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Préparé par Nancy Ibrahim R1 SUPERVISÉ PAR DR. J. O. JUTRAS UMF ANNA LABERGE JANVIER 2011 TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES.

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1 Préparé par Nancy Ibrahim R1 SUPERVISÉ PAR DR. J. O. JUTRAS UMF ANNA LABERGE JANVIER 2011 TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES

2 Introduction Les troubles alimentaires sont caractérisées par des troubles cliniques de l'image corporelle et le comportement alimentaire entraînant une insuffisance physique et psychologique importante. Troubles tels que l'anorexie, la boulimie peuvent entraîner de graves conséquences sur la santé à long terme comme les maladies cardiaques, insuffisance rénale, et une mortalité accrue, ainsi que comorbidité psychiatrique. Avec un diagnostic rapide et les stratégies de traitement multi-facettes impliquant le suivi des patients, l'intervention psychosociale, des conseils nutritionnels, et prise en charge médicale, les troubles alimentaires peuvent être gérés efficacement.

3 Troubles des conduites alimentaires comprennent: L'anorexie mentale La boulimie L'obésité Pica Rumination

4 PLAN Introduction Statistiques Mortalité et morbidité Race, sexe, âge Histoire Examen physique Causes et diagnostics différentiels Investigations, traitement et consultations Complications Pronostic

5 L'anorexie mentale

6 Introduction L'anorexie mentale est un trouble alimentaire caractérisé par une perte de poids d'au moins 15% du poids corporel prévu, une peur dévastatrice de gain de poids, habitudes alimentaires qui empêchent la prise de poids, et une perturbation dans la manière dont le poids corporel et la forme sont expérimentés. Elle a des effets physiologiques potentiellement mortels ainsi que des troubles psychologiques durables.

7 Définition Selon le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition (DSM-IV), l'anorexie mentale est définie comme: «le refus de maintenir le poids corporel d'environ 85% de la valeur prédite, une peur intense de prendre du poids, une influence indue de la forme du corps ou poids sur l'image de soi, et manquant d'au moins 3 périodes menstruelles consécutives.»

8 Exemple de cas illustratif « Claudine » est une jeune femme de 14 ans, blanc visée par l'infirmière de l'école, car elle s'était évanouie pendant un cours de gym. Elle a perdu 9 kilos au cours des 6 derniers mois. Quand on lui demande au sujet de la perte de poids, elle déclare qu'elle est «grosse» et a besoin de perdre plus de poids et que, par conséquent, évite de se regarder dans le miroir. Elle reconnaît qu'elle a besoin d'un traitement médical, car elle se sent constamment ballonné et a constipation. Elle est une excellente "A" des étudiants. Sa famille est très préoccupée par sa santé et lui demande si elle doit être hospitalisée. Elle pèse actuellement 38 kilos, et elle a cessé ses règles il y a 6 mois quand elle a commencé à perdre du poids. Elle avait été dans le 60eme percentile pour la taille et le poids et n'a pas eu de problèmes de santé avant. Vous commandez un moniteur cardiaque et sont sur le point de demander des analyses sanguines.

9 Exemple de cas illustratif Un cas typique de l'anorexie mentale implique une jeune personne qui est légèrement en surpoids ou de poids normal et qui commence un régime alimentaire et l'exercice pour perdre du poids. Comme elle perd du poids initial et reçoit le renforcement positif de ce comportement (par exemple, compliments par les pairs sur son apparence), la récompense est grande et provoque une incapacité à arrêter ce comportement une fois le poids idéal est atteint.

10 Statistiques L'anorexie mentale est plus fréquente chez les femmes, gays et bisexuels sont plus susceptibles d'avoir un trouble de l'alimentation que les hommes hétérosexuels, mais ils sont plus susceptibles d'avoir la boulimie de l'anorexie. Selon une enquête réalisée en 2006, 1,5% des femmes canadiennes âgées de 15 à 24 ans avaient un trouble de l'alimentation. La prévalence de l'anorexie et la boulimie est estimée à 0,3% et 1,0% chez les adolescentes et les jeunes, respectivement. Les taux de prévalence de l'anorexie et la boulimie semblent augmenter au cours de la transition de l'adolescence à l'âge adulte. (2007)

11 Statistiques 37% des filles en neuvième année et 40% en dixième année se perçoivent comme trop gros. Même parmi les étudiants de poids normal (selon l'IMC), 19% croyaient qu'ils étaient trop gros, et 12% des élèves ont tenté de perdre du poids. Dans l'enfance (5-12 ans), le ratio filles / garçons diagnostiqués avec anorexie ou boulimie est de 5:1, tandis que chez les adolescents et les adultes, le ratio est beaucoup plus grande - 10 femelles pour chaque mâle.

