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Reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires et l'asthme professionnels Moira Chan-Yeung, Université de la Colombie-Britannique.

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1 Reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires et l'asthme professionnels Moira Chan-Yeung, Université de la Colombie-Britannique

2 Maladies associées à une exposition professionnelle Les manifestations cliniques des maladies pulmonaires sont les mêmes, indépendamment de leur étiologie Maladies des voies respiratoires Asthme (réversible) Maladie pulmonaire obstructive chronique (irréversible) Cancer Maladies du parenchyme Pneumopathie par hypersensibilité (réversible) Fibrose diffuse (irréversible) p. ex. silicose, amiantose

3 Asthme professionnel Affection caractérisée par une obstruction variable du débit aérien et/ou par une hyperréactivité des voies respiratoires dues à des facteurs et à des conditions attribuables à un milieu de travail particulier et non à des stimuli rencontrés en dehors du travail.

4 % d'asthme parmi les maladies pulmonaires professionnelles R.-U.C.-B., Canada (1989) (1992) Asthme26,452,0 Pneumoconiose15,417,8 Autres58,230,2

5 Risque attribuable (RA) à l'exposition professionnelle pour l'asthme qui se révèle à l'âge adulte par source de données RA Études en population générale15 (2-20) Données des médecins 9 (2-33) Surveillance ou registre de données 4 (2-17) Données médico-légales 5 (3-8) Global Médian 9 (2-45) Blanc et Toren 1999

6 Reconnaître et établir les liens avec le travail Être informé et être à l'affût Antécédents professionnels Antécédents médicaux évoquant des liens avec le travail –Apparition des symptômes après le début de l'emploi –Atténuation des symptômes la fin de semaine et pendant les vacances –Aggravation des symptômes après le retour au travail –Tests objectifs

7 Antécédents Sensibilité élevée des antécédents évoquant des liens avec le travail, mais…. : Valeur prédictive du questionnaire positive = 63 % / négative = 83 % Des antécédents d'asthme au travail, même en présence d'un agent sensibilisateur connu, ne confirment pas le diagnostic d'asthme professionnelDes antécédents d'asthme au travail, même en présence d'un agent sensibilisateur connu, ne confirment pas le diagnostic d'asthme professionnel Le diagnostic doit être confirmé objectivementLe diagnostic doit être confirmé objectivement

8 Tests objectifs pour confirmer le lien avec le travail Mesure de la fonction pulmonaire avant et après le quart de travail Surveillance du débit expiratoire de pointe (DEP) au travail et en dehors du travail pendant deux semaines avec et sans mesure de l'hyperréactivité bronchique Tests spécifiques de provocation par inhalation ou tests de détermination du type d'exposition professionnelle : tests de référence

9 Exposition à la poussière de nickel

10 Spirométrie au travail et en dehors du travail au début et à la fin du quart de travail Test de provocation par exposition

11 Surveillance du DEP : méthode Pendant au moins deux semaines au travail et à lextérieur du milieu de travail (souvent plus longtemps...) Au moins quatre fois par jour, de préférence toutes les deux heures. Médicaments permis : dose constante et minimale... bêta-2 stimulants sur demande seulement continuer linhalation de stéroïdes/théophylline éviter, si possible, les bêta-2 stimulants à action prolongée

12 Surveillance sériée du DEP dans le diagnostic de l'AP

13 Surveillance du DEP Faux positif Sujet non exposé durant la période de surveillance Faible observance Faux négatif Changement de médicament (stéroïdes par inhalation) Bronchite Simulation (falsification des résultats)

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15 Surveillance sériée du DEP dans le diagnostic de l'AP

16 Enceinte d'exposition

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18 Méthodes - tests d'exposition Farine

19 Réactions typiques

20 Tests cutanés et sérologiques Valables pour les allergènes de haut poids moléculaire (HPM) (p. ex. asthme du boulanger) et rarement pour ceux de bas poids moléculaire (BPM) (p. ex. les diisocyanates) Nécessitent des extraits d'allergènes de qualité Souvent non disponibles dans le commerce Si le résultat est positif, c'est qu'il y a sensibilisation

21 Antécédents cliniques et exposition compatibles Test cutané et/ou dosage dIgE spécifiques (si possible) Évaluation de lHRBNS NormalÉlevé Sujet travaille toujours Sujet ne travaille plus Sujet travaille toujours Tests de provocation en laboratoire PositifNégatif Envisager retour au travail Tests de provocation en milieu de travail Surveillance du DEP, ou les deux PositifNégatif Pas dasthme Asthme professionnel Asthme non professionnel Utilisation dautres moyens (induction dexpectorations, NO expiré ) Chan Yeung M, Malo JL. NEJM 1995; 333:107 Algorithme dinvestigation pour lasthme professionnel

