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1 Physiopathologie et Diagnostic de la maladie thrombo embolique veineuse (MTEV) Janvier 2005.

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1 1 Physiopathologie et Diagnostic de la maladie thrombo embolique veineuse (MTEV) Janvier 2005

2 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 2

3 3 LA MALADIE THROMBO- EMBOLIQUE VEINEUSE Définitions Epidémiologie Physiopathologie

4 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 4

5 5 La MTEV correspond à la thrombose veineuse profonde (TVP), à lembolie pulmonaire (EP), et au syndrome post- phlébitique. La TVP est définie comme la formation d'un processus thrombotique organisé (associant fibrine, globules rouges et plaquettes) ou thrombus, dans la lumière veineuse du réseau profond. …Définition de la MTEV

6 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 6

7 7 La Thrombose Veineuse Profonde (TVP) Le syndrome post-thrombotique (SPT) (complication tardive de la TVP) LEmbolie pulmonaire (EP) (complication précoce par rapport au SPT et pouvant être fatale …) Gravité++ MTEV : une seule et même maladie

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9 9 …sans oublier les séquelles possibles : Maladie ou syndrome post-phlébitique …La chronicisation vers la Maladie Post Phlébitique ne doit pas être sous estimée: De 23 à 60% au cours des 2 ans suivant une TVP* * Prandoni, lensing, Ann. Intern. Med, 1996;125:1-7 * Brandjes, Buller, Lancet 1997;349:759-62

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11 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 11 Thrombose veineuse : toutes les veines peuvent être atteintes veines profondes : (TVP) membres inférieurs +++ veines superficielles : (TVS) TVP associée fréquente à une TVS

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13 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 13 Anastamoses entre réseaux profond et superficiel

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15 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 15 Selon le siège : proximal distal La majorité des thrombi se forme dans les zones de bas débit sanguin que sont les réseaux veineux distaux ou suraux. On peut classer les TVP

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17 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 17 On peut classer les TVP Selon l'expression clinique : Symptomatique : - La douleur spontanée ou provoquée par la palpation. - L'oedème, - perte de ballottement et un fébricule complète le tableau des formes typiques. - Les TVP les plus fréquentes siègent au niveau sural (40% des cas).

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19 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 19 On peut classer les TVP Selon l'expression clinique : Asymptomatique : Absence de signes cliniques TVP mise en évidence que par les examens complémentaires (Echo-Doppler ou phlébographie) A retenir : Une TVP sur 2 est asymptomatique

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21 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 21 Le nombre réel de TVP en France est mal connu… ENQUÊTE INSEE-CREDES : 5/1 000 habitants (mais données déclaratives sur échantillon représentatif) DONNEES PMSI 1998 : 30 à hospitalisations pour TVP (mais ne tient compte que des hospitalisations) ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES INTERNATIONALES* : 2 à 10/1000 habitants (mais sous estimation quand prise en compte unique TVP symptomatiques, surestimation dans les études avec phlébographie Nordstrom, Lindblad, J. of Intern. Med. 1992;232 Anderson, Arch. Intern. Med. 1991;151 Nylander, Acta Chir. Scand. 1976;142(7)

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23 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 23 …doù une estimation difficile à ? TVP hospitalisées TVP diagnostiquées TVP totales

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25 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 25 …doù une estimation difficile Incidence annuelle estimée de la TVP : risque annuel de récidive de 2,5 à 3,5%, risque annuel d'embolie pulmonaire de 0,6 à 1,1%, mortalité annuelle de 3,5 à 10%, Les thromboses veineuses des membres supérieurs représentent 1 à 4% des thromboses veineuses profondes symptomatiques et se compliquent d'une embolie pulmonaire dans 12% des cas.

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27 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 27 …doù une estimation difficile Grossesse : Incidence de 1 / grossesses, expliquant que l'embolie pulmonaire reste néanmoins une des principales causes de mortalité maternelle. Fréquence identique pendant les trois trimestres. 90% des TVP concernent le membre inférieur gauche (contre 55% en dehors de la grossesse) par compression de la veine iliaque gauche par l'artère iliaque droite, syndrome de COCKETT, phénomène physiologique aggravé par la grossesse.

