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Initiation à la santé publique Adrien Guilloteau Interne en santé publique.

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1 Initiation à la santé publique Adrien Guilloteau Interne en santé publique

2 La santé publique : présentation et objectifs La mesure de la santé : les indicateurs Létat de santé : les déterminants Les systèmes de santé : à létranger et en France La veille sanitaire Les réseaux de santé Plan

3 La santé publique

4 Présentation Santé publique = santé des populations Champ très vaste : aussi large que la santé Nombreuses spécialités : épidémiologie, hygiène, veille sanitaire, information, éducation, promotion, prévention, évaluation, sciences humaines, recherche clinique Touche tous les acteurs de la santé : professionnels, politiciens, citoyens

5 Modes dactions Tout problème de santé Analyse des caractéristiques Identifier les besoins Comprendre Mettre en place une politique/ des actions Promouvoir la santé Prevenir les maladies Agir Les actions de santé Evaluer

6 Objectifs Très dépendant des acteurs (en partie les politiciens) Objectifs communs au niveau international (OMD) : Réduire lextrême pauvreté et la faim Assurer léducation primaire pour tous Promouvoir légalité et lautonomisation des femmes Réduire la mortalité infantile Améliorer la santé maternelle Combattre le VIH, le paludisme et dautres maladies Préserver lenvironnement Mettre en place un partenariat mondial pour le développement => Promouvoir la santé de la population

7 La santé : évolutions Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain desprit, bon état Encyclopédie Diderot / dAlembert (1751) « […] la disposition convenable des parties du corps vivant, doù sensuit que lexercice de toutes ses fonctions se fait, […] avec la facilité, la liberté, & dans toute létendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins […] » R. Leriche (1936) « La santé cest la vie dans le silence des organes »

8 La santé : définition actuelle Définition de lOMS (1946) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

9 Epidémie et épidémiologie Épidémie : Épi- du grec « epi » : sur -démie du grec « demos » : le peuple => Ce qui sabat sur le peuple : augmentation rapide du nombre de cas dune maladie dans la population Définitions associées : pandémie / endémie Épidémiologie : Logos : le mot, la parole, le discours => discipline qui étudie les épidémies

10 Les précurseurs Hippocrate (-400 av. JC) Code de déontologie médicale / serment dhippocrate Respect du secret médical Prise en charge des indigents James Lind Le scorbut et les agrumes (1747) Précurseur de la recherche clinique Source : Wikimédia

11 Les maladies infectieuses I. Semmelweis Importance de lhygiène dans la fièvre puerpérale (1846) J. Snow Leau comme vecteur de propagation des épidémies (1854) F. Nightingale Popularisation de lhygiène à lhôpital Formation « scientifique » pour les infirmières (1860) Source : Wikimédia

12 La vaccination La variolisation : méthode existant depuis le XIVe siècle E. Jenner Lutilisation de la variole des vaches « vaccine » => « vaccination » (1796) L. Pasteur et R. Koch Fin de la « génération spontanée » des maladies La vaccination contre le charbon des moutons (1881) La vaccination contre la rage (1885) Source : OMS

13 Source : NEJM (New England Journal of Medicine) 50% 2%

14 Les scandales Sang contaminé Contamination par le VIH et lhépatite C de transfusion Estimations variables indemnisé en 1998 pour le VIH jusquà victimes pour lhépatite C (associations) Lamiante Utilisé comme un isolant thermique et accoustique à décès dici 2025 Le mediator Anti-diabétique utilisé hors AMM comme coupe-faim Responsable de valvulopathies +++ (500 à décès)

15 Les lois et chartes : mondiales Déclaration universelle des droits de lHomme (1948) « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille » Le code de Nuremberg (1947) Code règlementant les essais cliniques, avec pour règle principale le consentement éclairé La charte dOttawa (1986) Première conférence internationale pour la promotion de la santé Cible en particulier les inégalités en terme de santé

16 Les lois et chartes : en France La loi de santé publique de 1902 DO de certaines maladies / vaccinations obligatoires / mesures dhygiènes règlementaires La loi de santé publique de 2004 Réorganise la politique de santé publique (PRS, INVS) Créé le HCSP / lINPES / lINCa /lEHESP La loi HPST (2009) : Créé les ARS / lANSES(2010) / modifie la gouvernance des CH Interdit la vente dalcool aux mineurs / facilite laccès à la contraception / sanction contre les refus de CMU

