Initiation à la santé publique

Présentation au sujet: "Initiation à la santé publique"— Transcription de la présentation:

1 Initiation à la santé publique
Adrien Guilloteau Interne en santé publique

2 Plan La santé publique : présentation et objectifs
La mesure de la santé : les indicateurs L’état de santé : les déterminants Les systèmes de santé : à l’étranger et en France La veille sanitaire Les réseaux de santé

3 La santé publique

4 Présentation Santé publique = santé des populations
Champ très vaste : aussi large que la santé Nombreuses spécialités : épidémiologie, hygiène, veille sanitaire, information, éducation, promotion, prévention, évaluation, sciences humaines, recherche clinique Touche tous les acteurs de la santé : professionnels, politiciens, citoyens

5 Modes d’actions Tout problème de santé Analyse des caractéristiques
Identifier les besoins Comprendre Mettre en place une politique/ des actions Promouvoir la santé Prevenir les maladies Agir Les actions de santé Evaluer

6 Objectifs => Promouvoir la santé de la population
Très dépendant des acteurs (en partie les politiciens) Objectifs communs au niveau international (OMD) : Réduire l’extrême pauvreté et la faim Assurer l’éducation primaire pour tous Promouvoir l’égalité et l’autonomisation des femmes Réduire la mortalité infantile Améliorer la santé maternelle Combattre le VIH, le paludisme et d’autres maladies Préserver l’environnement Mettre en place un partenariat mondial pour le développement => Promouvoir la santé de la population

7 La santé : évolutions Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain d’esprit, bon état Encyclopédie Diderot / d’Alembert (1751) « […] la disposition convenable des parties du corps vivant, d’où s’ensuit que l’exercice de toutes ses fonctions se fait, […] avec la facilité, la liberté, & dans toute l’étendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins […]  » R. Leriche (1936) « La santé c’est la vie dans le silence des organes  »

8 La santé : définition actuelle
Définition de l’OMS (1946) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

9 Epidémie et épidémiologie
Épi- du grec « epi » : sur -démie du grec « demos » : le peuple => Ce qui s’abat sur le peuple : augmentation rapide du nombre de cas d’une maladie dans la population Définitions associées : pandémie / endémie Épidémiologie : Logos : le mot, la parole, le discours => discipline qui étudie les épidémies

10 Les précurseurs Hippocrate (-400 av. JC) James Lind Source : Wikimédia
Code de déontologie médicale / serment d’hippocrate Respect du secret médical Prise en charge des indigents James Lind Le scorbut et les agrumes (1747) Précurseur de la recherche clinique Source : Wikimédia

11 Les maladies infectieuses
I. Semmelweis Importance de l’hygiène dans la fièvre puerpérale (1846) J. Snow L’eau comme vecteur de propagation des épidémies (1854) F. Nightingale Popularisation de l’hygiène à l’hôpital Formation « scientifique » pour les infirmières (1860) Source : Wikimédia

12 La vaccination La variolisation : méthode existant depuis le XIVe siècle E. Jenner L’utilisation de la variole des vaches « vaccine » => « vaccination » (1796) L. Pasteur et R. Koch Fin de la « génération spontanée » des maladies La vaccination contre le charbon des moutons (1881) La vaccination contre la rage (1885) Source : OMS

13 ≈ 50% ≈ 2% Source : NEJM (New England Journal of Medicine)

14 Les scandales Sang contaminé L’amiante Le mediator
Contamination par le VIH et l’hépatite C de transfusion Estimations variables ≈ indemnisé en 1998 pour le VIH jusqu’à victimes pour l’hépatite C (associations) L’amiante Utilisé comme un isolant thermique et accoustique à décès d’ici 2025 Le mediator Anti-diabétique utilisé hors AMM comme coupe-faim Responsable de valvulopathies +++ (500 à décès)

15 Les lois et chartes : mondiales
Déclaration universelle des droits de l’Homme (1948) « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille » Le code de Nuremberg (1947) Code règlementant les essais cliniques, avec pour règle principale le consentement éclairé La charte d’Ottawa (1986) Première conférence internationale pour la promotion de la santé Cible en particulier les inégalités en terme de santé

16 Les lois et chartes : en France
La loi de santé publique de 1902 DO de certaines maladies / vaccinations obligatoires / mesures d’hygiènes règlementaires La loi de santé publique de 2004 Réorganise la politique de santé publique (PRS, INVS) Créé le HCSP / l’INPES / l’INCa /l’EHESP La loi HPST (2009) : Créé les ARS / l’ANSES(2010) / modifie la gouvernance des CH Interdit la vente d’alcool aux mineurs / facilite l’accès à la contraception / sanction contre les refus de CMU