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29 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 29 Thrombose veine iliaque droite

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31 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 31 Le nombre réel dEmbolie Pulmonaire en France est extrapolable à partir de… ENQUÊTE INSEE-CREDES : 1/1 000 habitants (mais données déclaratives sur échantillon représentatif) DONNEES PMSI 1998 : autour de hospitalisations pour EP (mais ne tient pas compte des morts subites et diagnostic autopsiques) ETUDES AUTOPSIQUES, résultats très variables*: 3 à plus de 50% dEmbolies Pulmonaires ayant conduit au décès selon la population, le service, le pays et lévolution de la prise en charge… Lindblad, Br. J. Surg ;78(7) Gross, Arch. Intern. Med. 1988;148 Sandler, J. of the Royal Soc. Of Med ;82

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33 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 33 …mais lestimation reste également difficile… EP totales > ? EP diagnostiquées et hospitalisées EP diagnostiquées en ville et à lhôpital EP totales

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35 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 35 …mais lestimation reste également difficile… Incidence annuelle des embolies pulmonaires (EP) dans la population générale : 5 à 30 / avant 40 ans, 20 à 80 / entre 50 et 60 ans et 80 à 400 / après 70 ans. Environ hospitalisation annuelle pour EP. (Moyenne d'âge de 68 ans). Pas de différence importante selon le sexe.

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37 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 37 …mais lestimation reste également difficile… Incidence des déces par embolies pulmonaires (EP) dans la population générale : décès enregistrés en Mortalité annuelle par EP : 1 / avant 50 ans, 50 / entre 50 et 60ans et 200 / après 70 ans. Représente 5% de la mortalité totale des sujets de plus de 50 ans.

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39 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 39 A corréler avec le siège de la TVP … - en cas deTVP proximale lincidence de lEP est de : 55%* …Et si cette TVP est distale, le pourcentage est de : 5-10%** *Simonneau, Arch.Int. Med. 1993;153: **Partsch, Int.Angiol., 1997;16:189-92

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41 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 41 …et à la gravité des conséquences Mortalité par EP = 5 à 10 % de la mortalité hospitalière totale* …alors que 75 % des EP mortelles surviennent en dehors de tout contexte chirurgical*… *Lindblad, Br. Med J. 1991;102:709-11

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43 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 43 …et à la gravité des conséquences …et chez les patients décèdés par EP : – EP évoquée chez moins de 30% des patients, – TVP symptomatique /connue chez seulement 20 % des patients. *Lindblad, Br. Med J. 1991;102:709-11

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45 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 45 La Triade de Rudolf VIRCHOW ( ) est toujours d'actualité

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47 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 47 La Triade de VIRCHOW ( ) est toujours d'actualité... Lésion vasculaire Hypergoaculabilité Stase veineuse Thrombus

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49 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 49 La Triade de VIRCHOW ( ) est toujours d'actualité... Lésion vasculaire Hypergoaculabilité Stase veineuse Thrombus Lésion Endothéliale : - Traumatisme - Chirurgie - Inflammation Stase Veineuse : - Varice - Immobilisation - Plâtre - Décomp. Cardiaque -Déficit neurologique - Thrombophilie : Déficit Protéines C/S, AT, APCR…. - Age - Cancer - Contra. Hormonale - Post-partum

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51 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 51 La stase veineuse est favorisée par : l'immobilisation, et réduction dautonomie, la compression, (ex : utérus gravide, tumeur…) l'hyperviscosité, (augmente avec lâge) la dilatation vasculaire, (varice, IVC, grossesse…) La Triade de VIRCHOW : La stase

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53 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 53 La lésion vasculaire est secondaire à : - la chirurgie, à un traumatisme, ou à une inflammation. Cette lésion endothéliale entraîne l'activation de la cascade de la coagulation, principalement la voie extrinsèque. La Triade de VIRCHOW : La lésion vasculaire

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55 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 55 Lhypercoagulabilité résulte : Dune augmentation des facteurs de la coagulation : l'activation de la thrombinoformation et/ou dune diminution des inhibiteurs physiologiques de la coagulation, les protéines C, S, et l'AT. Et/ou dune diminution du système fibrinolytique. Physiologiquement, ces deux systèmes sont en équilibre constant. La Triade de VIRCHOW : Lhypercoagulabilité

