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1 Effets indésirables des anti-TNF- Quand les rechercher ? Comment les diagnostiquer ? Comment les prendre en charge ?

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1 1 Effets indésirables des anti-TNF- Quand les rechercher ? Comment les diagnostiquer ? Comment les prendre en charge ?

2 2 Objectif pédagogique Donner aux urgentistes les éléments pour la prise en charge dun effet indésirable survenant sous anti-TNF

3 3 Nécessité Connaissance des différentes biothérapies anti- TNF Connaissance des différents effets indésirables potentiels des anti-TNF-α Circulation de l information collaboration ville – hôpital r é seaux

4 4 INFECTIONS - pyogènes - tuberculose recommandations - opportunistes Réactions à linjection ( locale / générale ) Evénements Indésirables fréquents observés sous anti-TNF Evénements Indésirables fréquents observés sous anti-TNF

5 5 Effets secondaires fréquents Effets secondaires fréquents ( 1%) Infliximab Infections (virale, des voies respiratoires), fièvre, réactions d'hypersensibilité retardée, céphalée, vertiges/étourdissement,bouffées de chaleur, nausée, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie, transaminases hépatiques élevées, rash, prurit, urticaire, sudation augmentée, sécheresse cutanée, fatigue, douleur thoracique, réactions liées à la perfusion Adalimumab Infections (des voies respiratoires, sinusite), nausée, douleurs abdominales, hypercholestérolémie, hyperlipidémie, hématurie, phosphatases alcalines élevées, réactions au site d'injection, céphalées, rash, douleurs lombaires, infections urinaires, hypertension artérielle Etanercept Infections, réactions au site d'injection, réactions allergiques, prurit, fièvre Mentions légales

6 6 Evénements Indésirables rares observés sous anti-TNF Evénements Indésirables rares observés sous anti-TNF Démyélinisation (ENBREL) Démyélinisation (ENBREL) Aggravation insuffisance cardiaque Aggravation insuffisance cardiaque Dysimmunit é Dysimmunit é Vascularite Vascularite Cytolyse hépatique Cytolyse hépatique Cytopénie Cytopénie

7 7 Infections opportunistes InfliximabEtanercept Patients exposés Tuberculose 8411 Mycobactérie atypique 38 Histoplasmose 91 Listériose 111 Candidose 73 Aspergillose 62 Pneumocytose 125 Infections opportunistes sous anti-TNF- ACR Hotline. FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors.

8 8 Cancers ? Pas daugmentation du nombre de cas observés par rapport à ce qui est attendu Pas daugmentation du nombre de cas observés par rapport à ce qui est attendu Pas de sur-risque de cancer solide dans les différents registres (en comparaison à la population générale ou de PR ) Pas de sur-risque de cancer solide dans les différents registres (en comparaison à la population générale ou de PR )

9 9 Lymphomes Survenue de lymphomes avec chacun des 3 agents Etudes contrôlées et extension taux plus élevé que dans la population générale … mais pas de risque accru si populations ajustées pour le sexe, lâge et la durée dexposition. Analyse compliquée par risque lymphome dans PR (dautant + élevée que PR inflammatoire) Rester prudent …

10 10 Prévention des événements indésirables Respect des contre-indications : Respect des contre-indications : - infections évolutives, tuberculose - infection grave antérieure - maladie démyélinisante, névrite optique (+Spé) - maladies hématologiques et lymphoïdes - néoplasies récentes (< 5 ans) - insuffisance cardiaque congestive (stade 3 et 4 NYHA) - maladies favorisant les infections - hypersensibilité au médicament - grossesse et allaitement Mentions Légales

11 11 CAT devant événement indésirable Interruption momentanée ? Interruption momentanée ? Arrêt définitif ? Arrêt définitif ? Maintien avec mesures particulières ? Maintien avec mesures particulières ? Tenir compte de la demi-vie

12 12 Demi-vie des anti-TNF Demi-vie des anti-TNF ETANERCEPT : 3 jours ETANERCEPT : 3 jours INFLIXIMAB : 8 – 9,5 jours INFLIXIMAB : 8 – 9,5 jours persistance dans organisme 4 à 6 mois persistance dans organisme 4 à 6 mois ADALIMUMAB : 14 jours ADALIMUMAB : 14 jours Mentions Légales

13 13 Situations pratiques Fièvre Fièvre Dyspnée Dyspnée Adénopathies Adénopathies Arthrite Arthrite Réactions locales Réactions locales Eruptions Eruptions Leucopénie Leucopénie Troubles neurologiques Troubles neurologiques Chirurgie Chirurgie

14 14 Fièvre Infection ? Infection ? Hypersensibilisation au produit ? Hypersensibilisation au produit ? Lymphome ? Lymphome ? Se méfier : ADP + sueurs + fièvre Se méfier : ADP + sueurs + fièvre BILAN BILAN ARRET TRAITEMENT ARRET TRAITEMENT

15 15 Asthénie + amaigrissement + fièvre Évoquer et éliminer: Évoquer et éliminer: –Cancer ou lymphome –Tuberculose –Pathologie auto-immune

16 16 Infection virale Des voies aériennes supérieures: Des voies aériennes supérieures: ttt symptomatique, pas de modification de la bioTP Infection virale + sévère (grippe, zona): Infection virale + sévère (grippe, zona): arrêt momentané de la bioTP le temps du traitement symptomatique Traitement antiviral si nécessaire Traitement antiviral si nécessaire Infection virale active (hépatite B et C): Infection virale active (hépatite B et C): évaluer la réplication virale évaluer la réplication virale CI de la prescription de la bioTP sauf cas particulier. CI de la prescription de la bioTP sauf cas particulier.