12 Mortalité et morbidité Le pronostic de l'anorexie mentale est surveillé, mauvais pronostic est associé à plus longue durée de la maladie, apparition tardive de la maladie, et plus la perte de poids.

13 Mortalité et morbidité Les éléments suivants sont des facteurs pronostiques et comment ils affectent l'anorexie mentale: Apparition de l'anorexie mentale avant l'âge adulte porte un résultat plus favorable. Toutefois, survenue à un âge moins de 11 ans est un mauvais facteur pronostic. Une courte durée de l'implication des systèmes biologiques du patient avant l'admission et une période d'hospitalisation de courte de traitement sont associés à une issue favorable. Une bonne relation entre le parent et l'enfant tend vers une issue plus favorable. Il peut y avoir un plus mauvais pronostic chez les patients issus de familles monoparentales, de familles dont les parents avaient été mariés auparavant, et de familles dont plusieurs générations vivent ensemble, peut-être liés à une négative émotion exprimée.

14 Race La maladie est identifiée plus souvent chez les adolescents de race blanche que chez les adolescents noirs.

15 Sexe L'anorexie mentale touche principalement les femmes, avec un rapport femmes-hommes de 10:1.

16 Âge Bien qu'il soit plus fréquemment observés dans le groupe d'âge des adolescents, l'anorexie mentale a aucune restriction d'âge et peut affecter les jeunes enfants et les personnes âgées comme même. Apparition dans les deux derniers groupes porte un mauvais pronostic.

17 Histoire Prêtez une attention particulière à l'estime dimage de soi, même si le patient identifie qu'il a un trouble de l'alimentation. Avec une évaluation médicale, focuser sur les complications médicales de la malnutrition. Chercher une anamnèse précisant les changements de poids, habitudes alimentaires, et l'exercice excessif. Déterminer le poids et la hauteur. Un examen des systèmes peut révéler de nombreuses réactions positives.

18 Histoire Symptômes fréquemment observés chez les patients souffrant d'anorexie mentale: Les préoccupations de santé physique Les préoccupations de santé mentale Aménorrhée Troubles de concentration Mains et pieds froids Constipation Irritabilité Peau sèche ou la perte de cheveux La dépression Maux de tête Retrait social Évanouissement ou des étourdissements L'obsession (nourriture) Léthargie

19 Examen Physique Focus de l'examen physique sur les changements fréquemment observés dans l'anorexie mentale. Modifications des signes vitaux incluent l'hypotension, la bradycardie, et l'hypothermie. D'autres changements incluent la peau sèche, hypercarotenemia, poils lanugo, acrocyanose, atrophie des seins, et le gonflement des glandes parotides et sous- maxillaires. L'ECG peut révéler QT prolongé, et l'échocardiographie (ECHO) révèle une masse ventriculaire réduite et prolapsus de la valve mitrale Signes gastro-intestinaux sont une dilatation intestinale de la constipation et une diminution de la motilité intestinale.

20 Examen Physique Évaluation de la santé mentale: Lorsque vous effectuez une évaluation de la santé mentale, se concentrer sur faire le diagnostic et l'identification des facteurs de comorbidité (par exemple, d'anxiété ou d'autres conditions de santé mentale qui peut aider à prévoir la réponse au traitement et évaluer la motivation pour changer les comportements), l'évaluation du risque de suicide, et en explorant le contexte psychosocial des symptômes.