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57 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 57 Le thrombus se constitue le plus souvent à bas bruit Alitement, immobilisation +++ Veine distale (mollet) ou parfois proximale chirurgie orthopédique +++, pelvienne, compression

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59 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 59 Le thrombus apparait dans un nid valvulaire puis s'étend en amont et surtout en aval entrainant un risque important d'EP. Ensuite le thrombus peut adhérer à la paroi et obstruer complètement la lumière vasculaire. Ce syndrome obstructif est responsable de phénomènes douloureux, dinflammation de la paroi veineuse, avec +/- dœdème : Cest la phlébite, ou thrombose veineuse profonde (TVP). Le thrombus se constitue le plus souvent à bas bruit

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61 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 61 (Lyse spontanée fréquente) Extension : Obstruction Progression proximale Destruction progressive Organisation ++ Séquelles valvulaires Maladie post-phlébitique Evolutions possibles du thrombus Embolie pulmonaire 10 % de décès dans la 1 ère heure

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63 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 63 Le réseau veineux superficiel permet de suppléer. L'évolution se fait ensuite vers une recanalisation plus ou moins complète et le développement d'une circulation veineuse collatérale. La lyse du caillot est physiologique. Son dépassement entraîne l'extension en aval du thrombus non adhérent, potentiellement capable de migrer vers le poumon. Le devenir du thrombus….

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65 65 3. La MALADIE THROMBO- EMBOLIQUE VEINEUSE 2. Évaluation du risque Facteurs de risque Le risque en chirurgie, les fiches AP/HP Le risque en médecine

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67 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 67 - Les facteurs de risque sont des éléments qui favorisent la survenue des TVP. - Il est fondamental de bien les connaître, et ceci conditionne la décision de la mise en place dun traitement préventif. Les facteurs de risque de la MTEV

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69 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 69 - Les TVP asymptomatiques sont aussi dangereuses que les TVP symptomatiques, - Il faut dissocier des facteurs de risque : - Liés au malade - Liés à la maladie Les facteurs de risque de la MTEV

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71 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 71 Le facteur de risque central est limmobilisation Immobilisation du patient : alitement (> 3j) mise au fauteuil périmètre de marche < 10 m Immobilisation du membre inférieur paralysie traumatisme, chirurgie plâtre mais aussi : voyages aériens, grossesse,...

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73 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 73 Les autres facteurs de risque sont permanents ou occasionnels Facteurs permanents liés au patient : terrain proprement dit pathologie médicale «chronique» Facteurs occasionnels liés à une situation chirurgicale ou médicale aiguë

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75 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 75 Les «terrains» thrombogènes Age Antécédents thrombo-emboliques Obésité Insuffisance veineuse chronique, varices Traitements hormonaux, Grossesse Anomalies sanguines (« thrombophilies »)

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77 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 77 Pathologies «chroniques» à risque Cancer, Insuffisance cardiaque congestive, Insuffisance respiratoire chronique, Maladies inflammatoires, en particulier digestives, Maladies de système,....

78 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 78

79 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 79 Pathologies médicales aiguës à risque Infarctus du myocarde, Accident vasculaire cérébral. Décompensations aiguës Insuffisance cardiaque, Insuffisance respiratoire. Poussées aiguës Etats infectieux sévères Poussée rhumatismale (arthrite) Poussée inflammatoire digestive

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81 81 L évaluation du risque en chirurgie

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83 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 83 Risques moyens approximatifs selon les types de chirurgie (en labsence de prophylaxie) Générale 15-25% Gynécologique 15-20% Thoracique 30% Colorectale 35% Urologique 35% Oncologique» 40% Orthopédique réglée 55% Traumatologique (mb inf.) > 60%

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85 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 85 Définition des niveaux de risque thromboembolique en chirurgie et en labsence de prophylaxie Salzman et al. Prevention of venous thromboembolism. In book: Hemostasis and thrombosis, basic principles and clinical practice. Colman et alEW Eds. Lippincott,NewYork (1982) p. 986

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87 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 87 Prévalence de la TVP sans prophylaxie après chirurgie orthopédique majeure Dépistage systématique phlébographique* et données cliniques** Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2004

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89 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 89 Les Fiches AP - HP : principe Évaluation (plus spécifique ) du risque individuel Facteurs de risque – liés à l'acte chirurgical (niveaux 1, 2, 3) – liés au patient (niveaux 1, 2, 3) Combinaison des deux risque global : faible, modéré ou élevé Recommandations thérapeutiques (1998).