17 La mesure de la santé

18 Pourquoi ? Trois aspects : Décrire L’état de santé Analyser
Les problèmes de santé Evaluer Les actions de promotion de la santé

19 La mesure de la santé (1) Quelques définitions : Les taux
Les taux de mortalité : sur un an Nombre de décès Nombre moyen d’habitant Les taux d’incidence : sur un an Incidence = nombre de nouveaux cas = taux de mortalité = taux d’incidence

20 La mesure de la santé (2) Quelques définitions :
Les ratios : rapport entre deux populations différentes (ex: sex-ratio) Les proportions : rapport entre une population détenant une caractéristique sur la population générale dont elle est issue Ex : nombre de malade population générale L’espérance de vie : durée moyenne de vie d’une population (sous certaines conditions) = prévalence

21 Application (1) La mortalité en France en 2012: ≈ 571 000 décès*
≈ habitants* Taux de mortalité brut en France en 2012 : 9 décès pour habitants ≈ 0,009 décès x hab-1 x an-1 *Source : INSEE

22 Application (2) L’incidence du VIH en France en 2011 :
≈ nouveaux cas** ≈ habitants* 6 100 Taux d’incidence brut du VIH en France en 2011 : 10 pour habitants ≈ 0,00010 cas x hab-1 x an-1 *Source : INSEE **Source : InVS

23 Application (3) La prévalence de l’infection à VIH en France en 2005 :
≈ ** ≈ * Prévalence estimée de l’infection au VIH en France en : 2,1 ‰ habitants infectés ≈ 0,0021 *Source : INSEE **Source : InVS

24 La standardisation Permet la comparaison de plusieurs populations
De structures d’âges différentes On parle de taux d'incidence et de mortalité standardisés en opposition aux taux bruts Procédé : enlève l’effet de l’âge en se basant sur une structure d’âge de référence

25 La notion d’indicateur
Mesures quantitatives ou qualitatives D'une dimension de l'état de santé de la population Répondant à différents critères de qualité : Validité (capacité à refléter un état de santé) Fiabilité (reproductibilité, concordance) Applicabilité (facilité de mesure, de recueil)

26 Exemples d’indicateurs (1)
Liés aux conditions de vie : Proportion de la population exposée à un facteur de risque Ex : Nbr de buveurs dans une population Indicateurs de moyens : Financier : Ressource allouée rapportée à une population Ex : Part du PIB national alloué à la santé Humain : Professionnels par habitants : Ex : Nbr d’infirmières pour 100 habitants

27 Exemples d’indicateurs (2)
Morbidité : Incidence : taux brut, standardisé, taux d'attaque (incidence pendant la période de l’épidemie) Prévalence Taux de recours aux soins (consultations, médicaments consommés) : Ex : Nbr de consultations dans une population Conséquences de la maladie : Qualité de vie : plus compliqué à mesurer, repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires

28 Exemples d’indicateurs (2)
Source : Univ-Lyon

29 Exemples d’indicateurs (3)
Mortalité : Taux de mortalité brut Taux de mortalité standardisé Mortalité prématurée : taux de décès avant 65 ans, volume d’années potentielles de vie perdues (APVP) Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre de personnes malades par an

30 Les déterminants de la santé

31 Les déterminants de la santé
La notion de déterminant : Caractéristique Individuelle ou collective Susceptible d'influer sur l'état de santé

32 Des idées de déterminants

33 Santé Modèles (1) Comport-ements Environne-ment Système de soins
Le modèle de Lalonde (1974): Santé Comport-ements Environne-ment Système de soins Biologie individuel

34 Modèles (2) Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991): Source : INPES

35 Facteurs biologiques

36 Ex : le sexe 6,4 ans d’écart 4,6 ans d’écart Source : INED, INSEE
Année Espérance de vie à la naissance Hommes Espérance de vie à la naissance Femmes Espérance de vie à 60 ans Hommes Espérance de vie à 60 ans  Femmes 2003 75,9 82,9 20,8 25,6 2004 76,7 83,8 21,5 26,5 2005 76,8 21,4 26,8 2006 77,2 84,2 21,8 26,7 2007 77,4 84,4 21,9 26,9 2008 77,6 22,0 2009 77,8 84,5 22,2 27,0 2010(p) 78,0 84,7 22,4 27,1 2011(p) 78,4 85,0 22,5 27,3 2012(p) 78,5 84,9 22,6 27,2 6,4 ans d’écart 4,6 ans d’écart Source : INED, INSEE

