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Controverse Implantation systématique dun DAI si FE <35% CONTRE Dr Benoit LEQUEUX 19 septembre 2009 CHU Poitiers.

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1 Controverse Implantation systématique dun DAI si FE <35% CONTRE Dr Benoit LEQUEUX 19 septembre 2009 CHU Poitiers

2 Questions à se poser ? 1/ Un Pacemaker x3 chambre ne « suffit til » pas ? 2/ Rapport Cout / Bénéfice ? 3/ Les complications de la défibrillation

3 Les études CRT/DAI dans linsuffisance cardiaque *IRIS, ICD vs no ICD *REVERSE, CRT vs no CRT *RethinQ, Combined CRT + ICD vs no CRT *SCD-HeFT (ICD vs placebo), ICD vs no ICD *SCD-HeFT (ICD vs amiodarone), ICD vs no ICD *CARE-HF, CRT vs no CRT *COMPANION (CRT vs MT), CRT vs no CRT *MIRACLE-ICD-II, Combined CRT + ICD vs no CRT *COMPANION (CRT+ICD vs CRT), Combined CRT + ICD vs CRT *COMPANION (CRT+ICD vs CRT), Combined CRT + ICD vs CRT *DEFINITE, ICD vs no ICD *DINAMIT, ICD vs no ICD *COMPANION (CRT+ICD vs MT), Combined CRT + ICD vs no CRT no ICD *COMPANION (CRT+ICD vs MT), Combined CRT + ICD vs no CRT no ICD *Leclercq, CRT vs no CRT *CONTAK-CD, Combined CRT + ICD vs no CRT *AMIOVIRT, Combined CRT + ICD vs no CRT no ICD *RD-CHF, CRT vs no CRT *MIRACLE-ICD-I, Combined CRT + ICD vs no CRT *MUSTIC AF, CRT vs no CRT *MADIT-II, ICD vs no ICD *PATH-CHF, CRT vs no CRT Garrigue, CRT vs no CRT *MIRACLE, CRT vs no CRT *CAT, ICD vs no ICD *MUSTIC-SR, CRT vs no CRT *MUSIT, ICD vs no ICD

4 Un point sur les recommandations INDICATION PM X3 CHEZ LE PATIENT INSUFFISANT CARDIAQUE AVEC INDICATION DE DEFIBRILLATEUR NYHA III ET IV MALGRE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE OPTIMAL FEVG 55mm RYTHME SINUSAL QRS>120ms ESPERANCE DE VIE > 1AN IB *ESC Task Force on Cardiac Pacing And Cardiac Resynchronisation European Heart Journal Sept 2007 Pourtant, Aucune étude randomisée comparant le CRT-P seul au DEF en classe III et IV de la NYHA en morbimortalité 1 étude comparant le CRT-P au CRT-D (COMPANION) Ethiquement difficile et intérêt des industriels ?

5 Etude COMPANION Critères dinclusion : FE 120ms 3 bras Traitement optimal Traitement optimal + CRT-P Traitement optimal + CRT-D Bristow, NEJM, 2004 Critère primaire: Composite Décès et Hospitalisation de toute cause Critères secondaires: Décès de toute cause Décès ou hospitalisation pour cause cardiovasculaire Décès ou hospitalisation pour cause Insuffisance cardiaque

6 Etude COMPANION Bristow, NEJM, 2004 *Bristow 2005 Analyse a posteriori : Pas de différence significative entre les groupes CRT-P et CRT-D* Pour le critère primaire et secondaire (mortalité HR 0,92 p=0,33)

7 Etude MIRACLE-ICD Critères dinclusion : FE 120ms 2 bras 369 patients Traitement optimal + ICD Traitement optimal + ICD+CRT Young 2003 Décès et Hospitalisation tout cause : Pas de différence ICD 47,3% VS ICD+CRT 48,3% Différence en qualité de vie, classe fonctionnelle et capacité à lexercice

8 Etude CONTAK-CD Critères dinclusion : FE 120ms 2 bras 490 patients Différence non significative en mortalité et hospitalisation Traitement optimal + CRT-P Traitement optimal + CRT-D Young 2003

9 Question Le PM X3 chambre seul améliore til la survie ?

10 Etude CARE H-F Etude Pilier des recommandations actuelles du PM X3 chambre Critères dinclusion : FE = 120ms, rythme sinusal 2 bras Traitement optimal Traitement optimal + CRT NEJM Mars patients inclus

11 Etude CARE H-F NEJM Mars 2005

12 Etude CARE-HF NEJM Mars 2005

13 Etude CARE-HF

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16 Evaluation du risque rythmique dun insuffisant cardiaque en stade III et IV ?