17 La mesure de la santé

18 Pourquoi ? Trois aspects : Décrire Létat de santé Analyser Les problèmes de santé Evaluer Les actions de promotion de la santé

19 La mesure de la santé (1) Quelques définitions : Les taux Les taux de mortalité : sur un an Nombre de décès Nombre moyen dhabitant Les taux dincidence : sur un an Incidence = nombre de nouveaux cas Nombre moyen dhabitant = taux de mortalité = taux dincidence

20 La mesure de la santé (2) Quelques définitions : Les ratios : rapport entre deux populations différentes (ex: sex-ratio) Les proportions : rapport entre une population détenant une caractéristique sur la population générale dont elle est issue Ex : nombre de malade population générale Lespérance de vie : durée moyenne de vie dune population (sous certaines conditions) = prévalence

21 Application (1) La mortalité en France en 2012: décès* habitants* Taux de mortalité brut en France en 2012 : 9 décès pour habitants 0,009 décès x hab-1 x an-1 *Source : INSEE

22 Application (2) Lincidence du VIH en France en 2011 : nouveaux cas** habitants* Taux dincidence brut du VIH en France en 2011 : 10 pour habitants 0,00010 cas x hab-1 x an-1 *Source : INSEE **Source : InVS

23 Application (3) La prévalence de linfection à VIH en France en 2005 : ** * Prévalence estimée de linfection au VIH en France en 2005 : 2,1 habitants infectés 0,0021 *Source : INSEE **Source : InVS

24 La standardisation Permet la comparaison de plusieurs populations De structures dâges différentes On parle de taux d'incidence et de mortalité standardisés en opposition aux taux bruts Procédé : enlève leffet de lâge en se basant sur une structure dâge de référence

25 La notion dindicateur Mesures quantitatives ou qualitatives D'une dimension de l'état de santé de la population Répondant à différents critères de qualité : Validité (capacité à refléter un état de santé) Fiabilité (reproductibilité, concordance) Applicabilité (facilité de mesure, de recueil)

26 Exemples dindicateurs (1) Liés aux conditions de vie : Proportion de la population exposée à un facteur de risque Ex : Nbr de buveurs dans une population Indicateurs de moyens : Financier : Ressource allouée rapportée à une population Ex : Part du PIB national alloué à la santé Humain : Professionnels par habitants : Ex : Nbr dinfirmières pour 100 habitants

27 Exemples dindicateurs (2) Morbidité : Incidence : taux brut, standardisé, taux d'attaque (incidence pendant la période de lépidemie) Prévalence Taux de recours aux soins (consultations, médicaments consommés) : Ex : Nbr de consultations dans une population Conséquences de la maladie : Qualité de vie : plus compliqué à mesurer, repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires

28 Exemples dindicateurs (2) Source : Univ-Lyon

29 Exemples dindicateurs (3) Mortalité : Taux de mortalité brut Taux de mortalité standardisé Mortalité prématurée : taux de décès avant 65 ans, volume dannées potentielles de vie perdues (APVP) Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre de personnes malades par an

30 Les déterminants de la santé

31 La notion de déterminant : Caractéristique Individuelle ou collective Susceptible d'influer sur l'état de santé

32 Des idées de déterminants

33 Modèles (1) Le modèle de Lalonde (1974): Santé Comport- ements Environne- ment Système de soins Biologie individuel

34 Modèles (2) Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991): Source : INPES

35 Facteurs biologiques

36 Ex : le sexe Année Espérance de vie à la naissance Hommes Espérance de vie à la naissance Femmes Espérance de vie à 60 ans Hommes Espérance de vie à 60 ans Femmes ,982,920,825, ,783,821,526, ,883,821,426, ,284,221,826, ,484,421,926, ,684,422,026, ,884,522,227,0 2010(p)78,084,722,427,1 2011(p)78,485,022,527,3 2012(p)78,584,922,627,2 Source : INED, INSEE 6,4 ans décart 4,6 ans décart

37 Les comportements

38 Source : NIH

39 Évolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes et par canton : 168, : 132,8 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS Ex : le tabac

40 Ex : lalcool Évolution de la mortalité liée à lalcool entre les périodes et par canton : 72,7 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS : 52,5

