Spécificités du cancer bronchique chez le sujet âgé

Présentation au sujet: "Spécificités du cancer bronchique chez le sujet âgé"— Transcription de la présentation:

1 Spécificités du cancer bronchique chez le sujet âgé
Cours de DES d’onco-hémato de Reims 07/05/2010 Spécificités du cancer bronchique chez le sujet âgé Romain CORRE Service de Pneumologie

2 PLAN: Epidémiologie Définition du sujet âgé - Caractéristiques physiologiques du sujet âgé - Traitement des stades précoces « opérables » - Traitement des stades localement avancés - Traitement des stades métastatiques Les apports de l’évaluation gériatrique L’intégration des données de la biologie moléculaire - Soins de support - Conclusion

3 Epidémiologie du cancer bronchique en France
29000 nouveaux cas 4ème cancer 10 % des cancers incidents Majorité chez l’homme Taux d’incidence standardisés (2000) 52,2 chez l’homme 8,6 chez la femme sex-ratio : 6,1 27000 décès 1er cancer 18,1 % des décès par cancer Majorité chez l’homme Taux de mortalité standardisés (2000) 48,9 chez l’homme 7,5 chez la femme. Un cancer très fréquent le plus souvent mortel

4 Nouveaux cas et décès par cancer bronchique en France : 1980 – 2000 -2010
? ? Taux annuel moyen d’évolution de l’incidence Homme (16395 à 23152) : + 0,58 % Femme (1629 à 4591) : + 4,36 % Taux annuel moyen d’évolution de mortalité : Homme (15473 – 22649) : +0,67 % Femme ( ) : ,86 % Femmes : : + 5,6%/an et +9,6%/an pour les ans

5 EPIDEMIOLOGIE prévalence : Hommes Source Francim
27 276 33 674 36 284 38 317 44 328 49 520 53 114 55 090 20 000 40 000 60 000 80 000 < 70 y  70 y

6 EPIDEMIOLOGIE : Prévalence Femmes Source Francim
5 100 6 067 7 249 8 110 10 363 13 228 16 445 19 955 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 < 70 y  70 y

7 EPIDEMIOLOGIE Vieillissement constant des populations occidentales (les plus de 65 ans représentent 20% de la population) L’incidence des cancers augmente avec l’âge, elle passe de 300/ chez les ans à 1 400/ au-delà de 65 ans D’où l’augmentation de l’incidence du cancer dans la population âgée. Cette situation devrait s’aggraver (cf pyramide des âges) L’âge moyen de diagnostic du cancer bronchique dans les pays développés est de 68 ans En 2003, 2/3 des patients atteints de cancer du poumon avaient 65 ans ou plus Gridelli C, Eur J cancer 1997. Havlik RJ, Cancer 1994;

8 Type histologique Sujets > 70 ans
Répartition histologique différente selon sexe (p<0,0001) Lebitazy ASCO 2004 Charloux A. Int J Epidemiol 1997 Adénocarcinome Epidermoïde Petites cellules Homme 25,9% 45,7% 14,9% Femme 45,6% 22% 19,8%

9 Le tabac chez le sujet âgé
Non-fumeuses > non-fumeurs Pourcentage de non-fumeurs augmente avec l’avancée en âge (p < 0,0001) Autres facteurs de cancérogenèse: Tabagisme passif Facteurs professionnels ? Amiante, radon, silice, chrome, nickel,... Vieillissement Pollution ?? Lebitazy ASCO 2004 Radzikowska E. Ann Oncol 2002 ; Mennecier B. Lung Cancer 2003 ; Grivaux M. Lung Cancer 2004;

10 (p < 0,0001)

11 PLAN: Epidémiologie Définition du sujet âgé - Caractéristiques physiologiques du sujet âgé - Traitement des stades précoces « opérables » - Traitement des stades localement avancés - Traitement des stades métastatiques Les apports de l’évaluation gériatrique L’intégration des données de la biologie moléculaire - Soins de support - Conclusion

12 Quel est l’âge limite à partir duquel un patient est considéré comme âgé ?
65 ans: Age usuellement retenu par les épidémiologistes pour parler de « sujet âgé » Le NCI a retenu une classification chronologique - les "young old" (65 à 74 ans) - les "older old" (75-84 ans) - les "oldest old" (85 ans et plus) Etudes cliniques : - âge≥70 ans critère d’exclusion fréquent - mais de moins en moins fréquemmment d’âge limite supérieur Spécialement aux alentours de 70 ans, apparaissent des modifications physiologiques liées à l’âge qui augmentent le risque de survenue de toxicités secondaires aux thérapeutiques systémiques (Balducci L. Eur J cancer 2000 ) le seuil de 70 ans est considéré comme âge de référence et est retenu dans la plupart des essais cliniques dédiés aux personnes âgées.

