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« Docteur, je suis épuisé » SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES CHEZ LES SÉROPOSITIFS Natasha Dufour, MD, FRCPC Fellow Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Psychiatrie.

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1 « Docteur, je suis épuisé » SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES CHEZ LES SÉROPOSITIFS Natasha Dufour, MD, FRCPC Fellow Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Psychiatrie médicale, CHUM Notre-Dame 7 avril 2009

2 OBJECTIFS Apprécier lampleur de lépidémie VIH/SIDA Constater les symptômes les plus fréquemment rapportés Se familiariser avec le diagnostic différentiel de ces symptômes Appliquer des traitements ciblés Capacité à consentir ou refuser des soins

3 Estimations mondiales Décembre 2006 Personnes vivant avec le VIH/SIDA39,5 millions – Adultes37,2 millions – Femmes17,7 millions – Enfants2,3 millions à VIH Nouveaux cas dinfection à VIH en 20064,3 millions – Adultes3,8 millions – Enfants Décès dus au VIH/SIDA en 20062,9 millions – Adultes 2,6 millions – Enfants

4 Adultes et enfants vivant avec le VIH Estimations en ,7 millions 1,7 million 7,8 millions 7,8 millions ,4 million 1,4 million ,7 million 1,7 million Europe occidentale Afrique subsaharienne Europe orientale & Asie centrale Asie du Sud & du Sud– Est Océanie Amérique du Nord Caraïbes Amérique latine Asie de lEst & Pacifique Afrique du Nord & Moyen–Orient Total : 39,5 millions

5 Nombre estimatif de décès par SIDA chez ladulte et lenfant en ,1 millions Total : 2,9 millions Europe occidentale Afrique subsaharienne Europe orientale & Asie centrale Asie du Sud & du Sud–Est Océanie Amérique du Nord Caraïbes Amérique latine Asie de lEst & Pacifique Afrique du Nord & Moyen–Orient

6 Épidémiologie -CANADA Infections - QUÉBEC Séropositifs 70% des cas de SIDA sont à Montréal

7 Mode de transmission Homosexuel/bisexuel 46%

8 Mode de transmission Hétérosexuel 37%

9 Mode de transmission Utilisation drogue intraveineuse 14%

10 INTRODUCTION Un diagnostic psychiatrique chez un patient VIH est invariablement un diagnostic différentiel

11 ÉPIDÉMIOLOGIE Prévalence de troubles à laxe I Ressources communautaires en santé mentale –Dépression majeure60% –Abus de substances50% –Dysthymie25% –Troubles anxieux25% (McDaniel et al., 1999)

12 ÉPIDÉMIOLOGIE Prévalence de troubles à laxe I Patients VIH ou SIDA hospitalisés (médecine ou chirurgie) –Dépression majeure31% –Délirium ou démence20% –Abus de substances19% –Troubles bipolaires16% –Troubles anxieux13% (Ferrando et al., 1998)

13 TROUBLES DE LHUMEUR RELIÉS AU VIH

14 DÉPRESSION

15 DSM-IV-R Trouble dadaptation Dysthymie Dépression bipolaire Dépression majeure Trouble de lhumeur induit par une substance Trouble de lhumeur secondaire à une condition médicale

16 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Syndrome cognitivo-moteur Démence associée au VIH-1 Infections opportunistes du SNC et cancers Maladies systémiques secondaires au VIH-1 Abus de substances Effets secondaires des médicaments Anomalies endocriniennes

17 FACTEURS DE RISQUE DE DÉPRESSION ATCD personnels ou familiaux de dépression, de suicide et de troubles anxieux Utilisation courante ou passée de drogues ou de R-OH Support social inadéquat Non divulgation du statut Pertes multiples Progression de la maladie Échec du traitement

18 DÉPRESSION ET VIH Impact biologique de la dépression majeure -Observance diminuée aux antirétroviraux -Activité diminuée des NK -Corrélation négative avec les CD4 -Associée à une morbidité et mortalité plus élevées

19 VIH ET SUICIDE Idéation suicidaire Geste suicidaire Suicide Désir de suicide assisté

20 SUICIDE ET TROUBLES DE L HUMEUR RELIÉS AU VIH PRÉVALENCE –Suicide et dépistage des anticorps Avant dépistage sérologique - 30% patients rapportent idéations Deux mois après le dépistage - 16% des séronégatifs et 19% des séropositifs rapportent idéations suicidaires –Suicide et stade de la maladie Patients avec SIDA ont moins d idéations suicidaires que patients asymptomatiques Patients avec SIDA ont suicidalité comparable aux patients VIH négatifs