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91 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 91 Les Fiches AP - HP : principe RPC: Recommandation Pour la Pratique Clinique: Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique post-opératoire. Chirurgie générale et digestive chez ladulte. AP-HP Jan 1998

92 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 92

93 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 93 Les 4 Fiches AP - HP Chirurgie digestive et générale Chirurgie orthopédique Chirurgie urologique Chirurgie gynécologique

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95 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 95 Les Fiches AP - HP : risque chirurgical (ex chir.générale) niveau 1 chirurgie non compliquée appendicectomie simple cure de hernie chirurgie pariétale ablation de la vésicule chirurgie des parties molles niveau 2 chirurgie compliquée appendicectomie compliquée chirurgie des maladies infectieuses et inflammatoires du TD interventions niveau 1 plus étendues, plus longues, plus hémorragiques niveau 3 chirurgie pour cancer interventions niveau 2 plus étendues, plus longues, plus hémorragiques

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97 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 97 Les Fiches AP - HP : risque lié au malade niveau 1 Pas de facteur de risque niveau 2 Age > 40 ans Contraception Cardiopathie décompensée Alitement préopératoire > 4 j Varices Infection Obésité Post-partum niveau 3 Cancer Antécédents Paralysie Syndrome myéloprolifératif Thrombophilie Association de plusieurs facteurs de niveau 2

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99 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 99 Les Fiches AP - HP : utilisation Pas de prophylaxie médicamenteuse HNF, HBPM dose faible +/- Bas HNF, HBPM dose «forte» +Bas Chir Risque faible Risque modéré Risque élevé Pat. 2 1

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101 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 101 TERRAIN Paralysie, douleur Durée dintervention Immobilisation pré et post-opératoire Age Antécédents MTEV Diminution de lautonomie Varices, IVC Insuffisance cardiaque Obésité STASE Thrombophilie constitutionnelle ou acquise HYPERCOAGULABILITÉ Libération de substances procoagulantes (acte chirurgical) LÉSIONS VASCULAIRES Fracture, traumatisme Acte chirurgical CHIRURGIE, traumatisme Le risque en chirurgie (orthopédique ++)

102 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 102

103 103 DIAGNOSTIC de la MTEV

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105 DIAGNOSTIC de la MTEV Signes cliniques Examens complémentaires

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107 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 107 Le thrombus se forme au niveau dune valvule. Selon son extension,il peut saccompagner de signes inflammatoires locaux : -Douleur -Oedème -Fièvre -Tachycardie MAIS au moins 1 fois sur 2, la TVP est asymptomatique Dou une recherche Systématique de ces signes fonctionnels dans un contexte thrombogène surtout sil existe des FDR Thrombose veineuse profonde ou TVP ou PHLEBITE

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109 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 109 Signes cliniques de laTVP distale : souvent discrets douleur ou «paresthésies» du mollet douleur à la «dorsiflexion» du pied ( signe de Homans ) œdème de la cheville ne prenant pas le godet dilatation des veines superficielles diminution du ballottement du mollet augmentation de la température cutanée,avec peau blanche

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111 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 111 Signes cliniques de la TVP distale : souvent discrets Oedème Diminution du ballottement du mollet Douleur spontanée invalidante SIGNES LOCAUX SIGNES GÉNÉRAUX - Fièvre (38°C) - Malaise général Douleur spontanée ou provoqué Palpation, signe de Homans

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113 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 113 TVP proximale : généralement plus manifeste état général altéré : fièvre à 39° ou plus déformation de tout le membre inférieur œdème blanc, dur, chaud, douloureux recherche dembolie pulmonaire associée +++