13 PLAN: Epidémiologie Définition du sujet âgé - Caractéristiques physiologiques du sujet âgé - Traitement des stades précoces « opérables » - Traitement des stades localement avancés - Traitement des stades métastatiques Les apports de l’évaluation gériatrique L’intégration des données de la biologie moléculaire - Soins de support - Conclusion

14 MODIFICATIONS PHARMACOCINETIQUES LIEES A L’AGE
Le volume de distribution (Vd): - fonction de la composition de l’organisme, de l’albumine sérique, du taux de GR - La baisse de ces paramètres est fréquente chez les sujets âgés - Donc diminution du Vd des drogues ce qui favorise leur toxicité Le débit de filtration glomérulaire diminue avec l’âge - réduit l’excrétion de nombreuses drogues actives (ex: carboplatine) - réduit l’excrétion de métabolites actifs Le métabolisme hépatique modifié par: - diminution du flux sanguin hépatique - réduction des réactions d’oxydo réductions par diminution de l’activité du cytochrome P450 - risque d’interactions médicamenteuses liée à la polymédication

15 MODIFICATIONS PHARMACODYNAMIQUES LIEES A L’AGE
Vitesse d’élimination des adduits d’ADN au cisplatine dans les monocytes circulants - en 24h chez les individus <50 ans - en plus de 90h chez les individus >70 ans les délais de réparation de l’ADN peuvent majorer la toxicité Résistance aux cytotoxiques - plus grande résistance à l’apoptose - angiogénèse parfois défaillante

16 Plus grande susceptibilité des tissus normaux aux drogues
Diminution des réserves médullaires en cellules souches Altération du catabolisme des drogues cytotoxiques et de la réparation des dommages cellulaires Diminution des réserves fonctionnelles tissulaires

17 Etude de de cohorte du CanCORS portant sur 1371
patients atteints d’un CBNPC au stade avancé Malgré cela, ces patients âgés avaient développé davantage d’effets indésirables sous chimiothérapie que les patients plus jeunes.

18 Etudes Cliniques et Sujets âgés
Age médian dans les essais thérapeutiques était de ans (P.A Bunn, JNCI 2003) Représentation des patients âgés de plus de 70 ans dans les études nord-américaines Etudes: % patients ≥ 70ans E % S 9509/ % E % CALGB % ECOG % Motivation importante de cette catégorie de patients à recevoir une chimiothérapie (Extermann, JCO 2001)

19 Intérêt d’études spécifiques dédiées aux sujets âgés Jatoi, JCO 2005; 36(23):9113-9119
Analyse de patients âgés qui participaient soit à une étude spécifiquement dédiées aux sujets âgés (>65 ans), soit à une étude dont l’âge limite n’était pas spécifié Différences dans les études spécifiquement dédiées aux sujets âgés: - âge médian plus élevé -% de patients >80 ans plus élevé - taux de complications sévères plus bas - pas de différence significative de survie La participation à des études spécifiquement dédiées aux sujets âgés est un garant de qualité de prise en charge, encore plus pour les plus âgés

20 PLAN: Epidémiologie Définition du sujet âgé - Caractéristiques physiologiques du sujet âgé - Traitement des stades précoces « opérables » - Traitement des stades localement avancés - Traitement des stades métastatiques Les apports de l’évaluation gériatrique L’intégration des données de la biologie moléculaire - Soins de support - Conclusion

21 Is lung cancer resection justified in patients aged over 70 years
Is lung cancer resection justified in patients aged over 70 years? Eur J Cardio-Thorac Surg (1993), 7: Des résultats comparables à ceux des sujets plus jeunes