21 Examen Physique Signes positives: -L'hypothermie -Acrocyanose -Bradycardie au repos (fréquence cardiaque au repos souvent battements par minute) -Hypotension -Hypotension orthostatique -Perte de la masse musculaire -L'hypoglycémie -Diminuation de lhormone parathyroïdienne -Fonction hépatique élevé -Diminuation leucocytes Signes négatives: -Fundus et champ visuel normales -Pas de organomégalie -Pas de lymphadénopathie Signes caractéristiques de linsuffisante (calorique) de l'énergie observées chez les patients souffrant d'anorexie mentale qui sont dues à la famine:

22 Causes Les facteurs prédisposant comprennent les facteurs suivants qui font un patient plus vulnérable à développer un trouble alimentaire: Le sexe féminin Antécédents familiaux de troubles de l'alimentation Personnalité perfectionniste Difficulté à communiquer des émotions négatives Difficulté à résoudre les conflits Faible estime de soi

23 Les diagnostics différentiels Achalasie Sténose œsophagienne Maladie de Celiac Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Ischémie mésentérique chronique Syndrome du côlon irritable Colite à Clostridium difficile Malabsorption La constipation Panhypopituitarisme Maladie de Crohn Entéropathie exsudative Cytomégalovirus colite Colite ulcéreuse Cytomégalovirus œsophagite Troubles de la motilité œsophagienne Spasm oesophagien

24 Études en laboratoire Comme un trouble de l'alimentation est un diagnostic clinique, aucun test de diagnostic spécifique sont disponibles. Cependant, les tests de laboratoire suivants sont utilisés pour l'évaluation: Obtenir un compte de CBC avec un taux de sédimentation. Des analyses d'urine. Obtenir analyses de biochimie sanguine. L'hyponatrémie reflète la consommation d'eau excessive ou la sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (ADH). L'hypoglycémie. La fonction rénale est généralement normale sauf chez les patients souffrant de déshydratation, dans lesquels le niveau BUN peut être élevé.

25 Études en laboratoire Une hypokaliémie, alcalose métabolique hypochlorémique est observée avec des vomissements, et une acidose est observée en cas d'abus de laxatifs. Les protéines et d'albumine sont étonnamment normal parce que, bien que le montant de l'apport alimentaire est limité, il contient habituellement des protéines de haute qualité. Les fonctions hépatiques sont peu élevées. Élévations du cholestérol sont observées en cas de famine. Leucopénie et thrombopénie sont observées. La leucopénie n'est pas un signe que le patient est à un risque accru d'infection. Le taux d'hémoglobine sont généralement normal, il peut être élevé dans les états de déshydratation. Si l'anémie est observée, il n'est pas dû à la perte de sang menstruel, car ces patients sont généralement aménorrhée. La vitesse de sédimentation est normale.

26 D'autres tests Les complications cardiovasculaires représentent la majeure partie de la morbidité et la mortalité associées à l'anorexie mentale. Un ECG est utile dans l'évaluation d'un intervalle QT prolongé. Résultats de l'ECG peuvent inclure basse voltage, et des changements non spécifiques de l'onde T. Sériques de vitamine D et de calcium peut être utile, surtout si l'ostéoporose est suspectée, et toujours un essai de bisphosphonates pour confirmation.

27 Sévérité L'anorexie mentale peut être divisée en un stade précoce ou légère et un stade établi. Stade précoce ou légère est définie par: Distorsion légère de l'image du corps Poids de 90% ou moins du poids moyen Pas de symptômes ou des signes de perte de poids excessive Utilisation de méthodes de contrôle de poids potentiellement dangereux ou une grande motivation à perdre du poids

28 Sévérité L'anorexie mentale peut être divisée en un stade précoce ou légère et un stade établi. Stade modéré est définie par: Distorsion de l'image du corps qui n'a pas diminué avec la perte de poids Poids objectif moins de 85% du poids moyen associée à un refus de prise de poids Les symptômes ou des signes de perte de poids excessive associée à un refus que tout problème est présent Des moyens non-médicales de perdre du poids, comme manger moins de 1000 calories par jour, la purge, ou l'exercice excessif

29 Traitement La modalité médicale est orientée vers la correction et la prévention des complications de l'anorexie mentale. Suivi de poids, signes vitaux, et les niveaux d'électrolytes sériques est important. Le gain de poids est un objectif primordial du traitement. Le gain de poids ne doit pas être excessive, car la réalimentation rapide peut conduire à des ballonnements excessifs, l'œdème, et, plus rarement, d'insuffisance cardiaque congestive (CHF). Le traitement ambulatoire devraient être entrepris qu'avec un suivi très attentif, comme mesure de poids hebdomadaire. La thérapie familiale doit prendre en compte le niveau d'émotion exprimée négatif; sessions simultanées peuvent être plus productifs. La thérapie familiale fondée est un traitement efficace dans la réalisation et de maintien de la rémission de l'anorexie mentale.

