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Neurologie Sem 2 Unité III Sem 6 Cours d Intégration Pierre Bourque.

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1 Neurologie Sem 2 Unité III Sem 6 Cours d Intégration Pierre Bourque

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3 Quavons-nous appris cette semaine …

4 Types dAVC Ischémie microvasc.: lacunes Ischémie macrovasc.: Thromboses, Embolies AVC hémorrhagiques: Sous-Arach (anévrismes) Intra-parenchym. (ex: tension) Épidural, sousdural (traumatisme)

5 Territoires Vasculaires Circulation Antérieure Cerebrale antérieure: regions médiales – membre inférieur (déficit mot/sens) Cerebrale postérieure: cortex occipital & thalamus (hémianopsie, amnésie) Cérébrale moyenne: cortex latéral (face/ bras), capsule interne (hemicorps !), radiations optiques (hémianopsie)

6 Territoires Vasculaires Circulation Postérieure Atteinte Cérébellaire: ataxie, hypotonie – ipsilatérale Atteinte Tronculaire : Signes unilatéraux ou bilatéraux atteinte des nerfs crâniens (généralement ipsilatéral à la lésion, avec signes moteurs/sensitifs dans les membres contralatéraux)

7 Neuroradiologie de lAVC TDM – 3 patients avec Hémiplégie D G Hémorrhagie aigue Apparence normale AVC territoire ACM (Sang frais : hyperdense) Ischémie < ~ 2 heures Hypodensité marquée jours suivants

8 Anatomie tronc cérébral Question Quels nerfs crâniens sont associés: Mésencéphale 3,4 Pont 5,6,7,8 Médulla 9,10,11,12

9 1.Noyau du X …. Paralysie du palais du côté …. 2.Faisceau Spinothalamique … douleur hemicorps …. 3.Noyau du V … douleur visage ……………. 4.Pédoncule / cervelet.. Ataxie du côté ……………….. 5.Faisceau Sympathique … Horner 1. Gauche 2. Droit 3. Gauche 4. Gauche Syndrome de Wallenberg (partie dorsolatérale de la médulla) Gauche 5. Gauche

10 Cervelet Déficits ipsilatéraux Hypotonie ataxie (dysmétrie, dysdiadochocinésie) Réflexe du genou pendulaire Lésions médianes (vermis): ataxie du tronc Ex: démarche ataxique

11 Propagation des potentiels daction Potentiel daction: entrée de charges positives – ouverture des canaux Na+ Conduction saltatoire: transfer rapide des charges positives dans laxoplasme pas de perte de charge transmembranaire (myéline=isolant) regénération du potentiel daction seulement aux nœuds de Ranvier conduction rapide car on fait appel à louverture des canaux sodiques seulement aux noeuds

12 Traumatisme Crânien, coma

13 Mauvaise chute sur pente douce, pas de casque protecteur Mal de tête modéré, revient à sa chambre dhôtel 1 heure plus tard: céphalée ++, coma Mort cérébrale à larrivée au centre hospitalier N. Richardson et Liam Neeson

14 Hématome Sous-dural (chronique, Hypodense) Hémorrhagie Sous-arachn. (sang frais dans les fissures) Hématome Épidural (bien délimité Contusions cérébrales bilatérales ?

15 ipsi contra

16 Traumatisme Médullaire Syndrome ischémique (Art. spinale antérieure) Déficit global épargnant les cordons postérieurs Brown-Sequard Hémi-moelle Ipsi: moteur + cordons post Contra: spinoth. Cordons postérieurs Atteinte sélective vibration proprioception

17 Perte sélective spinothalamique bilatérale (douleur & température) = perte sensitive `dissociée` (préservation des modalités vibration& proprioception) `suspendue` = thorax, bras, si la syringomyéline est seulement cervicale (le faisceau Spinothalamique provenant des jambes, déjà croisé, est en latéral et est épargné) NB: la lésion atteint aussi les cornes antérieures et il peut y avoir lésion des NMInf !