22 Il convient d’éviter une pneumonectomie chez un sujet âgé

23 CHIRURGIE DES STADES PRECOCES
L’âge du patient n’est pas un facteur pronostic négatif de survie après chirurgie La mortalité postopératoire: Les données de la littérature sont contradictoires. Elle serait plus importante chez les sujets âgés après pneumonectomie (Rostad Eur J Cardiothorac surg 2006) Les complications postopératoires semblent corrélées à la présence de co-morbidités en particulier pulmonaires et cardiaques

24 14 297 patients âgés de 65 ans et plus MPO 4.6%
Kates, AJRCCM, Mars 2009 Objectif valider un modèle clinique capable de prédire la mortalité péri-opératoire (MPO) chez des sujets âgés traités par chirurgie d’éxérèse à visée curatrice patients âgés de 65 ans et plus MPO 4.6% Sont associés avec une MPO augmentée: - Age avancé - Sexe masculin - Résection de plusieurs lobes - Stade avancé - La taille de la tumeur - Co-morbidités: insuffisance cardiaque, IDM récent, AVC, diabète compliqué, UGD sévère

25 LOBECTOMIE ou RESECTION LIMITEE?
Risque de récidive par année après résection d’un pT1N0 (Ginsberg 1995 Ann thor Surg) - Lobectomie : 2,2% - Segmentectomie : 4,4% - Wedge resection : 8,6 % A chaque fois que cela est possible le standard qu’est la lobectomie avec curage gg doit être privilégié. La résection limitée dans les stades 1 offre toutefois des résultats tout à fait intéressants et peut être une alternative chez certains sujets âgés plus fragiles

26 Chimiothérapie adjuvante chez le sujet âgé: questions
Le bénéfice de survie obtenu à partir des doublets à base de platine disparaît-il ou diminue-t-il chez le sujet âgé du fait d’un plus fort taux de décès toxique ou d’une moins bonne compliance au traitement? Le bénéfice de survie attendu du ttt adjuvant justifie-t-il la toxicité et morbidité potentielles du ttt? (Pignon, JCO 2008) Des schémas de ttt modifiés ou atténués peuvent-ils avoir un intérêt? Avec un suivi de 5,2 ans - HR décès= 0,89 ( 95% CI, 0,82 à 0,96) - Bénéfice absolu à 5 ans de 5,4%

27 CT Adjuvante chez le sujet âgé: Eléments de réponse
Analyse de sous-groupe de la méta-analyse de 1995: le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante est indépendant de l’âge (BMJ 311: , 1995) Etude JBR 10 (Winton N Engl J Med 352: , 2005) CBNPC stade Ib ou II en résection complète Phase III comparant chimio adjuvante par Cisplatine 50 mg/m2 (J1-J8)-vinorelbine 25 mg/m2 (J1-J8-J15) J1=J28 versus surveillance seule Pepe : JCO april : étude rétrospective évaluant l’influence de l’âge sur la survie à partir des données de cette étude JBR 10 - Patients âgés: plus de 65 ans (n=155, dont 48 entre ans et >75 ans) - Patients jeunes : moins de 65 ans(n=327) Résultats: Bénéfice significatif en survie globale y compris chez les patients de plus de 65 ans Plus faible dose-intensité de chimiothérapie, plus de refus de poursuivre le ttt Toxicité non différente selon l’âge

28 Analyse poolée des données de 4584 patients inclus dans 5 essais de CT adjuvante à base de cisplatine (analyse LACE) Les patients de plus de 75 ans ne sont pas inclus dans cette méta-analyse. Seulement 9% de patients entre 70 et 75 ans (n=414) ˂65 ans 65˂ ˂69 ans ≥70 ans 0.86 [ ] HR décès: 1.01[ ] 0.90[ ] - Davantage de patients âgés sont décédés d’une cause autre que le cancer - Pas de différence en terme de toxicité sévère avec les sujets plus jeunes - Les patients âgés ont reçu des doses initiales et totales de cisplatine significativement plus faibles, et moins de cycles de chimiothérapie

29 CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE DU SUJET AGE
Bien que recevant une dose totale de chimiothérapie plus faible que les patients plus jeunes, les patients âgés semblent retirer un bénéfice en terme de survie comparable aux plus jeunes sans augmentation significative de la toxicité La chimiothérapie adjuvante ne doit donc pas être écartée sur la simple notion d’âge. Il est par contre essentiel de prendre en considération le bénéfice attendu, l’espérance de vie, d’estimer la tolérance au ttt, l’état gognitif, la présence de co-morbidités, l’environnement du patient. Au-delà de 75 ans les données sont extrêmement parcellaires