30 Traitement L'alimentation par sonde doit souvent être initié en milieu hospitalier lorsque le poids du patient est inférieur ou moins 85% du poids normal, que la réalimentation ambulatoire peut être trop inconfortable et le gain de poids peut être trop rapide pour le patient de tolérer. Prolongation de l'intervalle QT est une contre-indication aux antidépresseurs tricycliques, car un QT prolongé peut accroître le risque de tachycardie ventriculaire et la mort. Œstrogènes n'a pas d'effet établi sur la densité osseuse chez les patients souffrant d'anorexie mentale, et la supplémentation en vitamine de calcium doit être démarré.

31 Traitement Les personnes à risque médical ou psychiatrique nécessitant un traitement hospitalier. Les indications de traitement en milieu hospitalier sont les suivants: Faible poids ( 85% du poids normal) et / ou un faible IMC ou la perte de poids rapide Manque de tout gain de poids Œdème important Déséquilibre électrolytique grave (risques de la vie en danger créé par des dérangements de sodium et de potassium) Température de moins de 36 º C Pouls moins de 45 battements par minute Altération de l'état mental ou d'autres signes de malnutrition sévère Troubles cardiaques ou d'autres troubles médicaux aigus La psychose ou un risque élevé de suicide Symptômes réfractaires au traitement ambulatoire

32 Traitement Les personnes souffrant d'anorexie mentale peut répondre mieux à la thérapie familiale. La psychothérapie psychodynamique en combinaison avec des stratégies comportementales est indispensable. Traitement psychopharmacologique est généralement inutile, bien que la fluoxétine peut stabiliser la récupération chez les patients qui ont déjà atteint 85% de leur poids.

33 Consultations L'approche pour le traitement des personnes souffrant d'anorexie mentale est multidisciplinaire. Consultations avec des spécialistes en médecine des adolescents, la nutrition, psychiatrie ou pédiatrie, et de la psychologie peut être nécessaire.

34 Consultations Diverses thérapies psychologiques se sont utiles dans le traitement de patients souffrant d'anorexie mentale, y compris les suivantes: Thérapie individuelle La thérapie cognitivo-analytique La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) Thérapie interpersonnelle (TIP) La thérapie d'amélioration de motivation Thérapie de groupe La thérapie familiale La thérapie de famille séparés Les groupes Multifamilial Les parents et les groupes de soutien

35 Régime alimentaire La nutrition est un élément important du traitement de la personne souffrant d'anorexie mentale. Un nutritionniste ou diététicien doit être partie intégrante du plan de traitement parce que le syndrome de renutrition bien reconnu peut se produire pendant les premières phases de réalimentation du patient souffrant d'anorexie. Ce syndrome englobe un collapsus cardiovasculaire, la famine induite par une hypophosphatémie, et les fluctuations dangereuses en potassium, sodium, de magnésium. Évaluation de la vitamine D et en calcium est utile dans la conception d'un plan de réalimentation succès.

36 Régime alimentaire Selon Becker et al (1999), pour un gain de poids adéquat, le patient ou sa famille exige une certaine « éducation sur la nutrition, l'ajustement de l'apport calorique et nutritionnel, et les limitations à l'exercice et les autres modifications du comportement. Nutrition parentérale est réservée aux patients avec dénutrition sévère qui a été réfractaire au traitement par ces méthodes. » Dans le stade modéré de l'anorexie mentale, en plus des recommandations ci-dessus, fournir une structure d'activités quotidien est nécessaire. Cela inclut 3 repas par jour. Aussi, les parents doivent s'assurer que les aliments sains sont disponibles, mais le patient doit assumer l'entière responsabilité de manger. Moniteur pour la pellagre et d'administrer des suppléments de niacine, si nécessaire.

37 Régime alimentaire En 1997, Mehler et al proposé les stratégies suivantes pour éviter le syndrome de renutrition: Identifier les patients à risque. Ajuster les anomalies électrolytiques avant de réalimentation. Mesure les valeurs des électrolytes à tous les 3 jours pendant les 7 premiers jours, puis chaque semaine pendant le reste de la réalimentation. Tenter d'augmenter les caloriques quotidiens de kcal lentement tous les 3-5 jours jusqu'à ce que le gain de poids soutenue de 1-2 livres par semaine est atteint. Surveiller attentivement le patient pour le développement de la tachycardie ou un oedème.