21 FACTEURS DE RISQUE AU SUICIDE Tentatives antérieures Africain-Américain, hommes hispaniques Âges Hx personnelle/familiale de tentatives suicidaires Maladie mentale Abus/dépendance drogues/R-OH Découragement profond Plus de symptômes reliés au VIH

22 FACTEURS DE RISQUE (SUITE) Pertes multiples Orientation sexuelle confuse Contrôle de la douleur inadéquat Stresseurs psychosociaux Stade de la maladie Déficits cognitifs

23 CONFUSION AUTOUR DE LA NOTION DE SUICIDE CHEZ LES PATIENTS VIH La plupart des patients infectés pensent au suicide Les idéations suicidaires sont communes Peuvent servir à faire face au diagnostic, à explorer les options devant un défi important Se réserver le droit au suicide peut procurer un sentiment de contrôle Décision de cesser le traitement –La qualité de vie et le fardeau découlant de la prise de médicaments doivent être évalués

24 TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION Déterminer nécessité d hospitalisation –risque suicidaire –incapacité de subvenir à ses soins –environnement contrôlé nécessaire pour début de pharmacothérapie –médicalement vulnérable –histoire de maladie bipolaire à cycles rapides

25 PSYCHOTHÉRAPIES Thérapie introspective Thérapie interpersonnelle Cognitivo-comportementale Support Groupes/couple/famille

26 PHARMACOTHÉRAPIE Antidépresseurs chez les séropositifs: -Étude cliniques regroupant 1000 patients -Antidépresseurs efficaces 50-90% -Placebo efficace jusquà 48% -Taux dattrition élevé (19-55%) -Nombre moyen de médicaments simultanés:4 Psych Clin n Am (2002); 25(1):

27 PHARMACOTHÉRAPIE Antidépresseurs chez les séropositifs: -Plus sensibles aux effets secondaires -Fonction rénale et hépatique parfois compromises -Cytochrome P450 et interactions médicamenteuses: - Antidépresseurs surtout substrats 2D6 - Antirétroviraux sont inhibiteurs 2D6 et 3A4 - Données connues in vitro seulement Psych Clin n Am (2002); 25(1):

28 Dépression: traitement spécifique ISRS -Substrats de 2D6 et 3A4 -Co-administration avec antirétroviraux: - Augmentation du taux sérique des ISRS - Plus grande susceptibilité aux effets secondaires des ISRS - Inhibiteur 3A4 puissant: ritonavir (Norvir, Kaletra) Psych Clin n Am (2002); 25(1):

29 ANTIDÉPRESSEURS ISRS ISRS Nom commercialDose quotidienne Initiale (mg) Dose quotidienne dentretien (mg) CitalopramCelexa ® SertralineZoloft ® ParoxétinePaxil ® FluvoxamineLuvox ® FluoxétineProzac ® EscitalopramCipralex ®

30 ANTIDÉPRESSEUR IRND IRND Nom commercialDose quotidienne initiale (mg) Dose quotidienne dentretien (mg) BupropionWellbutrin Sr ®

31 ANTIDÉPRESSEUR IRSN IRSN Nom commercialDose quotidienne initiale (mg) Dose quotidienne dentretien (mg) VenlaflaxineEffexor XR ®

32 Antidépresseur Antagoniste α-2 / antagoniste 5-HT2 et 5-HT3 NaSSA Nom commercialDose quotidienne initiale (mg) Dose quotidienne dentretien (mg) MirtazapineRemeron ®

33 PSYCHOSTIMULANTS Modafinil Méthylphenidate Amphétamine Alertec® Ritalin® État déveil ÎÎ État déveil médié par la dopamine 0ÎÎ Activité psychomotrice 0/ÎÎÎ Stéréotypies 0/ÎÎÎ Anxiété 0ÎÎ Tension artérielle 0ÎÎ Rebond sommeil nrem 0ÎÎ

34 ANTIDÉPRESSEURS VS PSYCHOSTIMULANTS Antidépresseurs d abord –VIH à ses débuts –Histoire antérieure de dépression –Pas d atteinte cognitive –Abus de substances Psychostimulants d abord –VIH stade modéré à avancé –Dysfonction cognitive surajoutée à dépression –Fatigue importante –Dysfonction cognitive sans dépression

35 MANIE

36 DSM-IV-R Manifestations cliniques: Humeur irritable ou expansive durant au moins 1 semaine Trois ou plus des symptômes suivants: –Estime de soi accrue –Besoin de sommeil diminué –Plus verbal, pression du discours –Fuite des idées ou idées accélérées –Distractivité –Augmentation de lactivité orientée vers un but –Implication excessive dans des activités hédoniques ayant un potentiel élevé de conséquences pénibles

37 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Maladie affective bipolaire Cyclothymie Hypomanie Trouble de lhumeur secondaire à une condition médicale Trouble de lhumeur induit par une substance Trouble schizo-affectif Trouble de la personnalité