30 Une alternative à la chirurgie: La radiothérapie stéréotaxique?
CBNPC de stade I (T1 ou T2 max 8 cm),mais preuve histologique dans seulement 39% des cas?????? 203 tumeurs chez 193 patients âgés de 75 ans et plus (âge médian 79 ans, score de Charlson moyen =4). 80% considérés comme médicalement non opérables, 20% ont refusé la chirurgie. Dose 60 Gys en 3, 5 ou 8 fractions. Bonne tolérance

31 PLAN: Epidémiologie Définition du sujet âgé - Caractéristiques physiologiques du sujet âgé - Traitement des stades précoces « opérables » - Traitement des stades localement avancés - Traitement des stades métastatiques Les apports de l’évaluation gériatrique L’intégration des données de la biologie moléculaire - Soins de support - Conclusion

32 STADES LOCALEMENT AVANCES QUEL BENEFICE DE LA RT/CT conco vs RT/CT seq?
Survie globale HR 0.84; 95% [ ] Bénéfice absolu de 5.7% à 3 ans et 4.5% à 5 ans Survie sans progression HR 0.90, 95% [ ]

33 QUID CHEZ LE SUJET AGE?

34 CONCLUSION STADES LOCALEMENT AVANCES CHEZ LE SUJET AGE
Peu de patients de plus de 70 ans inclus dans les essais de RT/CT La supériorité du concomitant sur le séquentiel n’est pas démontrée chez le sujet âgé et ne peut donc pas être recommandée. Un plus fort risque de complications hématologiques et non hématologiques

35 PLAN: Epidémiologie Définition du sujet âgé - Caractéristiques physiologiques du sujet âgé - Traitement des stades précoces « opérables » - Traitement des stades localement avancés - Traitement des stades métastatiques Les apports de l’évaluation gériatrique L’intégration des données de la biologie moléculaire - Soins de support - Conclusion

36 Méta-analyse CT vs soins palliatifs dans la population générale: actualisation 2008
HR = 0,77 (0,71-0,83) Johnson, JCO 2008

37 Mono-chimiothérapie par Vinorelbine Essai ELVIS phase III, n=154 Gridelli, JNCI 1999; 91: 66-72
Bras Vinorelbine 30 mg/m2 J1, J8 Bras contrôle Médiane de survie 28 semaines 21 semaines % de survie à 6 mois 55 % 41 % % de survie à 12 mois 32 % 14 % Réponse objective 19.7%, stabilité 30.3%, progression 42.1% Amélioration de la QoL: Fonctions cognitives, Dyspnée, Toux, Douleurs, Consommation d’antalgiques Mais quelques effets toxiques: Constipation, Neuropathies périphériques, Alopécie

38 Mono-chimiothérapie Docetaxel: Deux études de phase III récentes
1ère étude: Kudoh JCO 2006, 24: Sujets ≥ 70 ans Vinorelbine (Vin) 25 mg / m2 J1-J8 vs Docetaxel (Tax) 60 mg / m2 J1 Pas de différence significative en terme de qualité de vie Amélioration des symptômes avec le docétaxel Vino Tax p m OS (mois) 9.9 14,3 0.138 m PFS (mois) 3.1 5.5 < 0.OO1 RR (%) 22.7 0.019 Neutro G 3-4 69.2 82.9 0.031

39 Mono-chimiothérapie Docetaxel: Deux études de phase III récentes
2ème étude: Karampeazis (Abstract 7615 ASCO 2007) Sujets de plus de 65 ans, PS O à 3, n= 112, âge moyen 76 ans Tax 38 mg / m2 JI-J8 vs Navelbine (Nav) 25 mg / m2 Par contre bénéfice significatif de survie chez les patients PS 0,1 traité par Tax (11.4 vs 4.3 mois) vino Tax p mOS mois 3.97 6.27 0.129 mOS PS O,1 4.3 11.4 0.009 mTTP mois 2.0 2.2 0.863 RR % 5.3 11.3 0.247 Neutro G 3-4 27.8 3.4 0.0001