38 Activité Activité physique limité (par exemple, de sport, cours de gymnastique) est recommandé. En limitant l'activité, la dépense d'énergie est limitée, assurant ainsi un poids équilibré. Cependant, pas de lignes directrices ont été définies en termes de type, l'intensité et la durée de l'exercice.

39 Médicaments L'utilisation de médicaments chez les personnes souffrant d'anorexie mentale est limitée au traitement des complications médicales. Pour traiter l'ostéopénie et de prévenir la perte osseuse, l'apport alimentaire quotidien en calcium mg et en vitD 400 UI sont recommandées. Remplacement d'oestrogène (c.-à-, les contraceptifs oraux) a également été recommandé pour le traitement de l'ostéopénie. Bisphosphonates peuvent être efficaces, mais le patient doit être étroitement surveillés pour ostéonécrose de la mandibule.

40 Médicaments Chez les patients souffrant d'anorexie mentale qui ont atteint 85% de leur poids normal, la fluoxétine a été utilisé pour stabiliser la récupération. Les médecins sont invités à faire preuve de prudence appropriée lorsqu'ils envisagent un traitement aux ISRS (SSRI) dans la population pédiatrique.

41 Suivi Soins aux patients hospitalisés La gestion des patients hospitalisés doivent être approchés de manière à ne pas paraître comme une punition pour le patient afin de préserver l'estime de soi et de prévenir les tendances suicidaires et de désespoir. Les objectifs du traitement hospitalier devraient être pleinement discutés avec la famille et le patient. Les éléments de discussion devraient inclure le développement d'un régime alimentaire sain, la résolution des conflits sous-jacents (faible estime de soi), et l'amélioration des compétences de communication. Les essais contrôlés randomisés montrent que la TCC (CBT) est très efficace, en particulier dans le cadre de l'alimentation par sonde.

42 Suivi Dans une étude de McIntosh et al que comparé psychothérapies, psychothérapie interpersonnelle et la thérapie familiale ont également été signalés à être efficace que si l'émotion exprimée n'est pas négatif. Indications d'hospitalisation sont les suivants: Décompensation physiologique Température inférieure à 36 ° C Pulse moins de 45 battements par minute Un état mental altéré, des évanouissements ou d'autres signes de malnutrition importante Perte de poids excessive ou rapide qui ne peut être réduit comme une outpatient

43 Complications La plupart des complications sont les effets secondaires de la famine. Les complications de l'anorexie mentale sont les suivants: Orofaciale La carie dentaire Cardiovasculaire Hypotension QT prolongé Arythmies Cardiomyopathie

44 Complications GI Retard de la vidange gastrique Diminution de la mobilité intestinale La constipation Troubles endocriniens et métaboliques L'hypokaliémie L'hyponatrémie L'hypoglycémie L'hypothermie Hypercortisolisme L'aménorrhée Retard à la puberté Arrêt de la croissance L'ostéoporose

45 Complications Rénal Calculs rénaux La reproduction Infertilité Tégumentaire La peau et cheveux sèches La perte de cheveux Cheveux corps Lanugo Neurologiques La neuropathie périphérique Élargissement ventriculaire Hématologiques Anémie Leucopénie Thrombopénie

46 Pronostic Comme décrit dans la mortalité et de morbidité, les résultats de l'anorexie mentale dépend de différents facteurs pronostiques, notamment l'âge d'apparition, l'IMC, la perte de poids lors de la présentation, la durée des symptômes, la durée de l'hospitalisation, et l'état des relations familiales

47 Education du patient Guide alimentaire canadien

48 Education du patient Guide alimentaire canadien

49 Education du patient Guide alimentaire canadien

50 Boulimie

51 Introduction La boulimie est un trouble alimentaire caractérisé par manger des (binges) suivie d'efforts pour calories purge par vomissements provoqués, laxatifs et / ou abus de diurétiques, jeûnes prolongés, ou l'exercice excessif. La peur de prendre du poids entraîne le comportement caractéristique de purge. La plupart des patients qui souffrent de boulimie sont de poids normal ou en surpoids. Bien que certains patients souffrant d'anorexie mentale manifeste aussi purger, l'anorexie est caractérisée par la pratique de la famine due à une peur intense de grossir.