41 Les réseaux sociaux

42 Sources : ELSA, Aparna Shankar

43 Les conditions de vie

44 Source : InVS

45 Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP Ex : CSP

46 Les conditions socio-culturo -économico-environnementales

47 Source : InVS,APHEKOM Ex : la pollution

48 Source : OMS Ex : léconomie du pays

49 Pause !

50 Les systèmes de santé

51 Définition Système de santé = ensemble des moyens et activités mis en œuvre pour produire de la santé (lutte contre la morbidité évitable et prématurée) Basé sur 3 piliers : Les « producteurs » de santé (CH, structures curatives et préventives, professionnels de santé libéraux) Les responsables qui assurent la gestion (parlement, gouvernement, collectivités) Les usagers qui utilisent et sexpriment

52 Types de systèmes CaractéristiquesSystèmeBismarckienSystèmeBeveridgien Système privé SystèmeFrançais Ouverture des droits Exercice dune ProfessionUniversalitéUnicitéUniformité Sur contrat Exercice dune profession Rattachement à un ayant droit / CMU Financement Cotisations patronales et syndicales Proportionnalité Impôt sur la totalité des revenus (capital +travail) Totalement financé par le particulier A 60% cotisations patronales et syndicales A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus (capital + travail) GestionSyndicats demployeurs et de salariés Ministère de la santé Assureur privé Syndicats des salariés Sous tutelle de lEtat.

53 Le système français (1) Mixte : Conséquence de lhistoire Avant les révolutions industrielles : la charité Après : institutions de système de protection sociales par branche dactivité (géré par les syndicats) 1945 : création de la sécurité sociale sur un modèle beveridgien, mais avec lintégration des différentes caisses Récemment glissement vers un modèle plus bismarckien : CSG (1990) / contrôle du financement de lassurance maladie par le parlement (1996) / CMU (1999)

54 Le système français (2) Les différentes branches de la SS : La branche vieillesse et veuvage : CNAV - CARSAT La branche maladie : CNAM - CPAM La branche famille : CNAF - CAF La branche accident du travail et maladies professionnelles : CNAM La branche recouvrement : ACOSS - URSSAF Les différents régimes daffiliations : Le régime général Le RSI La MSA Les régimes spéciaux (SNCF, EDF-GDF,…)

55 Dépenses par branches Source : SS Sur un total de 320 Milliards d

56 Lassurance maladie Gérée par la CNAMTS et les CPAM Contrôle paritaire syndicat / patronat, avec regard de létat (ONDAM) Couvre lensemble de la population avec les différents régimes (régime général, RSI, MSA, régimes spéciaux, CMU) Choix du prestataire de soins laissé libre Deux principaux modes de rémunération des producteurs de soins : Libéraux : paiement par les particuliers (remboursé par lAM) CH : enveloppe dépendante de la T2A (PMSI – GHM)

57 Dépenses de lAM (2011) En 2011, lobjectif national des dépenses dassurance maladie (ONDAM) a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) à 167,1Md, dont : 77,3 Md pour lONDAM de ville 72,9 Md pour lONDAM hospitalier 16,9 Md pour le médico-social

58

59 La gestion nationale La politique de santé est définie par le gouvernement, elle concerne tous les domaines de la santé Le gouvernement sappuie sur différentes administrations : La DGS : initie les actions de préventions, assure la protection contre les risques sanitaires La DGOS : gère loffre de soins (matérielle et humaine) pour le public comme pour le privé La DSS : gère la sécurité sociale La DREES : analyse toutes les données du système de santé

60 Les ARS La politique définie par le gouvernement est mise en œuvre par les Agences Régionales de Santé (ARS) Elle a pour charge délaborer le projet régional de santé (PRS), pluriannuel Il comprend le plan stratégique, ainsi que 3 grands schémas de mise en oeuvre: Le schéma régional de prévention (SRP) Le schéma régional dorganisation des soins (SROS) Le schéma régional dorganisation médico-sociale (SROMS)

61 La gestion locale Les collectivités interviennent dans le choix et la mise en œuvre des politiques de santé Le conseil régional : contribue à la formation des personnels para-médicaux et des sages-femmes Le conseil général : contribue à divers actions de santé, promotion et prévention (ex : PMI) Les municipalités : missions dhygiène publique (SCHS)

62 Loffre de soins Structuré en 3 axes : Les établissements de santé (2 884) comprenant les établissements publics (33%), les établissements privés à but lucratif (44%) et les établissements privés dintérêt collectif (23%) 23 millions de séjours dHC, 16 millions de passage aux urgences, 52 millions de consultations (2011) La médecine de ville professionnels de santé médicaux (dont médecins) non médicaux (dont IDE), 360 millions de consultations médicales (2011) Les établissements médico-sociaux : EHPAD, CSAPA…