40 Mono-chimiothérapie Gemcitabine ou Paclitaxel - phases II randomisées
QUOIX (Gem) Lung cancer 2005 RICCI (Gem) Lung Cancer 2000 FIDIAS (Paclitaxel) Clin Cancer Res 2001 3 semaines 4 semaines Taux de réponse objective 28,2 % 14,3 % 22,2 % 23 % Survie médiane 6,8 mois 5,1 mois 6,75 mois 10,3 mois Survie à 1 an 27 % 45 % TTP 2,3 mois 5,3 mois 5,2 mois Neutropénie G 3-4 18,9 % 17 % O,5% (G 3) 5,8 %(G4) Thrombopénie G3-4 2,6 % 12,2 %

41 Association sans sel de platine phase III: Frasci JCO 2000; 18:2529-36
Patients de plus de 70 ans PS O à 2 n= 120 Gemcitadine (Gem) / Nav versus Nav Gain de survie Toxicité : neutropénie GIII-IV > dans bras Gem / Nav MAIS essai très critiqué : car faible nombre de patients résultats obtenus dans le bras Nav inférieurs à ceux des études ant utilisant la nav similaires aux résultats des BSC.

42 Association sans sel de platine
Analyse poolée de six études du Hellenic Oncology Research Group, Pallis JTO Mai utilisaitent l’association Docetaxel/Gemcitabine <7O ans, n=666 ≥ 70 ans, n=192 ORR 30.3% 30.2% mTTP 4.1 mois 4.5 mois mOS 9.9 mois 9.2 mois Mucites Gr III-IV 0.2 % 1.5%

43 Association sans sel de platine Deux phases III négatives: Gridelli, JNCI 2003; 95:362-372 n= 707
VIN GEM VIN + GEM Survie 36 sem 28 sem 30 sem TTP 18 sem 17 sem 19 sem Taux réponse 18 % 16 % 21 %

44 Association sans sel de platine Deux phases III négatives: Hainsworth, Cancer. Nov 2007
Tax hebdo vs Tax / Gem chez le sujet âgé (70 % ≥ 70ans) ou de PS 2 (35 %) n= 345. Résultats : Augmentation modeste du TTP sans gain de survie Davantage de neutropénie Gr III-IV dans la bithérapie  PAS D’ARGUMENT POUR L’UTILISATION D’UNE ASSOCIATION SANS SELS DE PLATINE CHEZ LE SUJET AGE NON SELECTIONNE

45 Association avec sels de platine
Langer, JNCI 2002; 94: Etude rétrospective d’une étude de phase III, n= 84 patients âgés Taux de réponse, de survie, de survie sans progression comparables aux sujets plus jeunes davantage de leucopénies Lillenbaum R, JCO : Taxol vs Taxol-Carbo Analyse de sous groupe des sujets âgés Pas de différence avec les sujets plus jeunes études de phase II GFPC (Le Caer) Clinical Lung Cancer, vol. 7, No1, 2005 n= 40, Agés de 70 ans et plus, PS O-1, Carbo- Nav Giorgio, Lung Cancer 2006; 51: n= 40, Agés de 70 ans et plus, PS 0-2, Carbo-Taxol Inoue, Lung Cancer 2006; 52, 83-87 n= 42, Agés de 70 ans et plus, PS 0-1, Carbo-Taxol hebdo Schémas fractionnés ou à dose réduite: Berardi. Oncology 2003; 65: Feliu . Cancer Chemother Pharmacol 2003; 52: Buffoni. Lung Cancer 2006; 54:353-57 Ohe. Ann Oncol 2004; 15:45-50 Maestu Lung Cancer 42: Choi Lung Cancer 39:99-101

46 Association avec sels de platine Taux de réponse et profils de toxicité acceptables
GFPC GIORGIO INOUE Réponse globale 20 % 25 % 45 % Survie médiane 7,8 mois 14 mois Survie à 1 an 18 % 62 % TTP 4,3 mois 4,1 mois _ Neutropénie Gr 3- 4 68 % 37,5 % 70 % Anémie Gr 3- 4 13 % 2,5 % 5 %

47 Association avec sels de platine Gridelli JCO Oct 2007; 25: 4663- 4669
Etudes de phase I et II évaluant la faisabilité du cisplatine associé à la gemcitabine ou à la vinorelbine chez les sujets de plus de 70 ans. N= 159 Dose de cisplatine retenue pour l’association Cis – Gem : 60 mg / m2. pour l’association Cis – Nav : 40 mg / m2.

