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Heart Failure 2012 BELGRADE Les points forts. « Take home messages for practitioners » LES NOUVELLES GUIDELINES DE LESC LE RENOUVEAU DU SYSTÈME NERVEUX.

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1 Heart Failure 2012 BELGRADE Les points forts

2 « Take home messages for practitioners » LES NOUVELLES GUIDELINES DE LESC LE RENOUVEAU DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME QUELQUES NOUVEAUX MEDICAMENTS ACTIVITE PHYSIQUE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE TELEMONITORING EN DEMI TEINTE VERS LE CŒUR ARTIFICIEL

3 LES GUIDELINES 2012 IVABRADINE en recommandation II B EPLERENONE en IA RESYNCHRONISATION élargie aux NYHA II y compris avec FA ou BBD Pas de directives pour le télémonitoring Education et réseaux multidisciplinaires I A

4 EPLERENONE (INSPRA) EMPHASIS STUDY 2737 pts IC ( 69 ans) FE< 35 % Tt optimal + Eplérénone (25 mois de suivi) -37% DCD et réhospitalisations (18% vs 26%) Arret prématuré de létude Sous étude de 1597 pts>75 ans+ comorbidités Réduction morbi mortalité de 35 % 46% chez le diabétique Augmentation modeste de la kaliémie 5.5 Pas daugmentation I.rénale ou arret de tt

5 Emphasis Mais gardons en mémoire létude RALES

6 La redécouverte du SNA Sympathectomie périrénale – Dans l HTA – Dans linsuffisance cardiaque Stimulation vagale carotidienne – Dans lHTA – Dans linsuffisance cardiaque

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8 SIMPLICITY STUDY *106 HTA réfractaires (trithérapie) -52 dénérvés,54 controles - 80 % de répondeurs PAS – 32 mm Hg PAD -11 mm Hg *Effet progressif Durabilité ??? * Dans lIC diminue la resistance aux diurétiques

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10 STIMULATION BARO-RECEPTEURS CAROTIDIENS Protocole de stimulation bilatérale des baro récepteurs carotidiens Baisse durable de la PAS Recherche de mono-neurostimulateurs

11 GESTION DES SAS Concerne 1/3 des insuffisants cardiaques Apnées centrales les plus redoutables La CPAP nen corrige que 50 % Nouveaux appareillages de type servo ventilation plus efficaces sur la sa O2 et mieux tolérés

12 Stimulation du nerf phrénique – Les deux nerfs phréniques sont accessibles par cathéter veineux 16 patients (Pontremoli) – Réduction de 88% des apnées – De 50% de la désaturation – De 49% du taux de réveil – De 48% des index apnée hypopnée Bonne tolérance

13 Insuffisance cardiaque (G Jondeau) Registre Euro Heart Failure Pilot Study Durée moyenne de séjour 8 jours Nouveautés diagnostique Autres bio marqueurs que le BNP Importance du cœur droit et valeur pronostique péjorative dune cholestase,des gammas GT (mais pas des transaminases) Réversibilité de latteinte rénale sous traitement Recherche de nouveaux marqueurs rénaux Nouveaux échangeurs dions (RLY 5016 Kayexalate like) Pas dinterférences médicamenteuses, tolérance, possibilité dutiliser la Spironolactone

14 La diminution de la mortalité par insuffisance cardiaque

15 ACTIVITE PHYSIQUE ( V Conraads,Anvers) DES PREUVES EXPERIMENTALES – Defficacité : 11 études à 60 % FMT mortalité -15% – De sécurité : 18 cas de mort subite (OR.0.85) ACTION HF : limite du significatif vs éducation DES DECEPTIONS DE MISE EN PRATIQUE – Peu de volontaires (marche mieux chez la femme) – Manque de motivation – Peu de persévérance (10% à 1 an!) – Attention aux obstacles aortiques

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17 Lactivité physique régulière réduit le risque dinsuffisance cardiaque avec de OR de 0.69 à 0.15 selon les protocoles (suivi de hommes et femmes pendant 14 ans) (Wang 2011)