37 Les comportements

38 Source : NIH

39 Ex : le tabac Évolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes et par canton : 168,8 : 132,8 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

40 Ex : l’alcool Évolution de la mortalité liée à l’alcool entre les périodes et par canton : 72,7 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS : 52,5

41 Les réseaux sociaux

42 Sources : ELSA, Aparna Shankar

43 Les conditions de vie

44 Source : InVS

45 Ex : CSP Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP

46 Les conditions socio-culturo -économico-environnementales

47 Ex : la pollution Source : InVS,APHEKOM

48 Ex : l’économie du pays Source : OMS

49 Pause !

50 Les systèmes de santé

51 Définition Système de santé = ensemble des moyens et activités mis en œuvre pour produire de la santé (lutte contre la morbidité évitable et prématurée) Basé sur 3 piliers : Les « producteurs » de santé (CH, structures curatives et préventives, professionnels de santé libéraux) Les responsables qui assurent la gestion (parlement, gouvernement, collectivités) Les usagers qui utilisent et s’expriment

52 Types de systèmes Caractéristiques Système Bismarckien Beveridgien
Système privé Français Ouverture des droits Exercice d’une Profession Universalité Unicité Uniformité Sur contrat Exercice d’une profession Rattachement à un ayant droit / CMU Financement Cotisations patronales et syndicales Proportionnalité Impôt sur la totalité des revenus (capital +travail) Totalement financé par le particulier A 60% cotisations patronales et syndicales A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus (capital + travail) Gestion Syndicats d’employeurs et de salariés Ministère de la santé Assureur privé Syndicats des salariés Sous tutelle de l’Etat.

53 Le système français (1) Mixte : Conséquence de l’histoire
Avant les révolutions industrielles : la charité Après : institutions de système de protection sociales par branche d’activité (géré par les syndicats) 1945 : création de la sécurité sociale sur un modèle beveridgien, mais avec l’intégration des différentes caisses Récemment glissement vers un modèle plus bismarckien : CSG (1990) / contrôle du financement de l’assurance maladie par le parlement (1996) / CMU (1999)

54 Le système français (2) Les différentes branches de la SS :
La branche vieillesse et veuvage : CNAV - CARSAT La branche maladie : CNAM - CPAM La branche famille : CNAF - CAF La branche accident du travail et maladies professionnelles : CNAM La branche recouvrement : ACOSS - URSSAF Les différents régimes d’affiliations : Le régime général Le RSI La MSA Les régimes spéciaux (SNCF, EDF-GDF,…)

55 Dépenses par branches Sur un total de 320 Milliards d’€ Source : SS
Régime général uniquement ! Si ajout RSI, MSA et régimes spéciaux, branche vieillesses passe devant branche maladie Source : SS

56 L’assurance maladie Gérée par la CNAMTS et les CPAM
Contrôle paritaire syndicat / patronat, avec regard de l’état (ONDAM) Couvre l’ensemble de la population avec les différents régimes (régime général, RSI, MSA, régimes spéciaux , CMU) Choix du prestataire de soins laissé libre Deux principaux modes de rémunération des producteurs de soins : Libéraux : paiement par les particuliers (remboursé par l’AM) CH : enveloppe dépendante de la T2A (PMSI – GHM)

57 Dépenses de l’AM (2011) En 2011, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) à 167,1Md€, dont : ➜ 77,3 Md€ pour l’ONDAM de ville ➜ 72,9 Md€ pour l’ONDAM hospitalier ➜ 16,9 Md€ pour le médico-social

58

59 La gestion nationale La politique de santé est définie par le gouvernement, elle concerne tous les domaines de la santé Le gouvernement s’appuie sur différentes administrations : La DGS : initie les actions de préventions, assure la protection contre les risques sanitaires La DGOS : gère l’offre de soins (matérielle et humaine) pour le public comme pour le privé La DSS : gère la sécurité sociale La DREES : analyse toutes les données du système de santé

60 Les ARS La politique définie par le gouvernement est mise en œuvre par les Agences Régionales de Santé (ARS) Elle a pour charge d’élaborer le projet régional de santé (PRS), pluriannuel Il comprend le plan stratégique, ainsi que 3 grands schémas de mise en oeuvre: Le schéma régional de prévention (SRP) Le schéma régional d’organisation des soins (SROS) Le schéma régional d’organisation médico-sociale (SROMS)