48 Chimiothérapie de seconde ligne Weiss, JCO 2006
Phase III comparant en deuxième ligne Docetaxel 75 mg/m² vs Pemetrexed 500 mg/m² 86/ 571 (15%) âge70 ans Âge médian des sujets âgés 73 et 74 ans Pas de différence significative en terme de Tx Réponse, TTP, OS Docetaxel Pemetrexed  70 ans  70 ans Taux de réponse 9.2 % 5.6 % 9.8 5.0 TTP 3.9 2.9 3.0 4.6 mOS 8.0 7.7 7.8 9.5

49 Chimiothérapie de seconde ligne Weiss, JCO 2006
Toxicité Globalement la tolérance est aussi bonne chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes Incidence des neutropénies fébriles légèrement supérieure chez les sujets âgés (10.4 % vs 6.9 %; p=0.343) 12 % des patients  70 ans ont interrompu le traitement pour toxicité contre 7 % pour les patients  70 ans Pour les patients âgés ayant un bon PS une seconde ligne de chimiothérapie est réalisable

50 EGFR-TKI en première ligne chez des patients non sélectionnés
Les EGFR-TKI ne font pas mieux en terme de réponse, de temps jusqu’à progression et de survie que la mono-chimio en l’absence de sélection des patients!!

51 ERLOTINIB chez les sujets âgés dans l’étude BR-21 (2 ou 3ème ligne) Weathley-Price JCO; Mai 2008
<7O ans, n=568 ≥ 70 ans, n=163 PFS (Tar/Pcb) 2.1 vs 1.8 3.0 vs 2.1 (signif) OS (Tar/Pcb) 6.4 vs 4.7 7.6 vs 5.0 (ns) Toxicité Gr 3-4 18% 35% (signif) Arrêt ttt/tox 3% 12% (signif) Dose intensité (90% dose) 82% 64%

52 ECOG Trial 4599: Carbo-Txl vs Carbo-Tax+Avastin (15 mg/kg) Ramalingan JCO Jan 2008
Pas d’amélioration significative de la survie chez les sujets de plus de 70 ans Meilleure survie sans progression sous avastin

53 ≥70 ans <70 ans p Neutro G IV Protéinurie Neuropathie Grade III-IV
ECOG Trial 4599: Carbo-Txl vs Carbo-Tax+Avastin (15 mg/kg) Ramalingan JCO Jan 2008 ≥70 ans <70 ans p Neutro G IV 34 % 22 % 0.02 Melena Saignements digestifs 3.5 % 0.9 % 0.005 Protéinurie 7.9 % 1.3 % 0.001 Neuropathie 0.6 % 0.05 Grade III-IV 87 % 70 % < 0.001

54 SYNTHESE La monothérapie reste le standard de traitement Etudes de phase III publiées pour la vinorelbine et le docétaxel Etudes de phase II pour la gemcitabine , moins nombreuses pour le taxol Pas d’intérêt démontré à une association sans sels de platine Faisabilité d’une association à base de sels de platine chez des patients sélectionnés. Résultats de l’étude de phase IIIIFCT 05-01sujets âgés à l’ASCO Privilégier l’utilisation du carboplatine du fait du moindre risque de dégradation de la fonction rénale Une seconde ligne est envisageable chez le sujet âgé sélectionné L’utilisation des EGFR TKI en seconde ou troisième ligne est possible au prix d’une toxicité plus importante

55 étude de cohorte portant sur 21
étude de cohorte portant sur patients de 66 ans et plus, CBNPCavancé entre 1997 et données du (NCI) SEER-Medicare. 25,8% ont reçu une chimiothérapie de première ligne 2/3 doublet avec sel de platine 23,3% une monothérapie. En analyse multivariéee: moindre utilisation de chimiothérapie quelle qu'elle soit, et d'un doublet lorsque l’âge et les co-morbidités augmentent, et que les PS est mauvais.

56 étude de cohorte portant sur 21
étude de cohorte portant sur patients de 66 ans et plus, CBNPCavancé entre 1997 et données du (NCI) SEER-Medicare. 25,8% ont reçu une chimiothérapie de première ligne 2/3 doublet avec sel de platine 23,3% une monothérapie. En analyse multivariéee: moindre utilisation de chimiothérapie quelle qu'elle soit, et d'un doublet lorsque l’âge et les co-morbidités augmentent, et que les PS est mauvais.