18 Mort Cérébrale Arrêt de toute fonction cérébrale (hémisphères et tronc cérébral) absence de mouvement volontaire (certains réflexes spinaux préservés) réflexes du tronc cérébral absents: photomoteur, cornéen, gag, oculocéphalique, oculovestibulaire aucune activité respiratoire

19 1.LEEG est normal 2.Le patient est hypothermique (29 Celcius) 3.Le CT scan du cerveau est normal 4.On na pas dexplication étiologique 5.Le patient fait une grimace quand on manipule son tube endotrachéal 6.Il sagit dune tentative de suicide par intoxication (morphine, benzodiazepines) il y a plus de 12 heures.

20 Homme de 65 ans, perte de vision monoculaire à gauche, durée 5 minutes (comme si on avait baissé un store devant mon oeil). Résolution complète. Rendez-vous chez son MDF dans 1mois ! 2 semaines plus tard, amené en ambulance: Hémiplégie dense droite Aphasie globale Hémianopsie dense droite Déviation conjuguée du regard … G ou D ? Cas Clinique # 1 Oeil /nerf optique G Amaurose fugace Hémisphère G

21 Hémisphère Gauche: 1.Motricité à Droite 2.Sensibilité à Droite 3.Langage 4.Regard vers la droite Lésion aigue: déséquilibre entre les impulsions frontales pour le regard contralatéral. Les yeux regardent la lésion ! Cortex oculomoteur frontal

22 Le territoire profond de la cérébrale moyenne comprend la capsule interne, où se regroupent toutes les voies motrices (et sensorielles) du cortex : visage, bras, jambe

23 Voie corticospinale: ce quil faut surtout retenir pour la localisation du déficit « Neurone Moteur Supérieur » Cortex: CM: bras/visage CA: jambe Capsule interne – bras postérieur (CM) : Hémicorps Mésencéphale - pédoncule Pont : faisceaux séparés par des fibres tranverses cérébellaires (Médulla: pyramides) Moelle: voie corticospinale latérale

24 Parceque le territoire profond de la cérébrale moyenne comprend les radiations optiques

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26 Athérosclérose carotidienne: thrombo-embolie Intervention: prévention (cas symptomatiques = ayant eu ICT ou AVC mineur) Endarteriectomie Angioplastie et prothèse endovasculaire

27 Femme droitière de 70 ans, fibrillation auriculaire mal traitée, soudaine perte globale de la vision. A lexamen: cécité, pupilles normales, fond oculaire normal, pas dautre déficit neurologique. Analyse labo: INR 1.2 Cas clinique # 2

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29 Occlusion des 2 cérébrales postérieures -`sommet de la basilaire` - probablement une embolie dorigine cardiaque NB: si occlusion/thrombose plus proximale De la basilaire: - Syndrome du verrouillage (locked in) - Quadriplégie, paralysie du visage, yeux, langue - Préservation de lencéphale (cognitif, vue: Normal) - Film: Le scaphandre et le papillon

30 Femme de 29 ans, céphalée paroxystique pendant le cours dintégration, « La pire de ma vie ». Son Prof insiste pour quelle soit vue à lurgence. A/E: Malaise évident, vomissements. Rigidité de la nuque. Fond de lœil, NC, Mot., Sens, Réflexes: normaux ! Cas clinique # 3

31 Hémorrhagie sous-arachnoidienne hyperdensité (blancheur) due au sang frais dans les fissures (bord de la tente, pourtour du mésenscéphale, sillon latéral, interhémisphérique)

32 Hémorrhagie S-A céphalée paroxystique sévère rigidité de la nuque parfois fatale (mort cérébrale par tension i-c) Diagnostic: TDM, si négatif: ponction lombaire. Recherche danévrysme: CTA, MRA, angiographie par cathétérisme.

33 Anévrysmes `berry` Bifurcations du polygone de Willis

34 Autres types dhémorrhagie intracrânienne Intraparenchymateuse # 1: Hypertension Coagulopathie (tPA, warfarine, antiplaquettaires) Malformations A-V, tumeurs, etc

35 Epidurale = extradurale (saignement artériel) Traumatisme

36 Sous-durale (saignement veineux) Spontanée ou traumatisme, coagulopathie

37 Quavons-nous appris cette semaine …


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