52 Définition Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition (DSM-IV), décrit les critères diagnostiques de la boulimie et comprend les éléments suivants: Des épisodes récurrents de crises de boulimie, caractérisé par: -Manger une quantité de nourriture, en une période de temps, qui est supérieure à ce que la plupart des gens vont manger pendant une période de temps similaire dans des circonstances similaires -Un manque perçu de contrôle sur l'alimentation pendant l'épisode de (binge) alimentaire Comportements compensatoires inappropriés utilisé pour prévenir le gain de poids Présence de crises de boulimie et de comportements compensatoires inappropriés, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant 3 mois L'auto-évaluation influencé par la forme du corps et du poids

53 Classification La boulimie peut être classé comme 1-Le type de purge, pendant l'épisode actuel, la personne a régulièrement engagé dans vomissements provoqués ou à l'abus de laxatifs, diurétiques, fleet. 2-Le type nonpurging si d'autres comportements compensatoires inappropriés, tels que le jeûne ou l'exercice excessif, ont été utilisés sans vomissements provoqués ou abus de laxatifs, diurétiques, fleet.

54 Physiopathologie La boulimie est un trouble complexe d'étiologie multifactorielle caractérisée par la (binge) alimentaire récurrente, les comportements compensatoires pour éviter la prise de poids, et du comportement liés à des symptômes physiologiques. Les preuves montrent que les facteurs génétiques jouent un rôle. Boulimie et autres troubles de l'alimentation peuvent être liés à des systèmes de neurotransmetteurs anormaux. Le système de la sérotonine, qui est impliquée dans la régulation de la prise alimentaire, a été spécifiquement mis en cause.

55 Physiopathologie Environnement socioculturel contribue certainement à la pathologie de la boulimie, et la boulimie est plus fréquente dans les cultures où la minceur est idéalisée. Binges sont généralement suivies par les efforts visant à prévenir le gain de poids. Vomissements provoqués par la stimulation manuelle du réflexe nauséeux est la plus commune, mais l'ingestion de sirop d'ipéca, de laxatifs ou de diurétiques, l'extrême restriction calorique, ou un exercice intense peut compléter le cycle. Les anomalies électrolytiques en raison de vomissements peuvent être aggravés par la diarrhée induite par laxatif ou de diurétiques.

56 Physiopathologie Irrégularités menstruelles en raison de la boulimie peuvent être causées par les fluctuations de poids, carences nutritionnelles, ou le stress émotionnel, ou peut être associée à des niveaux d'androgènes augmenté. Des complications potentiellement mortelles de rupture gastrique ou oesophagienne, Mallory-Weiss, pneumomédiastin, et la pancréatite postbinge. La plupart des décès liés à la boulimie résultent probablement d'arythmie cardiaque.

57 Fréquence La prévalence de l'anorexie et la boulimie est estimée à 0,3% et 1,0% chez les adolescentes et les jeunes, respectivement. Les taux de prévalence de l'anorexie et la boulimie semblent augmenter au cours de la transition de l'adolescence à l'âge adulte. Hoek, H. W. (2007) La prévalence de la boulimie = 1,5% chez les femmes et 0,5% chez les hommes

58 Mortalité et morbidité Boulimie est un trouble à long terme avec (waxing et waning) cours. Les taux de mortalité ne sont pas connus. Les comorbidités médicales et psychiatriques associés à la boulimie incluent le syndrome du côlon irritable, la fibromyalgie, troubles de l'humeur, troubles de la personnalité, troubles de l'anxiété, la toxicomanie, et les événements indésirables liés à l'agression ou de mauvais contrôle des impulsions. Le taux de dépression majeure dans les boulimie range de 38 à 63%. Sur les 59 patients qui souffrent de boulimie qui ont participé à une épreuve de traitement de drogues, 21 (36%) avaient reçu un diagnostic d'un trouble anxieux. Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est fréquente chez les patients souffrant de boulimie, un dysfonctionnement du système neurotransmetteur sérotonine a été impliquée dans les deux maladies.

59 Mortalité et morbidité La boulimie est associée à des troubles de la personnalité. Les taux de toxicomanie comorbide semblent être plus élevés chez les personnes atteintes de boulimie qui ont des antécédents familiaux d'alcoolisme.

60 Race Selon la recherche actuelle, les troubles alimentaires se produisent plus fréquemment chez les Blancs que chez les autres races.

61 Sex La plupart (90-95%) des patients souffrant de boulimie sont des femmes. Le ratio femmes-hommes a été signalé à 1.5:1 chez les adolescents. Chez les hommes souffrant de troubles alimentaires, l'incidence des maladies psychiatriques comorbides et de la toxicomanie peut être augmenté. L'incidence de l'homosexualité et la bisexualité peut également être augmenté. Troubles de l'alimentation également se produire plus fréquemment chez les hommes qui participent à des sports comme par exemple, la lutte, des courses de chevaux.