57 CBNPC au stade avancé Le champ des possibles est donc vaste BSC EGFR-TKI ? Bi thérapie à base de platine Monothérapie Mais finalement quel traitement pour quel patient?

58 PLAN: Epidémiologie Définition du sujet âgé - Caractéristiques physiologiques du sujet âgé - Traitement des stades précoces « opérables » - Traitement des stades localement avancés - Traitement des stades métastatiques Les apports de l’évaluation gériatrique L’intégration des données de la biologie moléculaire - Soins de support - Conclusion

59 le PS Facteur prédictif de survie
Facteur pré thérapeutique (PS > 2: soins palliatifs) Mauvais facteur prédictif de contrôle des signes fonctionnels de la tolérance au traitement du gain de QOL liée au traitement (Kelly 2004) Insuffisant car trop global pour le sujet âgé

60 Impact des co-morbidités, JCO Jan 2008
Age médian 61 ans dont 34% plus de 65 ans 31% ont des co-morbidités 25% CCI de 1 6% CCI≥2 La présence de co-morbidités, plus que l’âge supérieur à 65 ans, est associé à une moins bonne survie

61 Grille du score de Charlson
COMORBIDITES PRESENTE POINTS INFARCTUS DU MYOCARDE 1 INSUFFISANCE CARDIAQUE ARTERIOPATHIE PERIPHERIQUE (carotidienne ou membres inférieurs) PATHOLOGIE CEREBRALE (HORS HEMIPLEGIE) DEMENCE BRONCHOPATHIE CHRONIQUE MALADIE DE SYSTEME PATHOLOGIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE INSUFFISANCE HEPATIQUE LEGERE DIABETE SANS COMPLICATION DIABETE AVEC ATTEITE TERMINALE D’UN ORGANE 2 HEMIPLEGIE INSUFFISANCE RENALE MODEREE A SEVERE AUTRE TUMEUR SOLIDE NON METASTATIQUE LEUCEMIE LYMPHOME OU MYELOME INSUFFISANCE HEPATIQUE MODEREE A SEVERE 3 INFECTION PAR VIH 6 TOTAL

62 Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) ou Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS)
Définie en 1988 par le National Institutes of Health Consensus Conference on Geriatric Assessment Methods for Clinical Decision-making (Solomon 1988) « évaluation multidisciplinaire, standardisée permettant d’apprécier l’ensemble des atteintes fonctionnelles, psycho cognitives et socio environnementales caractérisant la personne âgée et permettant une prise en charge optimale, adaptée et spécifique à cette population » BUTS Apprécier la globalité du patient Meilleure adéquation patient/traitement (diminuer toxicité de la chimio) Dégager des facteurs prédictifs de perte d’autonomie Mesures préventives Amélioration du statut foctionnel et des fonctios cognitives (+72%) - réduction de la mortalité, du départ en institution, des réhospitalisations, des coûts Stuck AE Lancet 2004; 364: Stuck AE Lancet 1999; 342:1032-6

63 Domaines et principaux outils de l’Evaluation Gériatrique Standardisée utilisée en oncologie.
Domaines évalués Principaux outils Statut fonctionnel ECOG-PS ADL (échelle de Katz) IADL (échelle de lawton) IADL (échelle OARS) Co-morbidités CIRG-S, index de Charlson, index de Satariano Médicaments Nombre, interactions médicamenteuses Cognition MMSE, BOMC, Test de l’horloge Dépression GDS, HADS Nutrition BMI, MNA, PINI, Buzby Mobilité Timed Up and Go test, Test de Tinetti

64 3 populations de patients selon la définition de Balducci
SUJETS INDEPENDANTS SUJETS VULNERABLES SUJETS FRAGILES IADL = 0 IADL = 1 IADL >1 ADL = 0 ADL > ou égal à 1 SYNDROMES GERIATRIQUES= 0 SYNDROMES GERIATRIQUES= 1 ou plus COMORBIDITES FAIBLES COMORBIDITES MODEREES COMORBIDITES SEVERES TTT standard TTT adapté BSC (bithérapie à base de carbo) ( monothérapie) syndrome gériatrique défini par l’existence d’une démence, de chutes à répétition, d’une incontinence urinaire et fécale

