soins gratuits -Économies budgétaires de santé publique

4 1) De luniversalité des droits sociaux aux restrictions apportées par les politiques migratoires 2) La lente dégradation de laccès à laide médicale dÉtat pour les étrangers en situation irrégulière 3) Un accès aux soins limité, partiellement condamné par les juges

5 De luniversalisme des droits sociaux... Laccès aux soins fait partie des droits sociaux –Droits dits « de la 2 ème génération » (après la 2GM) –Loi 1945 sur la sécurité sociale et Décret 1953 portant reforme de lassistance : intègrent les étrangers Laccès aux soins est un droit fondamental qui découle du droit à la santé –Constitution 1958 (alinéa 11 du Préambule de Constitution 46) –Principes universalistes daprès guerre –Multiples engagements internationaux

6 ...à la remise en cause de légal accès aux soins de tous les étrangers Lecture systémique des textes : égalité des droits sociaux Pourtant: La loi 1993 « Pasqua » : généralise la condition de régularité de séjour pour loctroi de certains droits sociaux Loi 1999 CMU : confirme la différence de traitement entre les étrangers en situation régulière et irrégulière en matière daccès aux soins

7 Tendance générale en Europe Étude de législation comparée du Sénat mars 2006 L'accès aux soins des étrangers en situation irrégulière dans les pays membres

8 Angleterre : Depuis 2004, les soins hospitaliers gratuits sont réservés aux résidents « habituels » Danemark & Pays Bas : Le dispositif daccès aux soins est exceptionnel pour les étrangers en situation irrégulière Allemagne: Loi 2004 : une obligation de signalement de la présence détrangers en situation irrégulière & politique de santé publique

9 2) La lente dégradation de laccès à laide médicale dÉtat (AME) pour les étrangers en situation irrégulière Successives réformes de lAME Précarité de laccès à lAME Triple niveau daccès aux soins

10 Loi du 27 juillet 1999 portant création de la CMU Création de la CMU Modification de lAide médicale dÉtat (AME) (art. L du Code de l'action sociale)

11 Exclus de la CMU Étrangers qui nobtiennent pas leurs titres de séjour : Basculent vers lAME car il ne peuvent plus montrer la régularité du séjour Bénéficiaires de la CMU Les étrangers qui prouvent : La résidence régulière (titre de séjour) + La résidence stable depuis plus de 3 mois

12 Les bénéficiaires de lAME Les étrangers en situation irrégulière : Résidence habituelle en France depuis plus de 3 mois de manière ininterrompue Les étrangers ne remplissant pas les conditions ci-dessus mais qui nécessitant des soins urgents dispensés par les établissements de santé : -dont labsence mettrait en jeu le pronostic vital ou -pourrait conduire à une altération grave et durable de la santé de la personne, dun enfant à naître

13 Les Exclus de lAME Les étrangers en situation irrégulière : qui nont pas rempli la condition de résidence de 3 mois ininterrompue qui ne nécessitent pas de soins urgents Ils ont toutefois accès : au centre de lutte contre la tuberculose, au centre de dépistage, au centre planning et éducation familiale, au centre de protection maternelle et infantile, au centre de vaccination pour les enfants, aux permanences daccès aux soins de certains hôpitaux.

14 Art. 57 de la loi de finances rectificative pour 2002 Instaure un ticket modérateur à la charge du bénéficiaire de lAME Supprime laccès « privilégié » à la CMU des enfants mineurs isolés ou à la charge de ressortissants étrangers en situation irrégulière Successives réformes de lAME

15 Art. 97 de la loi de finances rectificative pour 2003 Condition de résidence ininterrompue d'au moins trois mois en France (Nouvelle condition dancienneté de la résidence) Suppression de ladmission immédiate ou accélérée des étrangers en situation irrégulière qui ont rapidement besoin de soins alors quils nont pas déposé leur demande dAME Remplacement par un dispositif de prise en charge des seuls soins urgents

