La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Doit on implanter tous les patients dont la FE<à 35%? Dr Le Gal François Département Médico Chirurgical de Cardiologie CHU la Milétrie Poitiers POUR.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Doit on implanter tous les patients dont la FE<à 35%? Dr Le Gal François Département Médico Chirurgical de Cardiologie CHU la Milétrie Poitiers POUR."— Transcription de la présentation:

1 Doit on implanter tous les patients dont la FE<à 35%? Dr Le Gal François Département Médico Chirurgical de Cardiologie CHU la Milétrie Poitiers POUR

2 Généralités En France, les mort subites représentent 5-10% des décès. En France, les mort subites représentent 5-10% des décès. Le taux de récupération dune mort subite nest que de 2 à 5% en France contre 30% aux USA. Le taux de récupération dune mort subite nest que de 2 à 5% en France contre 30% aux USA. Nous devons donc repérer les populations à risque avant que lirréparable narrive. Nous devons donc repérer les populations à risque avant que lirréparable narrive. Pour cela nous devons nous rapporter à des données objectives. Pour cela nous devons nous rapporter à des données objectives.

3 Incidence de la MSC dans des populations spécifiques et nombre de décès annuels 300,000200,000100,0000 Incidence de la mort subite par an (nombre) Sous-groupes à risques Evenement coronarien IC avec fraction déjection <35% Survivants de la mort subite (TV/FV) Sous-groupes post- infarctus à risque très élevé Population adulte Incidence de la mort subite (% du groupe) MADIT, MUSTT AVID, CASH, CIDS SCD-HeFT, companion Myerburg et al. Circulation.1998;97:

4 Risque de mort subite et insuffisance cardiaque MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353: NYHA II 12% 64% 24% CHF Other Sudden Death NYHA IV 56% 11% 33% CHF Other Sudden Death NYHA III 26% 15% 59% CHF Other Sudden Death N = 103 N = 27 N = 103

5 Fraction déjection entre 30 et 35% Les recommandations de la SFC en notre possession valident limplantation dun DAI chez une grande majorité des patients dont la FE est inférieure à 35%. Les recommandations de la SFC en notre possession valident limplantation dun DAI chez une grande majorité des patients dont la FE est inférieure à 35%. Ces indications reposent sur différentes données obtenues à partir détudes randomisées: Ces indications reposent sur différentes données obtenues à partir détudes randomisées: Les patients ischémiques (MADIT 1 et MUST) Les patients ischémiques (MADIT 1 et MUST) Les Insuffisants cardiaques avec QRS >120 ms (Companion) Les Insuffisants cardiaques avec QRS >120 ms (Companion) Les cardiopathies non ischémiques: Definite, SCD-HeFT Les cardiopathies non ischémiques: Definite, SCD-HeFT

6 Recommandations SFC 06

7 MADIT 1 Critères dinclusion: Critères dinclusion: 196 Patients coronariens avec une FE< à 35% avec TVNS 196 Patients coronariens avec une FE< à 35% avec TVNS IDM> à 3 semaines, PAC> à 2 mois et angioplasties> à 3 mois IDM> à 3 semaines, PAC> à 2 mois et angioplasties> à 3 mois TV inductible malgré les anti arythmiques TV inductible malgré les anti arythmiques Objectif primaire: mortalité globale à 5 ans Objectif primaire: mortalité globale à 5 ans Deux bras: Deux bras: Un bras traitement conventionnel (101 patients) Un bras traitement conventionnel (101 patients) Un bras DAI (95 patients) Un bras DAI (95 patients)

8 MADIT 1: pourcentage de mortalité The New England Journal of Medicine 1996;335: Diminution de 57% du risque relatif Diminution de 59% du risque relatif

9 MUSTT Objectif primaire: arrêt cardiaque et mort rythmique Objectif primaire: arrêt cardiaque et mort rythmique Objectif secondaire: mortalité globale Objectif secondaire: mortalité globale Inclusion de 2202 patients coronariens avec une FE< à 40% à 1 semaine dun infarctus avec des TVNS. Inclusion de 2202 patients coronariens avec une FE< à 40% à 1 semaine dun infarctus avec des TVNS patients non inductibles (registre) 1396 patients non inductibles (registre) 767 patients inductibles 767 patients inductibles 353 patients sans anti arythmique 353 patients sans anti arythmique 351 patients traités et guidés par lélectrophysiologie 351 patients traités et guidés par lélectrophysiologie Anti arythmiques (158 patients) Anti arythmiques (158 patients) Défibrillateur (161 patients) Défibrillateur (161 patients)

