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De la recherche à lapplication sur le terrain….. Programme Provincial de surveillance médicale aux Isocyanates (PPI): Evaluation des effets M. Labrecque,

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1 De la recherche à lapplication sur le terrain….. Programme Provincial de surveillance médicale aux Isocyanates (PPI): Evaluation des effets M. Labrecque, M, 2 Turcot, J, 1 Hôpital du Sacré-Cœur de Mtl; 2 CSST,

2 Problématique Augmentation plus importante des réclamations pour AP en comparaison à la silicose et lamiantose. Plus de 250 agents ;AP.Les isocyanates; le plus fréquent à 1996, 83 cas dasthme professionnel aux isocyanates;coût total de 6,176,552 $ coût moyen par dossier de 74,416 $. (rapport interne csst)

3 AP: histoire naturelle Lhyperréactivité bronchique est un phénomène acquis dans lasthme professionnel.Les sujets avec asthme professionnel demeurent souvent avec des symptômes persistants,une obstruction bronchique et une hyperréactivité bronchique même après le retrait du milieu dexposition.

4 Histoire naturelle de lAP Lhyperexcitabilité bronchique est un phénomène acquis dans lasthme professionnel Chang Yeung M,ARRD 1992 CCHANG M, ARRD 1992ng M, ARRD 1992

5 Devenir des sujets porteurs dAP Suivi (ans) Persistence de Agent# Sx HBNA Ref. Cèdre rouge Chan-Yeung 82 Colophane Byrge 82 Isocyanates50> Lozewicz 88 Crabe Malo 88 Divers Allard 89

6 La persistance de lAP dépend durée de la symptomatologie durée totale dexposition facteur pronostique le plus important : retrait précoce de lexposition Au Canada, une recommandation a été incluse dans la législation pour un programme de surveillance et ce même à légard dabsence détude prouvant lefficacité

7 Projet provincial isocyanates (PPI) (1)Réseau de référence en asthme professionnel (RRAP); (2)Protocole provincial de surveillance médicale aux isocyanates.

8 RRAP Éviter le phénomène de la boite noire Cas suspectéCOMITÉ des MPP 3 mois 6 mois 2 ans…

9 Projet Provincial Isocyanates Programme dintervention qui a pour but de prévenir lasthme professionnel aux isocyanates ou son aggravation si lasthme est déjà installé

10 Projet Provincial Isocyanates Les interventions sont: 1.Évaluation environnementale qualitative en vue de recommandations ( priorité aux masques à adduction dair) Prévention Primaire 2. Rencontre dinformation avec les travailleurs et remise dun questionnaire autoadministré de dépistage de lasthme Prévention secondaire

11 PPI Le programme inclus une campagne de sensibilisation auprès des travailleurs sur les risques reliés aux isocyanates (affiches, pamphlets ), une séance dinformation en milieu de travail, suivi dun questionnaire de dépistage sur lasthme

12 Questionnaire Le questionnaire à été élaboré à partir de celui de lIUAT (International Union Against Tuberculosis) Très sensible pour asthme,peu spécifique pour AP Les cas détectés subiront linvestigation dAP via le RRAP.

13 QUESTIONNAIRE AUTOADMINISTRÉ SUR L'ASTHME 1.Avez-vous eu des sifflements ou sillements dans la poitrine à un moment quelconque dans les 12 derniers mois? non oui Si "non", passez à la question 2. Si "oui": 1.l Avez-vous été essouflé(e), même légèrement, quand vous aviez ces sifflements ou sillements? non oui 1.2 Avez-vous eu ces sifflements ou sillements quand vous n'étiez pas enrhumé(e)? non oui

14 (suite) 2.Vous êtes-vous réveillé(e) avec une sensation de difficulté respiratoire ou une crise dessoufflement à un moment quelconque dans les 12 derniers mois? non oui 3.Avez-vous été réveillé(e) par une quinte de toux à un moment quelconque dans les 12 derniers mois? non oui 4.Avez-vous eu une crise d'asthme dans les 12 derniers mois? non oui 5. Prenez-vous actuellement des médicaments pour l'asthme? non oui

15 (suite) 6.Quand vous êtes à votre poste de travail, vous arrive-t-il : de vous mettre à tousser? non oui de vous mettre à avoir des sifflements ou des sillements dans la poitrine en respirant? non oui d'avoir une sensation d'oppression ou de serrement dans la poitrine? non oui 7.Si vous avez répondu "oui" à l'un des points de la question 6, est-ce que ce ou ces problèmes à votre travail s'améliorent ou disparaissent en fin de semaine ou quand vous êtes en vacances? non oui