62 Âge Les troubles alimentaires se développent généralement à l'adolescence, mais environ 5% des personnes développent la maladie lorsqu'elles sont âgées de 25 ans. Peak apparition de la boulimie se produit à 18 ans.

63 Histoire Plaintes en chef associé à la boulimie peuvent inclure une faiblesse musculaire, crampes, des vertiges, des spasmes carpopedal, hématémèse, douleurs abdominales, douleurs à la poitrine, des brûlures d'estomac, maux de gorge, ou de l'irrégularité menstruelle. Hyperplasie amygdalienne menaçant le pronostic vital ont été rapportés en association avec la boulimie. Sialadénite peut être un signe de présentation dans la boulimie à cause de l'activité des glandes salivaires excessive associée à des vomissements répétés. Les patients nient souvent les vomissements provoqués ou l'utilisation de laxatifs, ils peuvent admettre l'utilisation de diurétiques en raison de l'œdème des jambes ou des ballonnements. Les laxatifs usés peuvent inclure bisacodyl, cascara, le senna, et des suppléments riches en fibres.

64 Examen physique Le poids est souvent normale ou supérieure à la normale. Les signes vitaux peuvent être normaux. Tachycardie et une hypotension reflètent hypovolémie. Hypertension, doit faire suspecter l'usage de stimulants. L'examen physique peut révéler des signes de déshydratation, élargie glandes parotides ou des amygdales, et l'érosion de l'émail dentaire avec ou sans caries franche. Un calus résultant d'un contact répétitif avec les dents lors de l'auto-vomissements induits peuvent être trouvés sur la face dorsale de l'index et le majeur sur la main dominante du patient (le signe de Russell). Alopécie, xérose, hypertrichose, et la fragilité des ongles sont d'autres conclusions communes de la peau.

65 Causes L'anorexie mentale et la boulimie sont des maladies avec une variété de prédispositions, notamment socio-culturels, familiaux, individuels, et neurohumoral. Les facteurs prédisposants de la boulimie comprennent le sexe féminin, l'obésité familiale, et une culture qui met l'accent sur la minceur. Un facteur prédisposant est conforme régime; boulimie se développe presque toujours pendant ou après une tentative de perdre du poids.

66 Causes Les patients ayant des antécédents familiaux de troubles dépressifs, l'alcoolisme ou l'obésité sont à un risque accru pour le développement d'un trouble de l'alimentation. Dynamique interpersonnelle entre le parent et l'enfant peut jouer un rôle. Au niveau individuel, des facteurs prédisposant à des troubles alimentaires comprennent un sentiment d'impuissance personnelle, la peur de perdre le contrôle, l'estime de soi dépend fortement de l'opinion des autres, et un style tout-ou-rien de la pensée. Les études de jumeaux suggèrent que la boulimie est familiale.

67 Les diagnostics différentiels Anorexia Nervosa Dépression et suicide Pancréatite Perforation de l'œsophage Pneumomédiastin Oesophagite Pneumothorax iatrogène, spontanée et pneumomédiastin Gastro-entérite Médiastinite

68 Études en laboratoire Mesurer les niveaux d'électrolyte, même chez les patients de poids normal. L'hypokaliémie, hypochlorémie, hypomagnésémie, alcalose métabolique et secondaire à des vomissements compulsifs sont de confirmation d'un diagnostic de la boulimie. Abus de diurétiques peut conduire à de faibles niveaux de sodium, de potassium et de magnésium ainsi que des niveaux élevés d'acide urique et de calcium.

69 Les études d'imagerie Si la douleur abdominale est présent, envisager d'évaluer de rupture gastrique avec une radiographie du thorax en position verticale. Une radiographie du thorax en position verticale peut également être utilisé pour évaluer pneumomédiastin secondaire à la rupture oesophagienne de vomissements violents. CT peut être nécessaire pour exclure une perforation ou une pancréatite.

70 Autres tests ECG peut révéler allongement du QT.

71 Traitement Soins d'urgence Les complications de la boulimie qui peuvent être traitée dans le contexte d'urgence comprennent: – Déplétion du volume – Anomalies des électrolytiques – Œsophagite – Mallory-Weiss – Rupture oesophagienne ou gastrique – Pancréatite – Troubles du rythme – Effets indésirables des médicaments (par exemple ipéca).