38 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (SUITE) Démence associée au VIH Effets secondaires de la médication Infections opportunistes Néoplasies SNC Maladies systémiques secondaires au VIH Anomalies endocriniennes Abus de substances

39 PHARMACOTHÉRAPIE DE LA MANIE LIÉE AU VIH Carbonate de lithium Acide valproïque Carbamazépine Gabapentin Lamotrigine Clonazépam Neuroleptiques

40 TROUBLES ANXIEUX RELIÉS AU VIH

41 ÉPIDÉMIOLOGIE Prévalence des troubles anxieux: 2-40% Taux varient en fonction: –Techniques déchantillonnage –Corrélats psychosociaux –Co-morbidités (dépression majeure-abus de substances)

42 ANXIÉTÉ ET PROGRESSION DE LA MALADIE Les événements reliés à la maladie ainsi que ses divers stades de progression sont souvent associés aux premières manifestations de symptômes anxieux ou à l exacerbation d une symptomatologie anxieuse déjà existante

43 ANXIÉTÉ RELIÉE AU VIH Dépistage du VIH Annonce du statut VIH+ Apparition des premiers symptômes de la maladie Déclin des CD4 Augmentation de la charge virale Début du SIDA

44 ANXIÉTÉ RELIÉE AU VIH Dévoilement du statut VIH Instauration Rx Négociation d une nouvelle sexualité Début troubles cognitifs Douleur chronique Complications médicales multi- systémiques Deuil/préparation à la mort

45 SYMPTÔMES SOMATIQUES Douleur thoracique Impression détouffer Diarrhée Diaphorèse Dyspnée Fatigue Flushing Céphalées Hyperventilation Tension musculaire Nausée Palpitations Paresthésie Tachycardie Vertiges Vomissement

46 TROUBLES ANXIEUX PRIMAIRES Trouble panique avec ou sans agoraphobie Phobie sociale et autres phobies Trouble obsessionnel-compulsif État de stress post-traumatique Trouble danxiété généralisée État de stress aigu Trouble anxieux secondaire à une condition médicale Trouble anxieux secondaire à une substance

47 TROUBLE PANIQUE Peut-être plus prévalent chez séropositifs: –Prévalence à vie élevée de dépression et comorbidité de trouble panique –Association entre trouble panique et maladies virales –Association entre utilisation de cocaïne et trouble panique

48 ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE Observé chez certains patients ayant reçu résultats de dépistage VIH –Déni initial suivi de cauchemars, de pensées intrusives liées à lannonce du diagnostic Présent chez patients ayant vécu plusieurs pertes liées au VIH, chez les patients UDI

49 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Désordres psychiatriques primaires –troubles anxieux –troubles d adaptation –abus/dépendance à des substances –troubles de l humeur –deuil (simple-multiple) –état de stress post-traumatique Troubles neuropsychiatriques –démence associée au VIH –délirium

50 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (suite) Conditions médicales et anxiété –Fièvre –Déshydratation –Infections opportunistes du SNC –Neuro-syphilis –Conditions respiratoires –Endocrinopathies –Complications métaboliques –Maladies cardiovasculaires

51 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (suite) Médications et anxiété –Acyclovir –Sustiva –Indinavir –Corticostéroïdes –Isoniazid –Interféron –Pentamidine

52 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (suite) Substances et anxiété –Alcool –Amphétamines –Benzodiazépines –Caféine –Cocaïne –Ecstasy –GHB –Opiacés –Nicotine –Kétamine

53 TRAITEMENT DE LANXIÉTÉ LIÉE AU VIH Lorsque possible, commencer par traitements non pharmacologiques Éviter les benzodiazépines Antihistaminiques Neuroleptiques

54 FATIGUE

55

56 Prévalence de symptômes sélectionnés chez patients séropositifs (n=504) -Symptômes physiques et psychologiques sont de 8-13 en moyenne par patient et augmentent avec progression de la maladie - inquiétude85.5% - fatigue85.1% - tristesse81.5% - douleur75.6% - irritabilité75.1% - insomnie73.8% - anxiété68.0% Vogl, et al., J Pain Sympt Management, 1999

57 Définition de la fatigue -Manque dénergie -Épuisement -Manque dendurance -Sommeil non réparateur -Faiblesse -Asthénie -Exténuation

58 Trois types de fatigue -Physique - faiblesse - lourdeur dans les membres - douleur -Mentale - difficulté à se concentrer - difficulté à calculer -Motivationnelle - perte dintérêt et de plaisir - frustration et irritabilité BR J of Cancer (1993);68:22