16 (suite) SI VOUS AVEZ COCHÉ OUI À TROIS REPRISES ( OU PLUS), VOUS POURRIEZ FAIRE DE LASTHME. Pour en discuter, contactez linfirmière de léquipe de santé au travail de votre CLSC au

17 RRAP ETAPE 1 Info aux travailleurs Questionnaire dauto-déclaration Histoire clinique et examen clinique MD CLSC ETAPE 2 Test à la Métacholine MD Pivot ETAPE 3 Référence au CMPP ou en centre spécialisé CISTE ou Sacré-Coeur

18 Projet Provincial Isocyanates BILAN AD fin décembre 2003…. Évaluation environnementale qualitative réalisées dans 87% des établissements, recommandations communiquées aux employeur Rencontre dinformation avec les travailleurs et remise dun questionnaire autoadministré dans 73% des établissements et à près de 3000 travailleurs

19 Degré de progression;nb détablissements RégionsInfo et %Remise du quest.(%) Nb de quest. remis Bas-St-Laurent Saguenay-Lac-St-Jean 64 (75%) 86 (82%) 71% 85% Québec Mauricie et Centre-du-Québec 62 (67%) 102 (95%) 43% 90% Estrie Montréal-Centre 56 (92%) 114 (57%) 87% 84% Outaouais Abitibi - Témiscamingue 40 (87%) 8 (21%) 63% 21% Côte-Nord Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine 14 (87%) 27 (96%) 69% 64% Chaudières-Appalaches Laval 109 (84%) 37 (70%) 88% 75% Lanaudière Laurentides 81 (98%) 67 (81%) 98% 89% Montérégie138 (59%)48% (74%)73%2959

20 Projet Provincial Isocyanates BILAN AD fin décembre 2003… sujets ont reçu le questionnaire de dépistage 182 travailleurs ont consulté le médecin responsable 79 le médecin pivot régional … 29 sujets ont eu une métacholine ……. 13 sujets positifs ………… ?? Combien de sujets avec asthme professionnel reconnu

21 Recherche Évaluative: Définition Elle consiste en lutilisation de méthodes scientifiques pour formuler un jugement avant et après sur une intervention

22 Questions de recherche évaluative Analyse stratégique: Lintervention est telle justifiée par rapport au problème Analyse de lintervention : permet telle datteindre les objectifs Analyse de la productivité :Les ressources sont-elles utilisées de façon optimal

23 Questions de recherche évaluative Analyses des effets : quels sont les effets attribuables à lintervention Analyse du rendement ; A quel coût ? Analyse de limplantation ; comment et pourquoi les effets varient –ils dans les différents milieux?

24 Type de Devis Recherche expérimentale provoquée Randomisée Quasi-expérimentale* –Le groupe témoin ne peut être crée par randomisation –Quasi-expérimentale » étude pré-post » étude pré-post avec groupe témoin non équivalent

25 Recherche évaluative ÉVALUATION DES EFFETS DU PROGRAMME PROVINCIAL DE SURVEILLANCE MÉDICALE AUX ISOCYANATES (PPI)

26 Asthme Professionnel aux Isocyanates (API) Comparaison de deux approches pour identifier les sujets avec asthme professionnel P rogramme P rovincial de surveillance médicale aux I socyanates (PPI) vs P rocessus de R éférence T raditionnel (PRT) 1 Labrecque, M, 2 Turcot, J, 1 Khemici, E, 1 Malo, JL, 1 Cartier, A 3 Contandriopoulos, AP, 1 Hôpital du Sacré-Cœur de Mtl; 2 CSST, 3 Université de Montréal,

27 recherche évaluative Le but de la présente étude est donc dévaluer de façon prospective les effets dun programme de surveillance aux isocyanates sur lhistoire naturelle de lasthme professionnel et de réaliser une analyse coût-efficacité de ce programme.

28 Objectifs de recherche Comparer la sévérité de lAP au moment du Dx et à 2 ans, chez les sujets inclus dans le programme de surveillance en comparaison avec les sujets atteints dAP découverts par dautres moyens. Comparer; nb de visites à lurgence et dhospitalisations,nb de jours de travail perdus sur 24 mois et la quantité de médicaments requise pour lasthme à 0 et à 2 ans entre le gr.dépisté et le gr.contrôle. Réaliser une analyse coût-efficacité

29 Hypothèses Les sujets avec AP identifiés par un programme de dépistage ont un asthme moins sévère au moment du Dx et bénéficient dun pronostic favorable à 2 ans comparé aux sujets contrôles. Le programme de surveillance aux isocyanates est coût-efficace en terme du nb de cas dAP en rémission à 2 ans.Les bénéfices en terme damélioration du pronostic et de la réduction de lutilisation du système de soins dépassent les coûts du programme.