63 Gestion financière Gouvernement Ministère de la santé DSS CNAM (AT- MP) CNAVCNAFACOSS CPAMCARSATCAFURSSAF Etab. de S.Citoyen Patrons Syndicats Dote ttt Allocations Rbrs Cotise Elit Co-gère

64 Loffre de soins Gouvernement Ministère de la santé DGOS CNP ARS (DSS – DGS – DRESS – budget – Caisses…) ARS Citoyen Collectivités Système de santé ES Public Privé lucratif Privé collectif Professionnel libéraux Médico- social Elit participe

65 Promotion et prévention Gouvernement Ministère de la santé DGS Agences Veille et protection sanitaire (InVS – ANSES – IRSN) Qualité du système de soins (HAS – ANSM) Promotion de la santé (INPES) Citoyen Système de soins DREES Source Elit Informe

66 La veille sanitaire

67 Définition : observation continue de données de santé dans une perspective daide à la décision Plusieurs approches : La surveillance des maladies lobservation de la santé : naissances, personnes âgées et groupes vulnérables, qualité des aliments, de leau, de lair La surveillance des risques : produits de santé, pratiques de soins => outil de base de la sécurité sanitaire

68 Les acteurs de la veille Patient Hopitaux Labo Professio -nnels CCLIN CIRE ARS InVS BDD OMS Ministère Agences Niveau local Niveau régional Niveau national Actions : enquête, mesures préventives… Veille : adaptation des politiques publiques DO : signalement - notification

69 Les différentes agences ANSM (anciennement AFFSAPS) : sécurité des produits de santé (médicaments, dispositifs) / AMM ASN : sécurité nucléaire EFS : sécurité des produits dérivés du sang ANSES : sécurité sanitaire de lalimentation, de lenvironnement et du travail INERIS : sécurité de lenvironnement industriel HAS : recommandation de PP InVS : veille épidemiologique

70 Les sources de données Les statistiques de mortalité (causes de décès) La surveillance des maladies transmissibles maladies à déclaration obligatoire (MDO) centres nationaux de référence (CNR) réseaux de laboratoires Les réseaux « sentinelles » Les registres de morbidité Autres (ex : PMSI, AM/remboursement et ALD)

71 Les données de mortalité Géré sur une base de données par une unité INSERM : =>le Centre dépidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) Avec chaque certificat de décès récupère les causes de la mort (problèmes de fiabilité) Permet danalyser des tendances dévolutions dans la mortalité Permet dalerter en cas daugmentation dune cause

72 Causes tout âgemoins de 65 ans hommesfemmestotalhommesfemmestotal Maladies infectieuses et parasitaires Tumeurs Maladies du sang et des organes h é matopo ïé tiques Maladies endocriniennes nutritionelles et m é taboliques Troubles mentaux et du comportement Maladies du syst è me nerveux et des organes des sens Maladie de l appareil circulatoire Maladies de l appareil respiratoire Maladies de l appareil digestif Infections de la peau et du tissu cellulaire sous-cutan é Maladies du syst è me ost é o-articulaire des muscles et du tissu conjonctif Maladies de l'appareil g é nito-urinaire Complic. de grossesse accouch. et puerp é ralit é Certaines affections dont l origine se situe dans la p é riode p é rinatale Malformations cong é n. et anom. chromosomiques Symptômes et é tats morbides mal d é finis Causes externes de blessure et d empoisonnement Total* Source : CépiDc

73 Les MDO Source : INVS

74 Exemples de DO Taux de déclaration annuel de tuberculose maladie (taux pour hab. ) de 2000 à BOURGOGNE

75 Les réseaux sentinelles Réseau coordonné par lINSERM et luniversité Pierre et Marie Curie Relaye les informations de médecins généralistes volontaires pour être des « sentinelles » Ils signalent les cas de 8 syndromes/maladies/actes (2013) : Syndromes grippaux / Urétrite masculine / oreillons / Varicelle / Diarrhée aiguë / Suicide et TS / Zona / Borréliose de Lyme