59 Prévalence de la fatigue -Prévalence entre 6-85% -Augmente avec la progression de la maladie -Sous rapportée et sous-traitée -Associée avec des taux de CD4 bas -Aucune association avec charge virale -Plus fréquente chez les femmes J Assoc Nurses AIDS Care (1999);10:42-49

60 Approche diagnostique -Description subjective -Impact de la fatigue -Sévérité de la fatigue -Cycles dactivité et de repos -Identifier causes réversibles -Identifier stresseurs psychosociaux

61 Étiologies de la fatigue liée au VIH Facteurs physiologiques Effets directs VIH/SIDA Système nerveux central et périphérique Toxicité hépatocytes Cytokines Conditions médicales comorbides Anémie Hypogonadisme Hypo/hyperthyroidie Insuffisance surrénalienne Infections opportunistes Déficits nutritionnels Effets des traitements Effets secondaires de la médication Facteurs exacerbants Troubles du sommeil Manque dexercice Inactivité Syndromes douloureux

62 Étiologies de la fatigue liée au VIH Facteurs psychologiques Dépression Anxiété Adaptation à une maladie chronique

63 Fatigue: facteurs physiologiques

64 Anémie % HIV+ asymptomatiques % maladie avancée CAUSES: -Moelle hypoproliférative -Infection opportuniste -Néoplasie (lymphome) -Myélofibrose/dysplasie -Déficits (fer, vitamines, malabsorption) -Inflammation chronique -Iatrogénique (AZT, Dapsone, Bactrim, Ganciclovir)

65 Anémie: traitement spécifique -Déterminer la nécessité dune transfusion - peut accélerer la progression de la maladie - peut entraîner immunosuppression liée à transfusion -Administration érythropoiétine alpha - hémoglobine < 11g/dl

66 Endocrinopathies -Hypogonadisme -Insuffisance surrénalienne - VIH - CMV - tuberculose -Hypothyroïdie -Hyperthyroïdie

67 Hypogonadisme -25% HIV+ asymptomatiques non traités -45% SIDA non traité Testostérone associée à:Déficit entraîne: - régulation énergie - fatigue - libido - impuissance - métabolisme nutritionnel - anorexie - humeur - dépression Causes dhypogonadisme: - atteinte testiculaire/ovarienne - effets secondaires médication - production insuffisante due stimulation hormonale

68 Hypogonadisme:traitement -Testostérone (injection, gel, crème, timbre) -Effets secondaires: rythme cardiaque accéléré tension artérielle augmentée hirsutisme acné agressivité atrophie testiculaire infertilité

69 Antirétroviraux et fatigue FatigueNauséeAnémie I.N.T.I. Lamivudine Abacavir Lamivudine Zalcitabine Zidovudine Tenofovir Zidovudine I.N.N.T.I. Efavirenz I.P. Amprenavir Saquinavir Lopinavir/ritonavir Ritonavir Amprenavir Saquinavir Lopinavir/ritonavir Ritonavir Nelfinavir Indinavir

70 Fatigue: facteur psychologique

71 Dépression -Prévalence 10-20% HIV+ Défi:clarifier la relation entre la dépression majeure et la fatigue SOMAPATHOS Perte appétitHumeur dépressive Perte pondéralePerte dintérêt Retard psychomoteurAnhédonie FatigueCulpabilité Trouble sommeilPerte despoir Trouble concentrationIdéation suicidaire

72 Facteurs confondants Insomnie VIH altère larchitecture du sommeil – Insomnie initiale – Insomnie moyenne – Sommeil léger, non restaurateur Cytokines somnogènes ?

73 Facteurs confondants Iatrogènes efavirenz (Sustiva) stavudine (Zerit) interféron lipodystrophie

74 Fatigue: approche et management -Éducation - aider les patients à identifier la fatigue pathologique -Traiter la (les) cause réversible -Traiter la fatigue directement - approche multidisciplinaire -Gérer les conséquences de la fatigue - counseling Oncology (1998); 12:

75 Traitement direct: approche pharmacologique Corticostéroïdes Anticytokines - thalidomide - pentoxyfyline Psychostimulants - fatigue et dépression - cognition - adjuvants aux analgésiques - stimule appétit

76 Fatigue: approche non-pharmacologique -Bonne hygiène de sommeil -Exercice -Méditation, relaxation -Conservation énergie -Thérapie cognitivo-comportementale

77 Fatigue: counseling -Éduquer les patients sur la fatigue pathologique -Encourager les patients à en parler -Suggérer aux patients de garder un journal quotidien -Discuter de limpact psychologique de la fatigue

78 Fatigue: counseling -Apprendre à identifier les stresseurs, à les éviter -Encourager un équilibre activité/repos -Suggérer aux patients de garder un journal quotidien -Établir de nouvelles limites, priorités et attentes -Préserver estime de soi


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