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115 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 115 Score de Wells TVP (1) Etude réalisée au Canada chez 593 patients avec suspicion clinique de TVP à linclusion. Confirmation de TVP chez : 75 % des patients ayant un score > 3 17 % des patients ayant un score = % des patients ayant un score < 0 Prévalence de la TVP en fonction de la probabilité clinique (2) Caractéristiques CliniquesScore Cancer actif (en cours de traitement ou découvert depuis moins de 6 mois ou en Traitement palliatif) Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre suspect Alitement récent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de moins de 4 semaines Douleur localisée sur le trajet veineux profond Tuméfaction unilatérale du mollet > 3 cm par rapport au mollet controlatérel Œdème prenant le godet Veines superficielles (non variqueuses) collatérales Présence dun autre diagnostic au moins aussi probable que celui de la thrombose veineuxe profonde (1) daprès Chagnon I. Evaluation clinique de la maladie thrombo-embolique. Revue du praticien 2003; 53: (2) Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: Probabilité clinique : Élevée si total > 3 - Intermédiaire si compris entre 1 et 2 - faible si < Diagnostic de la Thrombose Veineuse Profonde : Utilisation de scores de probabilité clinique

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117 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 117 TVP : principales explorations - Echo-Doppler Phlébographie - Dosage des D-Dimères

118 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 118

119 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 119 Echo-Doppler veineux : «examen direct des veines» Veine normale : vide, compressible Si thrombus : «echo» + incompressibilité de la veine

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121 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 121 Examen de première intention qui représente le gold standard, dans des mains expérimentées, et qui permet de poser le diagnostic. Sa sensibilité est de 98% et sa spécificité de 97% pour les TVP symptomatiques. Echo-Doppler veineux : «examen direct des veines»

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123 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 123 Echo-Doppler veineux

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125 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 125 Echo-Doppler veineux : de nombreux avantages pratiques

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127 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 127 Echo-Doppler veineux : de nombreux avantages pratiques non invasif, atraumatique distingue bien : TVP et compression externe Bonne sensibilité, si TVP proximale caillots anciens et récents coût modéré mais non réalisable chez tous les patients opérateur et matériel dépendant

128 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 128

129 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 129 La phlébographie permet : - une confirmation diagnostique de grande fiabilité, - de préciser létendue et le siège de la thrombose, Phlébographie : lexamen «de référence» Examen de seconde intention à lheure actuelle

130 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 130

131 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 131 Phlébographie Principe : injection de produit de contraste dans une veine dorsale du pied visualisation de tout le réseau veineux par radiographies successives signes directs : lacune, arrêt en cupule

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133 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 133 On peut reprocher à la phlébographie : - son caractère agressif, - l'injection d'iode (risque de réaction allergique au produit de contraste), - risque daggravation dinsuffisance rénale, - technique potentiellement thrombogène, - contre-indiquée pendant la grossesse, (CI relative) - son coût : 4 fois celui de l'echo-doppler. Phlébographie : lexamen «de référence»

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135 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 135 Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» Les D-Dimères sont les fragments de dégradation spécifiques de la fibrine issue de la lyse par la plasmine. Cette enzyme protéolytique en dégradant ainsi le thrombus libère en fait des fragments de taille variable communs à la fibrine et au fibrinogène. Les fragments DD ou D-Dimères représentent donc létape ultime de dégradation de la fibrine.

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137 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 137 Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» points de coupure par la plasmine. D- Dimères produits de dégradation de la fibrine Monomère de Fibrine DD E

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139 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 139 Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» - Selon : - la méthode ELISA : linconvénient majeur de ce test est sa durée de réalisation : plus de 3 heures. - et il existe la méthode ELISA rapide, utilisée en urgence, - Méthode LATEX quantitative.

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141 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 141 Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» Les taux de D-Dimères augmentent aussi avec lâge et ils sont significativement plus élevés au-delà de 60 ans. Lutilisation dun seuil de positivité variable selon lâge est donc discutée.

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143 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 143 Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» En pratique, un taux de D-Dimères inférieur à 500 ng/ml permet décarter lexistence dun accident thromboembolique veineux, que ce soit une TVP ou une EP. Par ailleurs, il nexiste pas de corrélation entre les taux de D-Dimères et limportance du processus thrombotique ou le volume de la thrombose.