22 Agents du milieu de travail qui sont des causes avérées d'AP

23 Identification d'un nouvel agent soupçonné de provoquer l'asthme professionnel

24 Thuja plicata Cèdre rouge de l'Ouest

25 Un test de provocation par inhalation avec de la poussière de cèdre rouge de l'Ouest a provoqué une réaction asthmatique retardée

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27 Un test de provocation par inhalation avec un extrait aqueux de cèdre rouge de l'Ouest et avec l'acide plicatique a provoqué une réaction asthmatique diphasique

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29 Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - définition Les pneumopathies par hypersensibilité constituent un éventail de maladies pulmonaires granulomateuses, interstitielles ou s'accompagnant d'un remplissage alvéolaire, qui résultent de l'inhalation répétée d'une grande variété de poussières organiques et d'une sensibilisation à celles-ci

30 Poumon des champignonnistes (Thermoactinomyces vulgaris) Fièvre d'installation brutale, malaise et dyspnée après le lardage Poumon - Crépitations diffuses

31 Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - diagnostic Diagnostic d'une PH : Tableau clinique compatible (symptômes, radiographie thoracique ou tomodensitométrie, modifications de la fonction pulmonaire) avec une PH Présence de précipitines Lavage broncho-alvéolaire Biopsie pulmonaire Test objectif pour confirmer le lien avec le travail : Le retour au travail provoque des symptômes et des signes semblables Tests spécifiques de provocation – plus difficiles à réaliser

32 Pneumopathies par hypersensibilité - microorganismes (1)

33 Pneumopathies par hypersensibilité – microorganismes (2)

34 Pneumopathies par hypersensibilité - 3

35 Bronchiolite oblitérante Rétrécissement des petites voies aériennes provoqué par l'inhalation de toxines Les malades présentent une dyspnée à l'effort d'installation progressive, sur une période de quelques semaines ou de quelques mois L'exploration fonctionnelle respiratoire montre une obstruction irréversible du débit aérien Radiographie thoracique

36 Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes – Kreiss et coll. En mai 2000, on a signalé que huit anciens employés d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes souffraient d'une bronchiolite oblitérante sévère (période de travail : de 1993 à 2000) On a procédé à une étude à l'usine 117 employés sur 135 ont participé

37 Chez les travailleurs de l'usine de maïs à éclater, la prévalence des symptômes était nettement supérieure à la prévalence escomptée, indépendamment du tabagisme

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39 Forte association entre le quartile d'exposition cumulative estimative au diacétyle (arôme de beurre) et la fréquence et l'importance de l'obstruction des voies respiratoires

40 Difficultés associées à la reconnaissance d'une maladie liée à une exposition professionnelle Absence d'épisode distinct de surexposition précédant l'apparition des symptômes Absence de relation temporelle entre le travail à l'usine et la gravité des symptômes au cours de la journée ou de la semaine de travail Le lien entre cette maladie et l'exposition en milieu de travail était presque totalement insoupçonné des travailleurs, de leurs médecins et des gestionnaires de l'usine

41 Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes – Kreiss et coll. Distribution des problèmes de santé parmi les travailleurs et au fil du temps; Prévalence accrue excessive de maladie respiratoire chez les travailleurs actuels Corrélation directe inverse entre l'exposition cumulative estimative au diacétyle et la fonction pulmonaire Des rats exposés à des concentrations de diacétyle de 352 ppm ont présenté des lésions à l'épithélium respiratoire; les lésions les plus sévères étaient observées dans la région au-dessous de l'épithélium

42 Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) La MPOC est une affection caractérisée par une obstruction du débit aérien qui n'est pas réversible. L'obstruction est habituellement progressive et associée à une réaction inflammatoire anormale des poumons aux particules et aux gaz nocifs. Une MPOC doit être envisagée chez tout patient présentant de la toux avec expectorations et souffrant de dyspnée. Le diagnostic est confirmé par spirométrie. Un VEMS post- bronchodilatateur < 80 % et un VEMS-CV < 70 % confirme la présence d'une limitation du débit aérien qui n'est pas réversible. GOLD 2001

43 Contribution de l'exposition professionnelle au fardeau de la MPOC 18 (12-55)> Obstruction des voies aériennes 13 (6-30)> Essoufflement 15 (4-24)> Bronchite chronique RA dans la population % Médiane (plage) N bre de sujetsN bre d'étudesParamètre Déclaration de l'American Thoracic Society, 2003