17 17 Infection bactérienne 1. Banale non compliquée 1. Banale non compliquée : Arrêt momentané de la bothérapie, reprise après guérison clinique 2. Sévère 2. Sévère : hospitalisation rapide, prélèvement et antibiothérapie Infection grave (septicémie, arthrite septique) non contrôlée à 30 jours ARRET DEFINITIF TBK: TBK: hospitalisation et traitement

18 18 Dyspnée ? Infection respiratoire virale, bactérienne, tuberculeuse? Insuffisance cardiaque ? Lymphome pulmonaire Réaction au produit ? BILAN Arrêt (transitoire ?) du traitement Recommand é de suspendre la bioth é rapie anti-TNF le temps des explorations

19 19 Adénopathies ? LYMPHOME ? LYMPHOME ? NEOPLASIE ? NEOPLASIE ? TUBERCULOSE ? TUBERCULOSE ? Arrêt traitement Arrêt traitement Bilan hospitalier Bilan hospitalier

20 20 Arthrite Avant de retenir une poussée de PR ?... Se méfier dun lupus (articulaire) secondaire à la bioTP ? Infection articulaire ? BILAN Ponction articulaire

21 21 Réactions aux sites dinjection Enbrel et Humira 30 % > placébo 9 % Bénignes, transitoires. Qq jours Disparaissent malgré poursuite de la bioTP

22 22 Réactions Locales (traitement sous-cutanés) Varier sites dinjection Varier sites dinjection Application froid Application froid Laisser sécher alcool avant injection Laisser sécher alcool avant injection Laisser revenir produit à T° ambiante Laisser revenir produit à T° ambiante Topique cortisonique Topique cortisonique Rassurer Rassurer

23 23 Éruption cutanée ? 1.Réactions aux points dinjection ? Cf. 2.Réaction allergique ? 3.Infection virale ou bactérienne (érysipèle) 4.Vascularite ? Purpura, nécroses, livedo Bilan rénal et immunologique Biopsie cutanée Arrêt de la biothérapie Traitement de la vascularite Recommandé de suspendre la biothérapie sauf réactions aux points dinjection.

24 24 Vascularite rhumatoïde

25 25 Hypersensibilité retardée ? Surtout après perfusion dinfliximab –Arthro-myalgies –Fièvre –Prurit –Eruption cutanée –Œdème de la face Hospitaliser si forme sévère Arrêt de la biothérapie (définitive ?) Corticothérapie

26 26 Cytopénie (surtout leucopénie) ? INFECTION VIRALE ? LYMPHOME ? –Arrêt du traitement TOXICITE ? BILAN Arrêt traitement

27 27 Découverte dun cancer sous anti-TNF Arrêt immédiat de lanti-TNF CI de lanti-TNF pendant 5 ans Mais… reprise plus rapide si cancer très localisé, avec exérèse complète.

28 28 Symptômes neurologiques DEMYELINISATION ? Possible mais rare… se m é fier de tout symptôme neurologique nouveau: paresth é sies, vertiges, d é ficit, troubles visuels … BILAN: IRM, PL, potentiels é voqu é s … avis neurologique ARRET imm é diat du traitement

29 29 Complication post opératoire ? Les anti-TNF alpha peuvent théoriquement conduire à une complication infectieuse et / ou un retard de cicatrisation en post opératoire. Ce risque nest pas formellement démontré. Arrêt de la biothérapie jusquà guérison du problème.

30 30 En théorie en cas de chirurgie programmée: ARRET du traitement 5 demi-vies avant lintervention, soit : - Infliximab : 6 à 7 semaines (5 x 8 à 9,5 j) - Adalimumab : 7 à 14 semaines (5 x 10 à 20 j) - Etanercept : 2 semaines (5 x 70 h) REPRISE après cicatrisation (2 semaines?)

31 31 2 situations particulières Brûlure sévère et étendue Arrêt de la biothérapie Fracture fermée sans chirurgie Pas de recommandation

32 32 Conclusion Si un patient se présentant aux urgences a des ATCD de rhumatisme inflammatoire, question: le patient reçoit-il une biothérapie anti-TNF ? Si apparition dun effet secondaire chez un patient sous anti-TNF: il est recommandé dinterrompre la biothérapie (momentanément au moins) Éventuellement saider des recommandations du CRI site


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