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145 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 145 Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» L'ensemble des données de la littérature permet de considérer le dosage des D-Dimères comme un test indirect d'hypercoagulabilité, prédisposant à la thrombose. A l'heure actuelle, c'est certainement chez les patients suspects de thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou d'embolie pulmonaire (EP) que le dosage des D-Dimères présente le plus grand intérêt.

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147 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 147 Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» Les bénéfices potentiels attendus chez les patients pour lesquels le test D-Dimères serait négatif sont : - une réduction de la durée d'hospitalisation, - l'évitement d'explorations invasives et, éventuellement, d'un traitement anticoagulant couramment débuté pendant la durée des investigations.

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149 Algorythme décisionnel : Diagnostic dune TVP positif Traitement de la TVP Exclure TVP Traitement de la TVP Echo doppler veineux D dimères ELISA positif négatif positif Exclure TVP Score de probabilité clinique Forte Faible/Intermédiaire Phlébographie ou Echodoppler répétées Suspicion diagnostique de TVP

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151 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 151 De plus, de nombreuses affections des membres inférieurs peuvent mimer la douleur d'une TVP comme par exemple : - un kyste synovial poplité, - un épanchement synovial, - une déchirure musculaire, - une tendinite, - un lymphoedème. Apport des examens complémentaires dans le diagnostic différentiel

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153 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 153 Apport essentiel de chaque examen Echo-Doppler +++ : examen de 1ère intention ± D-Dimères : examen biologique aidant à éliminer le diagnostic Phlébographie : recours rare en cas de doute diagnostic

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155 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 155 Embolie pulmonaire : une URGENCE Embolie pulmonaire cest lobstruction dune artère pulmonaires ou dune de ses branches, par la migration de caillots fibrinocruoriques formés le plus souvent au niveau dune veine profonde des membres inférieurs.

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157 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 157 Embolie pulmonaire : une URGENCE TVP Embol veine iliaque veine cave inférieure Artère pulmonaire cœur droit Embolie Pulmonaire

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159 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 159 Probabilité clinique dembolie pulmonaire - renforce la nécessité dinvestigations complémentaires - améliore lefficacité diagnostique des tests - utilisé dans les stratégies diagnostiques Insuffisant pour affirmer ou exclure le diagnostic, mais : Facteurs favorisants Facteurs favorisants Signes cliniques Signes cliniques Examens simples Examens simples Autre diagnostic Autre diagnostic Estimation de la probabilité clinique dE.P.

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161 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 161 Diagnostic de EP (1) Daprès Parent F et Simmoneau G. Embolie Pulmonaire : histoire naturelle, diagnostic, traitement. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Pneumologie B-20, 2003, 8p. (2) Daprès Chagnon I. Evaluation clinique de la maladie veineuse thrombo-embolique. La revue du praticien 2003; 53: Aucun signe clinique nest spécifique de lembolie pulmonaire. Ils ont cependant une grande valeur dorientation et permettent détablir une probabilité clinique (1) Les plus fréquents (1) : Douleur pleurale, dyspnée et/ou polypnée Autres : Toux Hémoptysie Tachycardie Fièvre... Estimation de la probabilité clinique dEP selon le score de Wells EP (2) Caractéristiques Cliniques Score Antécédent de TVP ou EP + 1,5 Rythme cardiaque > 100 / min + 1,5 Chirurgie récente ou immobilisation + 1,5 Signe de TVP + 3 Diagnostic autre moins probable que l'EP + 3 Hémoptysie + 1 Cancer Probabilité clinique : Forte si total> 7 Modérée entre 2 et 6 Faible entre 0 et 1 Diagnostic clinique de lembolie Pulmonaire

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163 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 163 Embolie pulmonaire : une URGENCE 10 % de mortalité dans la première heure ! un traitement instauré précocément diminue la mortalité Diagnostic de lEmbolie Pulmonaire : lun des plus difficiles - il faut y penser systématiquement dans toutes les situations thrombogènes +++

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165 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 165 Signes cliniques de lEP Non spécifiques, souvent dissociés douleur thoracique brutale, point de côté, oppression, dyspnée, angoisse, malaise, toux, hémoptysie (crachat sanglant) fièvre, sueurs, parfois tachycardie Si mauvaise tolérance «hémodynamique» détresse respiratoire, état de choc Signes de TVP à rechercher +++ (sont absents dans 50 à70% des cas)

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167 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 167 Examens dorientation (aucun spécifique) Un examen clinique normal n'élimine pas le diagnostic. 3 examens complémentaires simples peuvent être facilement réalisés au lit du malade.