10 Arrêt cardiaque et mortalité rythmique MUSTT-Résultats Mortalité globale Buxton et al, NEMJ 1999;341:1882 Linductibilité augmente le risque de mort subite mais ne permet pas de guider le traitement AA avec une efficacité supérieure au DAI Diminution de 72% entre le groupe DAI et le groupe sans AA Baisse de 51% entre les groupes DAI et Sans AA

11 companion Première étude de mortalité comparant la resynchronisation seule et associée à un DAI Première étude de mortalité comparant la resynchronisation seule et associée à un DAI 1520 patients randomisés en trois bras 1520 patients randomisés en trois bras Traitement Optimal ( Beta bloquant, IEC/ARA II, Spironolactone, diurétique ) Traitement Optimal ( Beta bloquant, IEC/ARA II, Spironolactone, diurétique ) TO +Resynchronisation TO +Resynchronisation TO + Resynchronisation+ DAI) TO + Resynchronisation+ DAI) Objectif: Objectif: Primaire: mortalité et hospitalisation Primaire: mortalité et hospitalisation Secondaire: mortalité globale Secondaire: mortalité globale Critères dinclusion Critères dinclusion FE 60 mm + NYHA III-IV+BBG>120 ms, PR>150 ms FE 60 mm + NYHA III-IV+BBG>120 ms, PR>150 ms

12 Resynchronisation et mortalité Objectif secondaire : Mortalité GlobaleObjectif Primaire : mortalité et hospitalisations 1. MR Bristow, LA Saxon, J Boehmer et al. Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. NEJM 2004;350: Companion CRT+DAI> CRT

13 COMPANION

14 DEFINITE Objectif primaire: mortalité globale Objectif primaire: mortalité globale Objectif secondaire: mortalité rythmique Objectif secondaire: mortalité rythmique Critères dinclusion: Critères dinclusion: Cardiomyopathie non ischémique avec une FE<35% Cardiomyopathie non ischémique avec une FE<35% TVNS de 5 à 15 complexes ou ESV>10/h sur le holter TVNS de 5 à 15 complexes ou ESV>10/h sur le holter Traitement optimal (Beta bloquant, IEC, spironolactone) dans le bras DAI et dans le Bras contrôle Traitement optimal (Beta bloquant, IEC, spironolactone) dans le bras DAI et dans le Bras contrôle Inclusion de 458 patients dont 71% dhommes Inclusion de 458 patients dont 71% dhommes Traitement optimal insuffisance cardiaque Traitement optimal insuffisance cardiaque Traitement optimal insuffisance cardiaque +DAI mono Traitement optimal insuffisance cardiaque +DAI mono

15 Kaplan-Meier – Mortalité globale ICD N Standard Survie en année ICD Standard p=0.06 Probabilité de survie Mortalité à 2 ans ICD = 8.1% Standard = 13.8% DEFINITE Tendance à la baisse de 34% en faveur du DAI

16 Kaplan-Meier – mortalité rythmique Survival Time in Years Probability of Survival ICD Standard p=0.01; RR=0.26 No. at Risk ICD No. at Risk Standard DEFINITE

17 Risque relatif dans les sous groupes All Patients Hx Afib No Hx Afib NYHA III NYHA II NYHA I QRS < 120 LVEF 20 LVEF < 20 Male Female No. of Patients ICD Better Standard Better QRS 120 DEFINITE

18 Kaplan-Meier – NYHA Classe III No. at Risk Standard ICD Survival Time in Years ICD Standard Probability of Survival 1.0 p=0.009; RR=0.33 STD=16/49 (33%) ICD= 6/47 (13%) DEFINITE

19 SCD-HEFT Inclusion de 2521 patients dâge moyen 60 ans (77% dhommes). Inclusion de 2521 patients dâge moyen 60 ans (77% dhommes). Objectif primaire: mortalité globale Objectif primaire: mortalité globale Critères dinclusion: Critères dinclusion: CMD ischémique (52%) ou non (48%)avec une FE< à 35% +NYHA II-III+ TRT Optimal (Béta Bloquant et IEC) CMD ischémique (52%) ou non (48%)avec une FE< à 35% +NYHA II-III+ TRT Optimal (Béta Bloquant et IEC) Trois Bras: Amiodarone (847 patients) – Placébo (845 patients) – DAI (829 patients) Trois Bras: Amiodarone (847 patients) – Placébo (845 patients) – DAI (829 patients)

20 mortality Months of follow SCD-HeFT: Mortalité globale réduction de mortalité globale de 23%

21 SCD-HeFT: ICD vs. Placebo Hazard Ratios pour dautres sous-groupes Patient Group N=HR 97.5% CI LVEF 30% 30% >30% QRS 120 ms 120 ms <120 ms Beta blockers Yes No betterworse

22 SCD-HeFT: ICD vs. Placebo (Hazard Ratios) Patient Group N=HR 97.5% CI All pts NYHAII III CHF type Ischemic Non-isch betterworse

23 SCD-HeFT- Résultats La mortalité des patients en classe NYHA II ou III avec une FE < 35%, dans le groupe Placebo, est de 7,2% par an sur 5 ans. La mortalité des patients en classe NYHA II ou III avec une FE < 35%, dans le groupe Placebo, est de 7,2% par an sur 5 ans. Un DAI simple chambre délivrant juste des chocs, diminue la mortalité de 23%. Un DAI simple chambre délivrant juste des chocs, diminue la mortalité de 23%. LAmiodarone utilisée en agent de première intention naméliore pas la survie. LAmiodarone utilisée en agent de première intention naméliore pas la survie.