30 Méthodologie Jan. 2001,pour 24 mois, les nouveaux cas dAP aux isocyanates vont être répertoriés et divisés en deux groupes : Les cas dAP identifiés via le programme versus les autres

31 Méthodologie (1) Paramètres fonctionnels : Spirométrie VEMS et CVF au temps 0 CP 20 au temps 0 QTE de médicaments au temps 0; Réévaluation des sujets à 2 ans

32 Méthodologie le nb de visites à lurgence et dhospitalisations en relation avec lasthme le nb de jours de travail perdus en raison de lasthme pour une période de 24 mois

33 Méthodologie Une aug. de 10% ou plus du VEMS sera considérée comme significative Nous considérerons une amélioration significative si la CP 20 est au moins 3.2 fois supérieure à la valeur précédente. Les sujets avec CP 20 > 16mg/ml seront considérés comme ayant normalisé leur niveau dhyperexcitabilité bronchique.

34 Méthodologie R éaliser une analyse coût-efficacité Point de vue sociétal Coûts reliés au programme de compensation de la CSST, ce qui inclut linvestigation, le traitement, lindemnité de remplacement de revenus, le coût de la réhabilitation. Pour le groupe de sujets ayant bénéficié du programme de surveillance, nous inclurons les coûts du programme.

35 Méthodologie Coûts directs en rapport avec lasthme: Visite à lurgence, hospitalisation,coût de la médication. Pour les coûts indirects, seulement les jours de travail perdus en raison de lasthme seront calculés.

36 Méthodologie Estimer un ratio coût-efficacité du programme de surveillance médicale en rapport avec le nombre de cas dasthme professionnel en rémission clinique à deux ans (COÛT GR. INTERVENTION) – (COÛT GR. CONTRÔLE ) (% DE RÉMISSION GROUPE INTERVENTION) – ( % DE RÉMISSION GROUPE CONTRÔLE)

37 Retombées Des résultats positifs encourageraient les différentes instances actuelles à poursuivre et à développer de tels programmes et encourageraient dautres instances à inclure un programme de surveillance dans leurs législation.

38 État du projet Identification de 101 cas contrôles Paramètres cliniques et socio- démographiques à 0 et à 2 ans sur 70 cas ( présentation de 49 cas) Analyse des coûts Demande ;RAMQ pour lutilisation des services

39 Caractéristiques des patients diagnostiqués avec Asthme Professionnel aux Isocyanates (API) au Québec entre décembre 1990 et décembre Labrecque, M, 2 Turcot, J, 1 Khemici, E, 1 Malo, JL, 1 Cartier, A 3 Contandriopoulos, AP, 1 Hôpital du Sacré-Cœur de Mtl; 2 CSST, 3 Université de Montréal,

40 Types dindustrie

41 Distribution des types disocyanates

42 Âge, Sexe et Tabagisme n = 6 n = 43

43 Caractéristiques des contrôles Variables TemporellesMoyenne ± ÉT TTttt(Ans mois/12) n Durée entre Début De lExposition et Diagnostic dAP 10 7/12 ± 11 2/12 49 Durée entre Début Des Symptômes et Diagnostic dAP 6 3/12 ± 5 2/12 42 Durée Entre Événement et Diagnostic dAP 9/12 ± 8/12 42 Durée Début Des Symptômes et Événement 5 3/12 ± 5 3/12 42 Âge47 3/12 ± 12 1/12 49

44 Time between beginning of exposure and Diagnosis Exposure Diagnosis ans Latency Symptoms

45 Variables cliniques Tttto VEMS Pre %P82% ± 20%80% ± 21%0.32 CVF Pre %P98% ± 17%98% ± 19%0.61 VEMS/CVF Pre %P 84% ± 13%81% ± 14%0.39 CP ± ± DAP et Aggravation 3% ± 0%20% ± 15%<0.001 *

46 Obstruction bronchique Amélioration

47 Hyperexcitabilité bronchique Amélioration

48 Rémission clinique Définition : –Rémission des symptômes –PC20 Supérieure à 16mg/ml –Pas de médicament anti-inflammatoire

49 Rémission clinique

50 Conclusion Rémission clinique très faible (5%) VEMS %Prédite et PC 20 à T 0 Bons prédicteurs du DAP à T 2 Sévérité de lAPI à T 2 indépendante du Tabagisme


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