44 Exposition professionnelle et maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Exposition prolongée à la poussière inorganique à la poussière organique aux produits chimiques - vapeurs, irritants, émanations

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46 Échantillonnage en poste fixe de silos à grains

47 Symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et chez des témoins

48 Exposition cumulative et fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains

49 Fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains et des travailleurs municipaux retraités

50 Établir le lien entre le travail et la MPOC Surtout fondé sur des données épidémiologiques Difficile d'établir un lien entre le travail et la MPOC Diagnostic d'exclusion, plus facile si le patient est non-fumeur Chez un fumeur, souvent impossible de différencier les effets du tabagisme et les effets de l'exposition professionnelle

51 Prévention des maladies pulmonaires professionnelles

52 Prévention primaire de l'AP Reduire l'exposition Dépistage avant l'embauche –Atopie –Facteurs génétiques Éducation Dépistage d'éventuels sensibilisateurs respiratoires

53 Allégations confirmées dAP induit par le diisocyanate et dautres types dAP en Ontario, Tarlo et Liss, 2002 Incidence annuelle des rapports dincidents et des consultations dans des cliniques dallergie chez le personnel hospitalier en raison dune allergie perçue au latex de caoutchouc naturel

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55 HLA et sensibilisateurs en milieu de travail AgentClasse HLA RC Cèdre rouge de lOuest DQB1 *0501 0,3 DQB1 *0302 4,9 Horne et coll. ERJ; 2000 DiisocyanatesDQB1 *0501 0,14 DQB1 *0503 9,8 Bignon et coll. ARJCCM; 1994

56 Structure de lagent en milieu de travail Certains agents sont de puissants sensibilisateurs respiratoires : Composés de HPM – ceux ayant une activité enzymatique, p. ex. détergents enzymatiques Composés de BPM – ceux avec un groupement N=C=O, p. ex. isocyanates

57 Résumé Il est important de reconnaître que l'exposition professionnelle est une cause de maladie Il est obligatoire de connaître les antécédents professionnels Pour établir un lien avec le travail, il faut une preuve d'exposition et la présence de symptômes ou de modifications de la fonction pulmonaire Il est impératif de réduire l'exposition pour prévenir la maladie

58 Exposition à l'amiante et reconnaissance des maladies liées à l'amiante

59 Facteurs de risque en milieu de travail Taille de l'entreprise Région Âge des employés les plus à risque Revenu

60 Sensibilité et spécificité de diverses méthodes diagnostiques – test spécifique de provocation comme test de référence

61 Amélioration du DEP à lextérieur du milieu de travail et détérioration du DEP de retour au travail

62 Cas dasthme professionnel (AP) dans certains pays

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64 Réactions atypiques

65 Amélioration du DEP à l'extérieur du milieu de travail et détérioration du DEP de retour au travail Surveillance sériée du DEP

66 Relation exposition-réponse SubstancePlus faible dose efficace Farine1-2,4 mg/m 3 Amylase fongique0,25 ng/m 3 Poussière de cèdre rouge1 mg/m 3 Latex de caoutchouc naturel0,6 ng/m 3 Squames de vache1-29 ug/g poussière Urine de rat0,1-68 u/m 3 Anhydride dacide – anhydride trimellitique 0,82 mg/m 3 Isocyanates5-10 parties par 10 9 Baur et coll. Clin Exp Allergy 1998

67 Prévention de lobstruction chronique des voies aériennes (OCVA ) Interdiction de fumer sur les lieux de travail Réduction de lexposition Éducation

68 Étude transversale chez des ouvriers du secteur des grains (5) …. Étude transversale ___ Étude longitudinale

69 Modification des tendances dans l'AP

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71 Non- fumeurs Ex- fumeurs Fumeurs modérés Gros fumeurs (31)(51)(20)(48)(88)(156)(48)(132) ( ) N bre dhommes Non Oui Exposition professionnelle Pente du VEMS (mL/a) Pente du VEMS selon le degré de tabagisme et lexposition professionnelle

72 Prévalence des symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et des employés municipaux non fumeurs

73 1e+01e+11e+21e+31e+41e+5 Log (concentration dallergènes) (ng/m 3 ) Relation dose-réponse pour la sensibilisation aux allergènes professionnels

74 Prévalence des symptômes en fonction de la concentration de poussière chez des travailleurs du cèdre < 1,01-1,9> 2,0 Concentration de poussière en mg/m 3 Asthme professionnel Respiration sifflante persistante %


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