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169 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 169 Examens dorientation (aucun spécifique) GAZOMÉTRIE SANGUINE ARTERIELLE - Hypoxie et hypocapnie - Examen normal nexclut pas le diagnostic - (20 % des cas) NFS : - hyperleucocytose ÉLECTROCARDIOGRAMME - Généralement normal mais ne doit pas faire écarter le diagnostic - Parfois : troubles du rythme auriculaire RADIOGRAPHIE DU THORAX - Réalisée en position allongée et de face - Utile pour diagnostic différentiel (pneumopathie infectieuse, suboedème...) O 2 CO 2

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171 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 171 Examens de confirmation : souvent invasifs et/ou coûteux Examens «visualisant» le thrombus Scintigraphie de Ventilation/Perfusion Angiographie pulmonaire Scanner hélicoïdal

172 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 172

173 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 173 Scintigraphie pulmonaire Administration traceur radioactif : par voie IV : scintigraphie de perfusion inhalé : scintigraphie de ventilation Couplage des 2 images : zones perfusées et/ou ventilées Si EP : territoires ventilés non perfusés

174 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 174

175 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 175 Scintigraphie pulmonaire Examen de première intention Examen pas spécifique Examen peu invasif et peu coûteux mais non toujours disponible Interprétation souvent difficile (seulement 30 % de Dg «haute probabilité»)

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177 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 177 Scintigraphie pulmonaire Angiographie pulmonaire Scintigraphie Pulmonaire de V/P Normale E.P. éliminée 15 % Indéterminée 70 % Forte probabilité E.P. confirmée 15 %

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179 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 179 Angiographie pulmonaire : hautement spécifique Injection de produit de contraste par cathéter (voie fémorale), Visualisation de l'artère pulmonaire et de ses branches, Elle apporte une certitude diagnostique dans les cas où les examens non invasifs nont pas permis de trancher, Invasif +, Risque non négligeable de complication (mortalité), Examen coûteux mais reste lexamen de référence,

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181 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 181 Angiographie pulmonaire : hautement spécifique Thrombus

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183 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 183 Scanner spiralé ( ou hélicoïdal ) : Tomodensitométrie avec coupes séquentielles par enregistrement continu, Non invasif, Peut être fait chez des patients dyspnéiques Exploration satisfaisante jusquaux branches segmentaires (tronc principal et branches lobaires), en dessous moins sensible, Excellente spécificité,

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185 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 185 Scanner spiralé ( ou hélicoïdal ) Thrombus à cheval sur la bifurcation du tronc de l'Artère Pulmonaire, s'étendant davantage dans l'A.P. droite.

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187 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 187 Examens indirects : parfois très utiles Echographie cardiaque (formes massives) - Permet dapprécier gravité et retentissement cardiaque d'une E.P. massive et de guider le choix thérapeutique - Si forte probabilité clinique d'E.P. grave : permet de poser le diagnostic chez des patients sans antécédent cardiaque - Méthode non invasive, maniable et réalisable immédiatement au lit du malade

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189 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 189 Examens indirects : parfois très utiles Echo-Doppler et si négatif, voire phlébographie : - Permet la recherche dune TVP, Si l Echo-Doppler montre une TVP, la probabilité du diagnostic dEP, est fortement augmentée. Si l Echo-Doppler ne montre pas de TVP, cela nélimine pas le diagnostic dEP. ( Dans 20% des cas dEP, on ne retrouve pas de TVP).

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191 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 191 Examens indirects : parfois très utiles Dosage des D-dimères - Un dosage normal inférieur à 500 ng/ml, permet dexclure une TVP ou une EP.

