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La préparation de la sortie du patient âgé : 24 équipes réunies pour améliorer leurs pratiques DOMECQ Sandrine, Chargée de projet EPP, CCECQA – Pessac.

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1 La préparation de la sortie du patient âgé : 24 équipes réunies pour améliorer leurs pratiques DOMECQ Sandrine, Chargée de projet EPP, CCECQA – Pessac Financement du parcours de soins par l'assurance maladie Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 Découverte 1

2 CCECQA – 25 novembre 2013 Un projet régional « regards croisés » 2 6 HAD et 18 services de SSR 7 publics, 11 privés, 6 HAD 24 réunions sur site 176 professionnels 20 enquêtes 472 patients 33 plans dactions 170 actions rédigées 37 indicateurs de suivi

3 CCECQA – 25 novembre 2013 Enquête Patient 3 Le patient a été informé de ses problèmes de santé pendant l'hospitalisation Le patient a donné son avis sur l'organisation de la sortie La famille/entourage a donné son avis sur l'organisation de la sortie Le patient ou la famille/entourage savait quoi faire en cas d'urgence Le patient ou la famille/entourage avait la liste des consultations ou examens prévus Le patient ou la famille/entourage a reçu une explication sur la prise des médicaments Le patient ou la famille/entourage a reçu une explication sur les risques des médicaments Le patient a vu son médecin traitant depuis sa sortie Le médecin traitant a été informé à la sortie Le patient ou la famille/entourage a été informé sur la façon de s'alimenter Le patient a été informé des aides financières et sociales La famille/entourage a été informé des aides financières et sociales L'équipement et les services à domicile étaient mis en place ou maintenu à la sortie L'équipement mis en place a rendu les choses plus faciles De façon générale, la sortie était bien préparée

4 CCECQA – 25 novembre 2013 ACCUEILPROJET INDIVIDUALISE MOMENT DE LA SORTIE LIEN AVEC PERSONNE RELAIS PATIENT – AIDANT 5 plans recueil de données informations à délivrer 10 plans staff - outils de traçabilité circulation de linformation patients isolés 3 plans médicament - information démarches sociales 3 plans en amont – maintien à domicile convention – fiches de liaison sociale et psychologique 9 plans information – dossier de sortie - délai dattente Axe damélioration

5 CCECQA – 25 novembre 2013 Des outils déployés 5 carte de visite logiciels entretien génosociogramme check-list de sortie logiciels formation macrocible

6 CCECQA – 25 novembre 2013 ACCUEILPROJET INDIVIDUALISE MOMENT DE LA SORTIE LIEN AVEC PERSONNE RELAIS PATIENT – AIDANT recueil de données complet communication et pluridisciplinarité formalisation de la continuité des soins date anticipée délivrance de linformation Enseignements

7 Merci de votre attention Pour en savoir plus… Dossier spécial du bulletin n°31 – 07/2013

8 CCECQA – 25 novembre 2013 Place aux questions/réponses Eléments en annexes 8

9 CCECQA – 25 novembre 2013 Contexte détaillé Patients âgés Fragilité des personnes âgés Retour à domicile : une des étapes délicates Multifactorielle, pluriprofessionnelle, participation du patient et de son entourage Objectif Améliorer le processus de préparation de la sortie après une hospitalisation en service de SSR Expérience Expérience dune préparation individualisée et pluridisciplinaire de la sortie du patient, en unité de soins de suite et de réadaptation (SSR) gériatrique – Hôpital Xavier Arnozan 9

10 CCECQA – 25 novembre 2013 Phase 1 : Etat des lieux mai – juillet 2012 Auto-évaluation, rédaction du plan dactions Réunion sur site Méthode de résolution de problème Recueil au préalable Compte-rendu avec plan dactions Enquête Patient Patients sortants de plus de 75 ans Entretien téléphonique à distance Saisie et résultats sur e-Forap 10

11 CCECQA – 25 novembre 2013 Phases 2 & 3 : Action et Suivi juillet 2012 – mai 2013 Mise en œuvre des plans dactions Partage dexpériences : rencontre du 13 novembre 2012 Mise à jour des plans dactions, notamment à partir des résultats de lenquête Patient Etat davancement de la mise en œuvre Entretiens téléphoniques en avril 2013 Réédition de lenquête Patient Mesure dindicateurs de suivi 11

12 CCECQA – 25 novembre 2013 Constats (1) Un projet fondé sur le retour dexpériences Grâce au soutien dun professionnel de terrain, cadre de santé en SSR Une volonté dimpliquer lusager dans la démarche évaluative Témoignages de Mme Poupard – France Parkinson CISSA Une forte mobilisation des professionnels de santé Mise en commun dinformations propres au service Une dynamique projet impulsée par laccompagnement du CCECQA Durée sur 1 an, de lévaluation des pratiques au suivi des actions 12

13 CCECQA – 25 novembre 2013 Constats (2) Des attentes différentes selon le point de vue des patients et des professionnels Problématique organisationnelle vs dysfonctionnements du quotidien Une priorité partagée : améliorer la continuité des soins Des évolutions « spontanées » déchanges inter-structures Pour les HAD, préoccupations par rapport à ladmission Parcours de santé 13


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