16 Deux décrets dapplication du 28 juillet 2005 Mettent fin au système déclaratif de la preuve de la résidence sur le territoire: -Les étrangers devant désormais produire un ensemble de pièces justifiant leur présence ininterrompue -Difficulté pour certains étrangers de prouver leur présence

17 Le bénéfice de l'AME : N'est pas automatique Attribué pour une période d'un an Peut être reconduit chaque année sur demande. Précarité de laccès à lAME

18 Triple niveau daccès aux soins pour 3 « catégories » détrangers Étrangers irréguliers ne prouvant pas de résidence ininterrompue de plus de 3 mois = Accès aux seuls soins urgents et vitaux Étrangers irréguliers prouvant leur résidence ininterrompue de plus de 3 mois = AME Étrangers réguliers = CMU

19 3) Un accès aux soins limité, partiellement condamné par les juges Juge constitutionnel Justice européenne Juge administratif

20 Juge constitutionnel Réforme approuvée dans son ensemble par la jurisprudence du Conseil Constitutionnel Loi de finances rectificative de 2003 jugée constitutionnelle

21 Justice européenne 2003 Saisine du Comité européen des droits sociaux (CEDS) par la FIDH Conteste la réforme des lois rectificatives de 2002 et 2003 Porte atteinte à la Charte sociale Européenne (CSE) (art. 13 et 17) Le CEDS montre la violation art. 17 CSE (art. inspiré de la Convention internationale relative au droit des enfants (CIDE)) Dispositif de lAME porte atteinte aux droits des enfants Les enfants étrangers ne bénéficiant que des seuls soins urgents = contraire à la CSE Impact politique fort et influence juridique

22 Juge administratif Conseil dÉtat 7 juin 2006: Estime que le dispositif CMU-AME mettait en place une différence de traitement fondée entre les étrangers en situation régulière et irrégulière Valide et cautionne la différence de traitement dans laccès aux soins entre les étrangers réguliers et irréguliers La logique duniversalité des droits sociaux est neutralisée avec la condition de régularité de séjour. Mais Estime que le nouveau dispositif de lAME à légard des enfants étrangers est incompatible avec les exigences posées par larticle 3 de la CIDE lintérêt supérieur de lenfant

23 Impact de cette décision du CE Dialogue des « juges » administratif et européen –Le CE fait écho à la constatation du CEDS –Conflit entre la jurisprudence constitutionnelle et administrative Consécration dun droit daccès aux soins aux mineurs étrangers indépendamment de la régularité de leur situation ou de celle des personnes qui en ont la charge. –Retour au point de départ pour les mineurs étrangers et lAME – Obligation de réécrire la loi pour les mineurs étrangers !!

24 Triple niveau daccès aux soins pour 3 catégories détrangers Étrangers irréguliers ne prouvant pas de résidence ininterrompue de plus de 3 mois = Accès aux seuls soins urgents et vitaux Étrangers irréguliers prouvant leur résidence ininterrompue de plus de 3 mois = AME Étrangers réguliers = CMU Cas particuliers des mineurs dont les ayant-droits ne peuvent pas prouver 3 mois de résidence Attente dun nouveau régime

25 bénéficiaires AME en 2006 malgré les divers durcissements. Depuis 2002, crédits budgétaires ont été de 220 millions d/ an en moyenne pour une dépense de 326 millions d Dette cumulée de lÉtat envers lassurance maladie d1 milliard d, car sous-budgétisé par les gouvernements successifs ! Rapport IGAS sur lAME mai 2007 Dépenses santé par bénéficiaire étrangers sont proches de la moyenne générale malgré la sur-représentation de certaines maladies (VIH, hépatite C) Les dépenses correspondent à de véritables soins avec des risques de fraude limités Dépenses AME parfaitement justifiées en termes de santé publique. Plus de 40% des praticiens consultés refusent de soigner les bénéficiaires de lAME … (pratiques dénoncées par la HALDE)


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