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77 Léchelon international ECDC : rassemble lensemble des pays de la zone euro surveille lépidemiologie de plusieurs maladies/ syndrome Participe au réseau dalerte OMS : Chaque pays est contraint de lui déclarer toute menace sanitaire (SRAS, H1N1, MERS-Cov, H7N9…) Dans le but de limiter la propagation de maladies emergentes et/ou Emet des rapports épidémiologique détat et des recommandations pour chaque menace potentielle

78 Actions Enquête sur la maladie : Recherche fondamentale (ex : mode de transmission) Enquête épidémiologique Mise en place de mesures de prévention Retrait des DM / aliments en cause / ttt de lenvironnement Recommandations de prise en charge des cas (HCSP – Ministère de la santé) pour les professionnels de santé (procédure de traitement, disolement…) Dépistage des cas +/- vaccination Information pour les citoyens

79 Exemples dalertes avril 2013 : Episodes de pollution atmosphérique par les particules 3 avril 2013 : Episodes de pollution atmosphérique par les particules 27 mars 2013 : Rappel de confit de foie de volaille au Porto : présence éventuelle de fragments de verre 27 mars 2013 : Rappel de confit de foie de volaille au Porto : présence éventuelle de fragments de verre 13 mars 2013 : Episode de froid, neige et verglas : Recommandations sanitaires et prévention des intoxications au monoxyde de carbone 13 mars 2013 : Episode de froid, neige et verglas : Recommandations sanitaires et prévention des intoxications au monoxyde de carbone 14 février 2013 : Rappel de conserves à base de viande "Maison Lasserre" : défaut de stabilité des produits 14 février 2013 : Rappel de conserves à base de viande "Maison Lasserre" : défaut de stabilité des produits 8 février 2013 : Rappel de coquillages dans la Manche : contamination par norovirus 8 février 2013 : Rappel de coquillages dans la Manche : contamination par norovirus 6 février 2013 : Retrait de conserves de la société Boucherie BARRIS : non conformité de certains lots 6 février 2013 : Retrait de conserves de la société Boucherie BARRIS : non conformité de certains lots 22 janvier 2013 : Fuite de mercaptan depuis lusine Lubrizol à Rouen 22 janvier 2013 : Fuite de mercaptan depuis lusine Lubrizol à Rouen 31 décembre 2012 : Mise en évidence de Listeria monocytogenes dans certains lots de fromages 31 décembre 2012 : Mise en évidence de Listeria monocytogenes dans certains lots de fromages 18 décembre 2012 : Rappel dandouilles Tom Guyomarch : présence de Listeria 18 décembre 2012 : Rappel dandouilles Tom Guyomarch : présence de Listeria Source : Ministère de la santé

80 Les réseaux de santé

81 Définition Les réseaux de santé ont été créés en 2002 Rassemblement dacteurs autour dune thématique de santé ou dun territoire de santé Objectifs : Favoriser laccès aux soins Faciliter la coordination des soins Assurer la continuité des soins Léchange entre professionnels

82 Constitution Les réseaux de santé sont constitués de : Professionnels de santé concerné par la thématique du réseau Etablissements de santé Centres médico-sociaux Représentants des usagers

83 Financement Largement subventionné par le FIQCS : Fond dIntervention pour la Qualité et la Coordination des Soins Signature dun contrat (CPOM) entre le réseau et lARS pour lattribution des fonds projets régionaux financés par le FIQCS Dont 716 réseaux de santé

84 Répartition des réseaux de santé en France (2011)

85

86 Contexte régional (1) 40 réseaux de santé financés par le FIQCS ayant signé un CPOM avec lARS Dont : 7 en côte dor 4 dans la Nièvre 12 en Saône-et-Loire 5 dans lYonne 12 régionaux

87 Contexte régional (2) Source : ARS Bourgogne Thèmes des réseaux de santé bourguignons (2013)

88 Exemple de réseau Le réseau TabAgir Objectif : prevenir la consommation de tabac et proposer une aide à larrêt pour les bourguignons Propose différents services : Consultations gratuites par un tabacologues Coaching téléphonique Accompagnement psychologique Actions de prévention Regroupe différents professionnels : médecins, diététiciens, infirmiers, psychologues, sages-femmes

89 Exemple de réseau Source : TabAgir (RA 2011) Répartition des professionnels du réseau en 2010

90 Synthèse

91 11 56 N 2TMN 4G 3NMH R T7BMK 9 G 8VLC C 10SA

92 I NNI DETERMINANT IGV CNAMHS ART TSBISMARCK EN UGS RPREVALENCE LC RESEAU

93 Merci de votre attention


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