17 Etude MONA LISA Boveda EHJ Mars 2009 Critères dinclusion : 198 patients avec FE 120ms Implantation dun CRT-P seul selon les recommandations en vigueur en 2000 à savoir pas de DAI associé Objectif primaire : Incidence des TV soutenues Suivi et interrogation à 3, 6 et 12 mois

18 Etude MONA LISA Boveda EHJ Mars 2009 Caractéristiques des patients inclus

19 Etude MONA LISA Boveda EHJ Mars 2009 RESULTATS - Incidence 8 patients sur 198 ont présenté une TV soutenue soit une incidence de 4,3%

20 Etude MONA LISA Boveda EHJ Mars 2009 RESULTATS – Présentation clinique des TVs Asymptomatique(190) Symptomatique(8) 90,2% 9,8% Syncope : 2 patients4,9% Morts subites : 2 patients4,9% Sur 198 Enregistrement de TVs dans les 2 jours précédents Changement en CRT-D : 4 Perdu de vue : 1 Refus de changement : 1

21 Etude MONA LISA Boveda EHJ Mars 2009 Facteurs prédictifs de TVS

22 Etude MONA LISA Boveda EHJ Mars 2009 Au final Faible incidence de TVs chez les patients resynchronisés en stade III et IV Les TVs surviennent plus volontier chez les patients en classe IV de la NYHA (non répondeurs ?) Porte ouverte au développement de la télécardiologie …

23 Etude REVERSE Critères dinclusion : FE = 120ms, DTD>55, rythme sinusal, Traitement optimal, Baseline Assessment Successful CRT Implant Randomized 1:2 CRT OFF (OMT ± ICD) CRT ON (OMT ± ICD) Months: North American randomization complete (CRT recommended in all pts) 24 Months: European randomization complete (CRT recommended in all pts) Linde JACC 2008

24 Etude REVERSE Linde JACC 2008 P=0,1 Pas de différence sur la Mortalité et le nombre dhospitalisation pout IC

25 Etude REVERSE Linde JACC 2008

26 Etude MADIT CRT Critères dinclusion : FE = 130ms, DTD>55, rythme sinusal, Traitement optimal Moss NEJM Sept 2009 Bras Traitement seul ? (SCD HEFT)

27 Une meilleure optimisation des traitements SCD HEFT 2005 MADIT CRT 2009 TraitementPLACEBOAMIODARONEICD CRT-ICD B-69 93,293,3 Aldactone IEC ARA ,220,8 AMIODARONE ,2 NYHAII et IIINYHA I et II FE25% 24%

28 Quel surcout ? Feldman JACC 2005 COMPANION – Coût et Survie selon les différents bras QALY = Quality Adjusted Life Year / QALY 1 = 1 année en bonne santé +13%+7% +24%+5%

29 Quel surcout ? Feldman JACC 2005 COMPANION – Coût et Survie selon les différents bras

30 Les complications de la Défibrillation * Les chocs inappropriés * Les ruptures de sondes * Les complications psychiatriques: névrose, psychose * Baisse de la qualité de vie (contraintes…) * Hématomes, infections, endocardites, perforation ventriculaire

31 Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés Daubert, Zareba JACC 2008 MADIT II

32 Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés Daubert, Zareba JACC 2008 MADIT II

33 Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés Daubert, Zareba JACC 2008 MADIT II

34 Les complications de la Défibrillation Les chocs inappropriés sassocient à une hausse significative de la mortalité Daubert, Zareba JACC 2008 MADIT II

35 Le coût des complications TISSEAU, Archive MCVV patients implantés entre 1989 et 2003 Indication primaire et secondaire Complications = 502 journées dhospitalisation avec un coût total de ,2 euros soit 3283,4 euros/complication Les complications les plus couteuses : 1- Infections (24,5 jours dhospitalisation) 2- Bris de sondes (5,75 jours) 3- Hématomes post opératoires (5,5 jours)

36 Meilleur screening des patients à risque darythmie Bilan rythmique FEVG Echographie FEVG istopique Scanner IRM SVP Holter ESV TVNS Variabilité sinusale Turbulence du rythme Potentiels tardifs Epreuve deffort Alternance de T

37 CONCLUSION Compte tenu de limpact clinique et économique de la défibrillation, « la possibilité de détecter les arythmies sévères de manière fiable et continue, et le passage à la défibrillation seulement en cas de TV soutenue prouvée objectivement, pourrait être une alternative sûre et économiquement justifiée à l'implantation systématique d'un défibrillateur en prévention primaire ». MONA LISA Study

38 BACKUP

39 SVP : Prévention secondaire FEVG 30% Patients ayant déjà eu des troubles du rythme ventriculaires graves Etude AVID Etude AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator) 572 pts (67% EP inductible TV/FV) Inductibilité: mauvais critère de prédiction des FV/TV récurrentes ou de mort Brodsky, Am Heart J 2002;144: SVP pas dintérêt dans évaluation pronostique SVP pas dintérêt dans évaluation pronostique Le déclenchement de TV lentes est corrélé à une récidive plus précoce Le déclenchement de TV lentes est corrélé à une récidive plus précoce

40 SVP : Prévention primaire FEVG < 30% Etude MADIT II 583 des 742 Pts dans le bras défibrillateur ns0,07 0,08 JP Daubert et al. PACE 2003; 26:960 Les patients ayant une TV déclenchable ont plus fréquemment une TV traitée par le DAI que les non inductibles Ne permet pas didentifier les patients susceptibles dutiliser leur DAI pour une arythmie maligne Les patients ayant une FV déclenchable ont moins de chocs délivrés par le DAI que les non inductibles SVP pas dintérêt pour prédire le risque de mort par arythmie ventriculaire

