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SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 1 Chapitre C Le résumé clinique minimum.

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1 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 1 Chapitre C Le résumé clinique minimum

2 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 2 LE RESUME CLINIQUE MINIMUM. 1.Le diagnostic principal. 2.Le diagnostic secondaire.

3 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 3 Le diagnostic principal : définitions. -Diagnostic qui motive lhospitalisation. -Déterminé après étude. ex : douleur abdominale cholécystite aiguë -Sélectionné selon les règles. -Pas nécessairement le diagnostic qui explique la plus longue durée de séjour. -Distinction entre le service des urgences et lhospitalisation.

4 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 4 Distinction entre le service des urgences et lhospitalisation. ex : Otite aigüe nécessitant une antibiothérapie avec avis chirurgical pour une masse suspecte danévrysme abdominal. DP : otite aigüe-DS : anévrysme abdominal ex : Otite aigüe ne nécessitant pas une hospitalisation. hospitalisation motivée pour la mise au point de lanévrysme abdominal. DP : anévrysme abdominal-DS : otite aigüe

5 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 5 Plusieurs diagnostics équivalents. Les deux diagnostics rencontrent de façon équivalente les critères du diagnostic principal : les deux diagnostics peuvent être mentionnés indifférem- ment en premier lieu à moins que lindex ou la classifica- tion numérique ne fournisse dautres indications. Exemple : infarctus aigu et décompensation cardiaque congestive

6 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 6 Deux ou plusieurs diagnostics différentiels. Dans les cas ou deux diagnostics différentiels sont documentés comme possible, les deux diagnostics sont codés comme sils étaient confirmés et le diagnostic est déterminé en fonction des circonstances de lhospitalisation, de la mise au point ou du traitement fourni. Si aucune information ne permet de déterminer quel diagnostic correspond le mieux aux critères du diagnostic principal, lun ou lautre peut être mentionné en premier lieu. EX : douleur abdo sur pyelonéphrite aigüe et diverticulite aigüe.

7 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 7 Symptôme codé en principal. On ne code un symptôme en diagnostic principal que sil ny a pas de diagnostic posé par le médecin. Dans la situation où une mise au point savère impossible et que le médecin évoque diverses hypothèses par rapport au symptôme, quaucun diagnostic nest établi, le codeur ne mentionne que le symptôme à lorigine de lhospitalisation.

8 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 8 Question-réponse : symptôme en DP Exemple 1: douleur abdominale -hospitalisation pour suspicion dappendicite. Celle-ci est exclue. DP : douleur abdominale si pas dautre diagnostic évoqué. Exemple 2 :douleur abdominale –mise au point négative si ce nest un encombrement stercoral à labdomen à blanc – ccl du médecin: douleur abdominale sur constipation probable. DP : constipation Exemple 3 : douleur abdominale attribuée soit à une colique néphrétique (hématurie) soit à la migration dun calcul vésiculaire (augmentation des enzymes hépatique).Les deux diagnostics peuvent être codés. DP au choix Exemple 4 : douleur abdominale dorigine inconnue: constipation? Colique néphrétique?, pancréatite? Il sagit dhypothèses diagnostics. DP : douleur abdominale

9 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 9 Traitement prévu, non réalisé … La pathologie qui a justifié lhospitalisation du patient est mentionné comme diagnostic principal. Chimiothérapie - radiothérapie Dans le cas où une chimiothérapie ou une radiothérapie ne peuvent se faire en raison dune affection intercurrente contre-indiquant le traitement directement et nécessitant une hospitalisation, cest laffection responsable de lhospitalisation qui est mis en principal.

10 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 10 Exemple Admission pour une deuxième cure de chimio dans le cadre dun néo de la tête du pancréas. La prise de sang réalisée à lentrée montre une leucopénie importante qui contre-indique cette dernière DP : « agranulocytose » DS : « malignant neoplasm of pancreas, head ofpancreas »

11 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 11 Rappel : Insuffisance respiratoire et choix du Diagnostic Principal. Linsuffisance respiratoire doit être considérée comme une manifestation qui peut survenir dans diverses pathologies pulmonaires ou cardiaques. Le DP est la pathologie causale dans tous les cas Ex : Pneumonie et insuffisance respiratoire aiguë DP : 486 « pneumonia… » DS : « acute respiratory failure « Sauf pour linsuffisance respiratoire aiguë qui survient dans le cas dune affection chronique non respiratoire (neuro) qui ne justifierait pas par elle-même une hospitalisation du patient

12 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 12 Cas aigu et chronique. Ladmission en hospitalisation pour une affection aiguë et chronique impose habituellement de mettre la pathologie aiguë en principal sauf si les deux conditions sont incluses dans le code.

13 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 13 Diagnostics secondaires : définitions. Les diagnostics secondaires sont les pathologies qui coexistent au moment de ladmission ou qui apparaissent pendant le séjour et qui affectent les soins donnés au patient durant cet épisode de soin. En terme de : -évaluation clinique. -traitement. -mise au point. -allongement de la durée de séjour. -augmentation des soins infirmiers et / ou autres surveillances.

14 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 14 NON (ou renvoi vers le médecin) -Pathologies antérieures mentionnées comme diagnostics ( sans effet sur lhospitalisation actuelle) -Symptômes qui font intégralement partie dune maladie -Codage uniquement sur base de résultats anormaux …

15 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 15 OUI - Les pathologies chroniques. -Les manifestations qui ne font pas intégralement partie dune maladie. -Les résultats anormaux (790 à 796): codés uniquement si le médecin na pu déterminer un diagnostic correspondant mais indique que cette anomalie est cliniquement importante. -Les diagnostics repris dans le dossier médical et correspondants à lépisode actuel mais non repris dans la lettre de sortie.

16 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 16 Question-réponse Un patient vient pour une chimio à l'hôpital de jour; en fin de chimio, il fait un OAP et est hospitalisé: le diagnostic pour nous reste V58.1 car le diagnostic d'hospitalisation initiale est la chimiothérapie. Daccord … DP : V58.1 DS : le néoplasme DS : et en procédure le 99.25

17 SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 17 Question-réponse Dans les critères de DS, on cite le traitement. Comment doit-on com- prendre ? Exemple C 29: Un taux trop bas de potassium traité par potassium intraveineux ou per os pourrait être cliniquement significatif et doit être porté à lattention du médecin sil ny a pas de diagnostic correspondant mentionné… En pratique, ce nest pas réaliste. Le fait que du potassium soit admi- nistré ne signifie-t-il pas que lhypokaliémie est traitée ? Pas de codage automatique sur le simple fait de l administration d un m é dicament … Mais si le diagnostic fait l objet d une attention parti- culi è re par le m é decin traitant (mention dans le dossier, suivi, investi- gation, traitement, … il peut être cod é.


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