24 Recommandations SFC 06 Le poids des preuves à fait reconnaître aux experts limportance du DAI dans la prévention primaire de la mort subite chez tous les patients avec une FE< à 35%

25 Fraction déjection < 30%

26 MADIT II Critères dinclusion Critères dinclusion Fraction déjection < à 30% Fraction déjection < à 30% Coronariens> 1 mois post IDM ou Pontages> à 3 mois Coronariens> 1 mois post IDM ou Pontages> à 3 mois Objectif primaire: Mortalité globale Objectif primaire: Mortalité globale 1232 patients randomisés en 2 bras 1232 patients randomisés en 2 bras DAI DAI Traitement conventionnel Traitement conventionnel

27 Résultats Les courbes de survie divergent après 9 mois. Les courbes de survie divergent après 9 mois. 12% de réduction de la mortalité globale à 1 an. 12% de réduction de la mortalité globale à 1 an. 28% à 2 ans 28% à 2 ans

28 Analyse des sous groupes Bénéfice pour lensemble des différents sous groupes Bénéfice pour lensemble des différents sous groupes

29 SCD-HeFT: ICD vs. Placebo Hazard Ratios pour les FE< à 30% Patient Group N=HR 97.5% CI LVEF 30% 30% >30% QRS 120 ms 120 ms <120 ms Beta blockers Yes No betterworse

30 Recommandations SFC 06 Ces recommandations sont guidées par 2 études majeures: MADIT II et SCD-HEFT

31 MADIT CRT Population: Population: 1820 patients ischémiques et non ischémiques 1820 patients ischémiques et non ischémiques FE<30% FE<30% QRS> à 130 ms QRS> à 130 ms NYHA 1-2 NYHA 1-2 Répartitions des patients en deux bras: Répartitions des patients en deux bras: DAI multisite (1089) ou DAI seul (731) DAI multisite (1089) ou DAI seul (731) Objectif primaire: Objectif primaire: Mortalité globale ou insuffisance cardiaque non fatale Mortalité globale ou insuffisance cardiaque non fatale

32 MADIT CRT- RESULTATS différence significative entre les deux groupes pour linsuffisance cardiaque (baisse de 41%) Différence significative pour le critère composite global et pour les épisodes dinsuffisance cardiaque Diminution du volume VG et augmentation FEVG en faveur du CRT (p<0.001)

33 MADIT CRT- sous groupes Un DAI multisite est nécessaire en cas de BBG> à 150 ms

34 CABG (Chronic CAD, mild angina, 3 VD) Hypertension therapy (Diastolic mmHg) Cardiac Transplant (CHF, transplant candidate) PTCA (Chronic CAD, mild angina, 1 VD) Primary coronary stenting (CAD, Angina, 1 VD, Male, age 55) Coût du DAI Expensive Borderline Cost-effective Cost-Effective Highly Cost-Effective Incremental Cost per Life-Year Saved Economically Unattractive Lovastatin (chol. = 290 mg/dL, 50 yrs old, male, no risk factors) ICD- MADIT ICD- MADIT II* estimate SCD- HeFT Bénéfice acceptable au dessous de $

35 Conclusion Comme nous venons de le démontrer, dès que la fraction déjection est altérée au dessous de 35%, les patients tirent un bénéfice de limplantation dun DAI. Comme nous venons de le démontrer, dès que la fraction déjection est altérée au dessous de 35%, les patients tirent un bénéfice de limplantation dun DAI. Le bénéfice obtenu par le patient et la société est grandement acceptable par rapport au coût. Le bénéfice obtenu par le patient et la société est grandement acceptable par rapport au coût. La discussion nest plus: Faut il implanter un DAI au dessous de 35% de FE? Faut il implanter un DAI au dessous de 35% de FE? Mais, quel type de DAI doit on proposer? Mais, quel type de DAI doit on proposer?


Télécharger ppt "Doit on implanter tous les patients dont la FE<à 35%? Dr Le Gal François Département Médico Chirurgical de Cardiologie CHU la Milétrie Poitiers POUR."

Présentations similaires


Annonces Google