41 SVP : Prévention primaire 30%< FEVG <40% Buxton AE et al. Circulation 2002;106:2466 Etude MUSTT Etude MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) Sélectionne les patients qui feront plus fréquemment une arythmie ventriculaire que les patients non déclenchables

42 SVP : Prévention primaire FEVG> 40% Pronostic des arythmies est moins défavorable Mortalité non négligeable 12% pour des TV lentes dans le registre AVID Tolérance hémodynamique meilleure et fréquence moins rapide Pas de données sur la valeur pronostique de SVP dans les arythmies ventriculaires bien tolérées Pas de données sur la valeur pronostique de SVP dans les arythmies ventriculaires bien tolérées SVP en classe II b dans lévaluation pronostique de lIDM SVP en classe II b dans lévaluation pronostique de lIDM Nécessité dassocier dautres critères Nécessité dassocier dautres critères

43 Alternance de onde T Le principe Analyse fréquentielle sur une partie fixe de onde T Au repos ou au cours dun effort pour un RR stable avec fréquence cible entre 95 et 120/mn De multiples spectres sont générés pour les différentes mesures sur T et moyennés Resultats V alt > 1.9 μV Rapport signal sur bruit > 3 Alternance présente< 110/mn Durée >10 sec Soutenue si >1 mn et persiste au dela de 110/mn Bloomfield JCE 2002,13:

44 Alternance de onde T 129 pts type Madit II IDM plus dun mois FEVG< 30% Suivi à 24 mois Pas dévénement si alternance négative 15.6% dévénement dans lautre groupe Prédicteur indépendant darythmies ventriculaires spontanées - Gold MR, JACC 2000;36: Hohnloser S, et al Lancet 2003;362:125 Mort subite ou arrêt card. Morts subite arrêt card. ou TV Permettrait didentifier les patient à faible risque de tachycardie qui pourraient ne pas avoir de DAI

45 Turbulence du rythme cardiaque Définition Exprime le raccourcissement relatif du RR après la pause compensatrice de lESV Laccélération et la décélération du rythme sinusal après une ESV Turbulence onset: Moyenne des deux RR après moins moyenne des deux RR précédant lESV divisé par moyenne des deux RR avant Nle < 0% Nle < 0% Turbulence pente Nle > 2.5 ms / RR Nle > 2.5 ms / RR Résultats mortalité Onset Pente 0 2.5ms EMIAT 11% 24% 26% 9% MPIP 11% 20% 27% 9%

46 Variabilité sinusale: Kleiger (Multicenter post infarction program) 808 pts Holter 24 H 11 j après IDM SDNN <50 ms Baisse du SDNN <50 ms associé à une augmentation de mortalité dans les 4 ans (mortalité 5.3 fois supérieure à ceux ayant un SDNN > 100 ms ) A un an plus dun tiers des patients vont récupérer une variabilité sinusale normale A un an plus dun tiers des patients vont récupérer une variabilité sinusale normale Kleiger Am J Cardiol 1987 ; 59: Facteur pronostic indépendant de Facteur pronostic indépendant de laugmentation de FC laugmentation de FC la baisse de la FEVG la baisse de la FEVG La sévérité de excitabilité ventriculaire La sévérité de excitabilité ventriculaire

47 Variablite sinusale : Etude Alive (Azimilide post infarct survival evaluation ) Définition Post IDM précoce entre 5 et 21 j FEVG entre 15 et 35 % Variabilité basse Prédicteur indépendant de la mortalité totale Nest pas un prédicteur de la mortalité rythmique Camm J, et al; Circulation 2004;109:990

48 Variabilité sinusale: Etude DINAMIT Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Criteres dinclusion Criteres dinclusion IDM récent (6 à 40 j) FEVG < 35% Variabilité sinusale altérée SDNN < 70ms Moyenne de RR de 24H < 750 ms Age de 18 à 80 ans Critères dexclusion Critères dexclusion Co-morbidités IVG ou cl IV NYHA Espérance de vie <2 ans TTT associes PAC Angioplastie CI au TTT médical TV/FV soutenue 48 après lIDM Hohnloser S, et al; N Engl J Med 2004;351:2481

49 Variabilité sinusale: Etude DINAMIT Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Critère primaire Mortalité toutes cause Hohnloser S, et al; N Engl J Med 2004;351:2481

50 Variabilité sinusale: Etude DINAMIT Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Critères secondaires: mort rythmique et qualité de vie

51 Variabilité sinusale: Etude DINAMIT Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction Les hypothèses: Les marqueurs de la dysfonction autonome identifient les patients à risque de mort par insuffisance cardiaque La DAI est efficace pour traiter les arythmies ventriculaires mais les patients meurent ensuite dinsuffisance cardiaque Donc critère intéressant mais à distance de IDM

52 Baseline MONA LISA

53 Caractéristiques REVERSE


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