65 GFPC 02-02a: Le Caer Crit Rev Oncol/hematol 2007;64:73-81 GFPC 02-02b: Le Caer Lung Cancer 2007;57:72-78 Phase II, non randomized, open-label study from 32 french centers; the choice of regimen was determined by age, PS, co-morbidity (Charlson score) according to table Age [Charlson] Co-morbidity Charlson score PS Regimen 0-2 [2-4] 0-1 Non eligible 2 D + G 60-69 [2] 3-4 [5-6] D 5-6 [7-8] [3-4] 70-79 [3] 2-5 [5-8] 80-89 [4] [4] 1-4

66 GFPC 02-02a: Le Caer Crit Rev Oncol/hematol 2007;64:73-81 GFPC 02-02b: Le Caer Lung Cancer 2007;57:72-78 18 (36) 14 (28) SD n (%) 35 (70%) 19 (38%) PR + SD (%) 10 (20) 23 (46) PD n (%) 4,93 2,16 TTP (mois) 7 4,33 M oS (mois) 17 (34) 5 (10) PR n (%) 1,6 (12.8 w) 1 ( 8 w) Median number of cycles 45 (90) 42 (84) Pts evaluable in response n (%) 50 (100) eligible Patients n (%) Arm B (D+G) Arm A (D) RESULTS

67 Protocole GFPC- ESOGIA

68 PLAN: Epidémiologie Définition du sujet âgé - Caractéristiques physiologiques du sujet âgé - Traitement des stades précoces « opérables » - Traitement des stades localement avancés - Traitement des stades métastatiques Les apports de l’évaluation gériatrique L’intégration des données de la biologie moléculaire - Soins de support - Conclusion

69 L’exemple des mutations EGFR
Homme de 83 ans, dyspnée stade IV sous O2 4l/min, adénocarcinome, mutation L858R de l’exon 21 du gène de l’EGFR Après 4 j de prise de Tarceva :sevrage en 02, disparition de la dyspnée

70 Patients n’ayant jamais reçu de chimiothérapie atteint de nsclc
Présence de mutation du gène de l’EGFR (délétions exon 19, L858R, L861Q, G719A ou G719S) Exclusion des mutation T790M Patients non éligibles à une chimio en raison d’un mauvais PS Entre 20 et 74 ans avec PS 3 à 4 Entre 75 et 79 ans avec PS 2 à 4 Plus de 80 ans avec PS 1 à 4

71 RESULTATS: réponse au ttt
PFS=6.5 mois, MST 17.8 mois, survie à un an 63% Pas de différence signif d’OS ni de PFS entre les patients PS 1-2 et PS3-4 5/29 patients ont reçu une chimio de seconde ligne

72 RESULTATS: Qualité de vie
79% des patients ont une amélioration de leur PS après Géfitinib et 68% sont passé de PS 3-4 à PS 1-2

73 PLAN: Epidémiologie Définition du sujet âgé - Caractéristiques physiologiques du sujet âgé - Traitement des stades précoces « opérables » - Traitement des stades localement avancés - Traitement des stades métastatiques Les apports de l’évaluation gériatrique L’intégration des données de la biologie moléculaire - Soins de support - Conclusion

74 DAVANTAGE DE NEUTROPENIES CHEZ LES PERSONNES AGEES
Le recours au G-CSF en prophylaxie primaire sous chimiothérapie chez les sujets âgés doit être plus facile. D’ailleurs dans les recommandations de l’utilisation des G-CSF, l’âge est un facteur de risque à prendre en compte

75 La correction de l’anémie
Chez des patients âgés ayant fréquemment des co-morbidités associées (cardiaque, respiratoires…) la correction de l’anémie dans le respect des recommandations prend une importance toute particulière.

76 PLAN: Epidémiologie Définition du sujet âgé - Caractéristiques physiologiques du sujet âgé - Traitement des stades précoces « opérables » - Traitement des stades localement avancés - Traitement des stades métastatiques Les apports de l’évaluation gériatrique L’intégration des données de la biologie moléculaire - Soins de support - Conclusion

77 CONCLUSION: TTT en première ligne
Sujet âgé CBNPC stade IV ADL I-ADL PS CHARLSON Score de dépression SUJETS INDEPENDANTS SUJETS VUNERABLES SUJETS FRAGILES EGFR mutation BI-THERAPIE MONOTHERAPIE CHIMIOTHERAPIE BSC EGFR TKI