18 LE RISQUE CHEZ LI.C *8.9 décès annuel/million de pts /h *3.4 IDM /million de pts/h *Insuffisance cardiaque 0/4660 h/pt *ACTION HF :37 hospitalisations vs 22 groupe contrôle *5 décès dans chaque groupe

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20 Effets de la réadaptation sur mortalité : étude HF- ACTION OConnor CM. JMA 2009;301: Essai prospectif randomisé 2331 ICC stade II à IV de la NYHA, FE<35%, traités selon les recommandations Suivi de 3 ans Groupe 1: 3 séances /semaine (vélo ou tapis) durant les 3 premiers mois puis AP à domicile (vélo ou tapis, objectif: AP modérée, 40 min., 5 j./semaine) Groupe 2: éducation thérapeutique, appels téléphoniques, recommandations AP modérée 30 min./j)

21 Pas deffets secondaires + fréquents dans groupe 1 Critère primaire de jugement (mortalité totale): natteint pas le seuil de significativité Après ajustement aux critères pronostiques principaux : - significativité pour la mortalité totale (-11%, p<0.03), la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour ICC (p<0.03) - Gain modéré pour la VO2: vs 0.1 ml/kg/min (p<0.0001) Résultats intéressant car obtenus chez des patients bien traités et nayant atteint que 50% du niveau dAP ciblé. Problème de fond: AP réellement pratiquée par les patients des 2 groupes ? Lenjeu cest toujours la pérennisation....

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23 En PRATIQUE – Idéalement démarrer en centre START LOW,GO SLOW – Phase 1 mobilisation douce exercices respiratoires – Phase 2 :test de marche de 6 minutes: Mesure bien la capacité deffort Classe le risque Fixe le niveau de tolérance Objective ladhérence – Phase 3 : Activité dynamique après échauffement Trente minutes, trois fois par semaine, puis à domicile

24 Démotivation rapide et seuls 10% restent actifs à un an Doù recherche dalternatives motivantes (Danse de salon !) START LOW,GO SLOW UN BEMOL

25 Renforcement segmentaire Entraînement proprioceptif et gymnique Intérêt pour améliorer la coordination et léquilibre (ICC souvent âgé: prévention des chutes). Permet de varier les exercices avec versant ludique (balnéothérapie). Techniques proprioceptives avec étirements tendino- musculaires, rythmées par mouvements respiratoires amples.

26 Entraînement proprioceptif et gymnique (suite) Tai Chi bien toléré chez sujets âgés : complément à lentraînement (Arthur HM, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006). Quigong : réduction HTA idem entraînement conventionnel (Cheung BMY, J Hum Hypertens 2005). Impact de la relaxation associée : anxiété et morbidité (Van Dixhoorn JJ, J Cardiopulm rehabil 1999).

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28 ASSISTANCE CIRCULATOIRE DE PLUS EN PLUS SIMPLE PERMET D EVITER LA GREFFE – THORATEC – ASSISTANCE DROITE – MINI CŒUR ARTIFICIELS

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37 AUTRES TECHNIQUES MITRA CLIP TAVI IMPLANTATION DE CELLULES AUTOLOGUES SANS OUBLIER LA RECHERCHE SYSTEMATIQUE DE LESIONS CHIRURGICALEMENT CURABLES

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40 RECOMMANDATIONS POUR LA RESYNCHRONISATION FE 20% QRS > 120ms dans type III et IV QRS > 150ms dans les type II Si FA lente ou dépendance dun PM Défibrillateur automatique Inefficace dans les BBD

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42 TELEMONITORING 1653 Pts suivis 180 j : échec Suivi par les PM ou les défibrillateurs Qui surveille les alarmes ? – Problème médico légal – Intérèt potentiel ?

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44 When distances seperate the participants Information téléphonique quotidienne 5000pts : NS TEN HMS STUDY : positive I PHONE STUDY : en évaluation (Wolf et al) – Fonctionelle – Faisable – Raisonnable

45 En fait différents modèles pour diffeérents patients

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48 AUTOTRANSFUSION CELLULES MOELLE OSSEUSE INTRACORONAIRES RECUPERATION VIABILITE MYOCARDE METANALYSE DE 11 ETUDES DIMINUTION MORTALITE

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52 Toujours en grade IA Sans oublier les familles Et bien sur, leducation thérapeutique

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