72 Traitement Les maladies associées, y compris la dépression, les troubles anxieux et de toxicomanie et des idées suicidaires. Les patients doivent être mis en garde contre l'utilisation des pilules de régime et d'amphétamines, ainsi que les pilules d'énergie. Tous les suppléments naturels à base de plantes contiennent souvent des formes de caféine et l'éphédrine et ont été associées à l'hypertension et l'accident vasculaire cérébral.

73 Consultations Pour les patients qui sont incapables de stopper la séquence dangereux de suivre un régime, binging, et de purge, l'admission dans une unité psychiatrique peut être nécessaire de briser le cycle. Hospitalisation psychiatrique peut également être nécessaire pour les patients présentant une dépression sévère et les idées suicidaires, perte de poids supérieure à 30% sur 3 mois. Admission à un établissement médical est justifié pour les patients avec un troubles métabolique ou d'autres complications physiques de binging ou de purge (par exemple, Mallory-Weiss, la rupture de l'œsophage, pancréatite). Tous les patients soupçonnés d'avoir un trouble de l'alimentation devrait être référé à un psychiatre pour une évaluation plus poussée.

74 Médicaments Traitement des troubles de l'alimentation comprend généralement une psychothérapie individuelle (généralement une approche cognitivo-comportementale), le groupe ou la thérapie familiale et la pharmacothérapie.

75 Médicaments Les antidépresseurs La fluoxétine (Prozac) 20 mg / j PO prn, après plusieurs semaines, une augmentation de 20 mg / j prn la dose moyenne est de mg / j L'imipramine 25 mg PO tid / qid initialement; augmenter progressivement au besoin; ne pas dépasser 300 mg / j Desipramine (Norpramin) 75 mg / j, po, augmenter progressivement au besoin; ne pas dépasser 300 mg / j Phenelzine (Nardil) 15 mg PO tid initialement divisée; augmenter progressivement à mg / j prn Trazodone (Desyrel)

76 Médicaments Antiépileptiques Le topiramate (Topamax) 100 mg / j PO

77 Suivi Soins ambulatoires L'efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale chez les patients souffrant de boulimie a été démontré de façon convaincante essais contrôlés randomisés. La thérapie lumière diminue de la fréquence de binge d'hiver dans une étude portant sur 34 femmes souffrant de boulimie. Des suppléments de potassium et de magnésium et un suivi régulier des niveaux d'électrolytes sériques chez les patients qui ne peuvent pas arrêter la purge peut être envisagée.

78 Prévention Education de la nutrition peut aider à prévenir de mauvaises habitudes alimentaires et de gain de poids excessif. L'exercice, la participation à des activités scolaires, et des relations familiales saines sont importantes.

79 Complications Les anomalies électrolytiques en raison de vomissements peuvent être aggravées par celles dues à la diarrhée induite par laxatifs ou de diurétiques L'utilisation chronique de laxatifs peut entraîner une dépendance et la constipation Les pilules amaigrissantes peuvent causer l'hypertension et une hémorragie cérébrale lorsqu'il est pris en excès.

80 Complications Un sous-groupe de patients atteints de troubles de l'alimentation qui présentent de multiples troubles impulsifs peuvent exister. Parmi les patients présentant des symptômes de la boulimie, une plus grande expérience avec l'utilisation de différentes substances est liée à une incidence accrue de tentatives de suicide ou le vol. Les décès sont semble résulter d'arythmies cardiaques, même si des problèmes graves ont permis des vomissements (par exemple, rupture gastrique ou l'œsophage, une dilatation gastrique aiguë, Mallory-Weiss, pneumomédiastin, pancréatite postbinge). Décès liés à Ipecac ont été signalés et sont probablement causés par la cardiotoxicité en conjonction avec des déséquilibres électrolytiques.

81 Pronostic Les premières études de patients souffrant de boulimie indiquent qu'environ la moitié de récupérer, un quart d'améliorer, et un quart n'ont pas de changement après une brève traitements comportementaux, les relations interpersonnelles, et diététiques. Formation sur la régulation du poids corporel et les effets de la famine, des vomissements, des laxatifs et des fonctions corporelles peut être utile.

82 Education du patient Pour d'excellentes ressources d'éducation des patients : Guide alimentaire canadien


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