61 La gestion locale Les collectivités interviennent dans le choix et la mise en œuvre des politiques de santé Le conseil régional : contribue à la formation des personnels para-médicaux et des sages-femmes Le conseil général : contribue à divers actions de santé, promotion et prévention (ex : PMI) Les municipalités : missions d’hygiène publique (SCHS)

62 L’offre de soins Structuré en 3 axes :
Les établissements de santé (2 884) comprenant les établissements publics (33%), les établissements privés à but lucratif (44%) et les établissements privés d’intérêt collectif (23%) 23 millions de séjours d’HC, 16 millions de passage aux urgences, 52 millions de consultations (2011) La médecine de ville professionnels de santé médicaux (dont médecins) non médicaux (dont IDE), 360 millions de consultations médicales (2011) Les établissements médico-sociaux : EHPAD, CSAPA…

63 Gestion financière Gouvernement Ministère de la santé Elit DSS Co-gère
CNAM (AT-MP) CNAV CNAF ACOSS Patrons Syndicats CPAM CARSAT CAF URSSAF Cotise Rbrs Allocations Dote Etab. de S. ttt Citoyen Elit

64 CNP ARS (DSS – DGS – DRESS – budget – Caisses…)
L’offre de soins Gouvernement Ministère de la santé CNP ARS (DSS – DGS – DRESS – budget – Caisses…) DGOS ARS participe Collectivités Système de santé ES Public Privé lucratif Privé collectif Professionnel libéraux Médico-social Elit Citoyen Elit

65 Promotion et prévention
Informe Gouvernement Ministère de la santé Elit DREES DGS Agences Qualité du système de soins (HAS – ANSM) Veille et protection sanitaire (InVS – ANSES – IRSN) Promotion de la santé (INPES) Source Système de soins Citoyen

66 La veille sanitaire

67 La veille sanitaire Définition : observation continue de données de santé dans une perspective d’aide à la décision Plusieurs approches : La surveillance des maladies l’observation de la santé : naissances, personnes âgées et groupes vulnérables, qualité des aliments, de l’eau, de l’air La surveillance des risques : produits de santé, pratiques de soins => outil de base de la sécurité sanitaire

68 Les acteurs de la veille
Niveau local Niveau régional Niveau national Veille : adaptation des politiques publiques BDD DO : signalement - notification Professio-nnels OMS Labo ARS InVS Ministère Hopitaux CCLIN Agences CIRE Patient Actions : enquête, mesures préventives…

69 Les différentes agences
ANSM (anciennement AFFSAPS) : sécurité des produits de santé (médicaments, dispositifs) / AMM ASN : sécurité nucléaire EFS : sécurité des produits dérivés du sang ANSES : sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail INERIS : sécurité de l’environnement industriel HAS : recommandation de PP InVS : veille épidemiologique

70 Les sources de données Les statistiques de mortalité (causes de décès)
La surveillance des maladies transmissibles maladies à déclaration obligatoire (MDO) centres nationaux de référence (CNR) réseaux de laboratoires Les réseaux « sentinelles » Les registres de morbidité Autres (ex : PMSI, AM/remboursement et ALD)

71 Les données de mortalité
Géré sur une base de données par une unité INSERM : =>le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) Avec chaque certificat de décès récupère les causes de la mort (problèmes de fiabilité) Permet d’analyser des tendances d’évolutions dans la mortalité Permet d’alerter en cas d’augmentation d’une cause

72 Source : CépiDc Causes tout âge moins de 65 ans hommes femmes total
Maladies infectieuses et parasitaires 2.0 2.3 2.2 1.6 1.4 Tumeurs 33.4 24.3 28.9 38.4 48.5 41.6 Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 0.3 0.4 0.2 Maladies endocriniennes nutritionelles et métaboliques 3.4 4.6 4.0 2.6 2.4 Troubles mentaux et du comportement 2.9 4.1 3.5 3.8 2.8 Maladies du système nerveux et des organes des sens 7.4 6.0 3.1 Maladie de l’appareil circulatoire 25.6 30.5 28.0 14.5 10.3 13.2 Maladies de l’appareil respiratoire 6.2 5.6 5.9 Maladies de l’appareil digestif 4.8 4.5 7.1 5.5 6.6 Infections de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané 0.5 0.1 Maladies du système ostéo-articulaire des muscles et du tissu conjonctif 0.6 1.0 0.8 Maladies de l'appareil génito-urinaire 1.8 1.7 Complic. de grossesse accouch. et puerpéralité 0.0 Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale 0.7 1.3 0.9 Malformations congén. et anom. chromosomiques Symptômes et états morbides mal définis 8.1 6.4 7.5 Causes externes de blessure et d’empoisonnement 8.0 5.7 6.9 17.1 12.0 15.5 Total* 8830 8420 17250 2182 991 3173 Source : CépiDc