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193 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 193 Démarche diagnostique : dépend de la gravité et du centre... Embolie pulmonaire massive : ne retarder en aucun cas le traitement seul examen = échocardiographie

194 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 194

195 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 195 Démarche diagnostique : dépend de la gravité et du centre... «Suspicion» d embolie pulmonaire : en fonction des examens disponibles et de lexpérience locale scintigraphie pulmonaire de V/P scanner hélicoïdal dosage des D-dimères écho-Doppler

196 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 196

197 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 197 Embolie pulmonaire : Stratégie diagnostique Elle repose de plus en plus sur l évaluation de la probabilité clinique et en associant les nouvelles techniques non invasives : dosage plasmatique des D-dimères, échographie veineuse des membres inférieurs, angio-scanner hélicoïdal Si doute, peuvent être envisagées : angiographie pulmonaire et/ou scintigraphie pulmonaire

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199 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 199 Embolie pulmonaire : Stratégie diagnostique Probabilité clinique D-Dimères Écho – Doppler veineux Membres Inférieurs Scanner spiralé Écho cœur (formes graves) Scintigraphie pulmonaire ± angiographie pulmonaire Stratégie diagnostique AncienneActuelle

200 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 200

201 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 201 Aucun test diagnostique ne combine une sensibilité et une spécificité suffisantes pour être utilisé seul en présence d'une suspicion clinique d'EP. Une combinaison de tests non invasifs est donc le plus souvent nécessaire. Cette combinaison pouvant varier selon la situation clinique initiale et selon la probabilité clinique d'EP. Stratégie diagnostique devant une suspicion dEP

202 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 202

203 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 203 Stratégie diagnostique devant une suspicion dEP En pratique : Une EP est éliminée par un dosage des D-dimères < 500 ng/ml ou une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale. Une EP est confirmée par une scintigraphie pulmonaire de haute probabilité ou une échographie veineuse montrant une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ou un angio-scanner spiralé montrant un thrombus au niveau des artères segmentaires ou plus proximales.

204 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 204

205 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 205 Diagnostic dune embolie pulmonaire non massive Suspicion dE.P Probabilitéclinique Intermédiaire Écho-doppler veineux Angio-scanner spiralé Scintigraphie pulmonaire D-Dimères Scintigraphie pulmonaire FORTEFAIBLE Stratégie diagnostique devant une suspicion dEP

206 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 206

207 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 207 Stratégie diagnostique dembolie pulmonaire massive En cas de suspicion d'EP grave, le problème diagnostique est en général plus simple. L'échocardiographie est au premier plan en permettant d'éliminer d'autres diagnostics et d'évaluer au mieux le retentissement de l'EP sur le cœur droit. Pour ces E.P., l'angio-scanner, souvent disponible sur place, est en général le meilleur examen.

208 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 208

209 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 209 Stratégie diagnostique dembolie pulmonaire massive Échocardiographie Pas de Diagnostique DISCUTER THROMBOLYSE E.P ELIMINEE Forte Suspicion dE.P Autres Diagnostics Angio-Scanner Spiralé Scintigraphie pulmonaire ou Angiographie pulmonaire Suspicion dE.P massive

210 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 210

211 Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers 211 Maladie post-thrombotique : diagnostic clinique T.V.P. non traitée syndrome post-phlébitique : dans les 3 ans qui suivent dans 35 à 69 % des cas après 5 à 10 ans dans 49 à 100% des cas T.V.P. non traitée syndrome post-phlébitique : dans les 3 ans qui suivent dans 35 à 69 % des cas après 5 à 10 ans dans 49 à 100% des cas - ¼ des ulcères variqueux surviennent chez des patients présentant des antécédents TVP et syndrome post-phlébitique Syndrome post-phlébitique : Invalidant et coûteux (soins à vie) - ¼ des ulcères variqueux surviennent chez des patients présentant des antécédents TVP et syndrome post-phlébitique Syndrome post-phlébitique : Invalidant et coûteux (soins à vie) Thrombo-Phlébite Répercussions en amont dilatation veines profondes Incontinence veines perforantes Varices post-phlébitiques

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