73 Les MDO Source : INVS

74 Exemples de DO Taux de déclaration annuel de tuberculose maladie (taux pour hab. ) de 2000 à BOURGOGNE 

75 Les réseaux sentinelles
Réseau coordonné par l’INSERM et l’université Pierre et Marie Curie Relaye les informations de médecins généralistes volontaires pour être des « sentinelles » Ils signalent les cas de 8 syndromes/maladies/actes (2013) : Syndromes grippaux / Urétrite masculine / oreillons / Varicelle / Diarrhée aiguë / Suicide et TS / Zona / Borréliose de Lyme

76

77 L’échelon international
ECDC : rassemble l’ensemble des pays de la zone euro surveille l’épidemiologie de plusieurs maladies/ syndrome Participe au réseau d’alerte OMS : Chaque pays est contraint de lui déclarer toute menace sanitaire (SRAS, H1N1, MERS-Cov, H7N9…) Dans le but de limiter la propagation de maladies emergentes et/ou Emet des rapports épidémiologique d’état et des recommandations pour chaque menace potentielle

78 Actions Enquête sur la maladie :
Recherche fondamentale (ex : mode de transmission) Enquête épidémiologique Mise en place de mesures de prévention Retrait des DM / aliments en cause / ttt de l’environnement Recommandations de prise en charge des cas (HCSP – Ministère de la santé) pour les professionnels de santé (procédure de traitement, d’isolement…) Dépistage des cas +/- vaccination Information pour les citoyens

79 Exemples d’alertes Source : Ministère de la santé
3 avril 2013 : Episodes de pollution atmosphérique par les particules 27 mars 2013 : Rappel de confit de foie de volaille au Porto : présence éventuelle de fragments de verre 13 mars 2013 : Episode de froid, neige et verglas : Recommandations sanitaires et prévention des intoxications au monoxyde de carbone 14 février 2013 : Rappel de conserves à base de viande "Maison Lasserre" : défaut de stabilité des produits 8 février 2013 : Rappel de coquillages dans la Manche : contamination par norovirus 6 février 2013 : Retrait de conserves de la société Boucherie BARRIS : non conformité de certains lots 22 janvier 2013 : Fuite de mercaptan depuis l’usine Lubrizol à Rouen 31 décembre 2012 : Mise en évidence de Listeria monocytogenes dans certains lots de fromages 18 décembre 2012 : Rappel d’andouilles Tom Guyomarc’h : présence de Listeria Source : Ministère de la santé

80 Les réseaux de santé

81 Définition Les réseaux de santé ont été créés en 2002 Objectifs :
Rassemblement d’acteurs autour d’une thématique de santé ou d’un territoire de santé Objectifs : Favoriser l’accès aux soins Faciliter la coordination des soins Assurer la continuité des soins L’échange entre professionnels

82 Constitution Les réseaux de santé sont constitués de :
Professionnels de santé concerné par la thématique du réseau Etablissements de santé Centres médico-sociaux Représentants des usagers

83 Financement Largement subventionné par le FIQCS : Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins Signature d’un contrat (CPOM) entre le réseau et l’ARS pour l’attribution des fonds 1 336 projets régionaux financés par le FIQCS Dont 716 réseaux de santé

84 Répartition des réseaux de santé en France (2011)

85

86 Contexte régional (1) 40 réseaux de santé financés par le FIQCS ayant signé un CPOM avec l’ARS Dont : 7 en côte d’or 4 dans la Nièvre 12 en Saône-et-Loire 5 dans l’Yonne 12 régionaux

87 Contexte régional (2) Thèmes des réseaux de santé bourguignons (2013)
Source : ARS Bourgogne

88 Exemple de réseau Le réseau Tab’Agir
Objectif : prevenir la consommation de tabac et proposer une aide à l’arrêt pour les bourguignons Propose différents services : Consultations gratuites par un tabacologues Coaching téléphonique Accompagnement psychologique Actions de prévention Regroupe différents professionnels : médecins, diététiciens, infirmiers, psychologues, sages-femmes

89 Exemple de réseau Répartition des professionnels du réseau en 2010
Source : Tab’Agir (RA 2011)

90 Synthèse

91 1 5 6 N 2 T M 4 G 3 H R 7 B K 9 8 V L C 10 S A

92 I N D E T R M A G V C H S B K U P L

93 Merci de votre attention