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Enquête autour dun soignant bacillifère en pneumologie Dr. Jean-Luc Marande Médecin du travail Dr. Nadine Dufeu-Desmazes PneumologueANMTEPH Ministère de.

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1 Enquête autour dun soignant bacillifère en pneumologie Dr. Jean-Luc Marande Médecin du travail Dr. Nadine Dufeu-Desmazes PneumologueANMTEPH Ministère de la Santé Jeudi 23 Septembre 2010

2 Plan Description du soignant bacillifère Description du contage tuberculeux Protocole de suivi des personnes potentiellement exposées Résultats Traitements des infections tuberculeuses latentes Discussion Nouvelle stratégie du suivi des personnels exposés aux patients bacillifères

3 Description du soignant bacillifère Marie-Josée D…, a ide-soignante de pneumologie (49 ans) travaillant en hospitalisation (hospitalisation traditionnelle et hôpital de semaine) de jour à temps plein et effectuant quelques nuits supplémentaires dans le service. Elle a fait une formation en février Tuberculose pulmonaire bacillifère diagnostiquée le 5 mars 2009 (examen direct 4 BAAR par champ / scanner thoracique nodules du lobe supérieur G et de la pyramide basale D). La toux a débuté en janvier Quadrithérapie antituberculeuse classique débutée le 10 mars 2009, puis modifiée devant la découverte dune résistance à lisoniazide (Rifampicine / Pyrazinamide / Ethambutol / Levofloxacine), poursuivie pendant 2 mois et demi et remplacée par une bithérapie (Rifampicine / Pyrazinamide) pendant 4 mois et demi. Tuberculose réparée au titre dune MP n° 40.

4

5 Cas de tuberculose déclarés en France BEH 24/03/09

6 La résistance à lisoniazide Taux en France de résistance à lINH: –Primaire 2,4% cas de la soignante malade –Secondaire 9,9% La plus fréquente Recherche de patients du service ayant une souche avec le même antibiogramme sur 2 ans 1 patient mais lidentité génomique était différente Recherche de patients du service ayant une souche avec un antibiogramme proche sur 2 ans 3 patients

7 Description du contage tuberculeux Réunion dalerte du 13/03/09 période dexposition retenue du 01/12/08 au 22/02/09 (dernier jour de travail) durée dexposition cumulée patients retenue 1 heure sauf pour les patients immunodéprimés (pas de durée minimum) durée dexposition cumulée personnels retenue 8 heures (une journée de travail en commun) Nombre de personnes potentiellement exposées 111 patients 58/105 ont été suivis 56 travailleurs - de pneumologie (fixes, stagiaires, équipe de suppléance) - du bio-nettoyage - dautres services ayant partagé la même formation & - une soignante ayant des liens amicaux hors travail

8 Protocole de suivi des travailleurs potentiellement exposés Questionnaire période dexposition / nature des contacts / antécédents de tuberculose – ITL traitées / dernier test tuberculinique / dernière radiographie de thorax Consultation à T0 « relatif » C1 tubertest ® + radiographie de thorax si non récents ± test de détection de la production dinterféron pour le diagnostic des infections tuberculeuses (test Quantiféron-TB ® / QFT) Consultation à M3/6 C2 tubertest ® + radiographie de thorax ± test QFT Consultation à M12/16 C2/3 test QFT pour les personnes nayant pas fait le contrôle M3/6 ou justifiant dun suivi Si ITL consultation en pneumologie pour chimio- prophylaxie antituberculeuse avec suivi pneumologique et test QFT à distance

9 Suivi des travailleurs potentiellement exposésnombreC1C2 à M3/6 C2 à M7/10 C2/3 à M12/16 Infirmières Aides-soignant(e)s9984 Kinésithérapeutes311 Cadres de soins4312 Personnel médical221 Secrétaire hospitalière3321 ASH bio-nettoyage6644 Élève infirmière331 Elève sage-femme111 Personnes en formation5542 Aide-soignante amie111 Total

10 Résultats C1 50 personnes suivies (5 ont quittés GH, 1 absent) 50 tubertest ® négatif 5 5 à 10 mm 17 >10 mm Radiographies thoraciques normales

11 Résultats C1 45/50 personnes ont eu un test QFT négatif 39 positif 6 5 ITL (test entre 0,98 et >10) 5 chimio-prophylaxies ( 5 MP 40) 2 arrêts précoces pour effets secondaires (à J16 et à J30) 1 test faiblement positif (0,46) suivi du test limite (0,36) à M4 puis négatif à M8

12 Comparaison des résultats tubertest ® contemporain du test Quantiféron-TB ® C1 Tubertest 10 mm Tubertest > 10 mm Quantiféron-TB ® négatif 1821 Quantiféron-TB ® positif (> 0,35) 06

13 Résultats C2 34 personnes revues + labsent de C1 entre M3 et M10 20 tubertest ® 5 à 10 mm 8 >10 mm 12 Pas de modification significative des IDR entre C1 et C2 26 Radiographies thoraciques normales (21 SST + 5 Pneumologie)

14 Résultats C2 25 personnes ont eu un test QFT négatif 20 limite 2 (0,36) suivi du test négatif à M8 positif 3 (entre 0,50 et 0,81) suivi du test 1 ITL + 2 tests négatifs à M13/14 Pas de chimio-prophylaxie

15 Comparaison des résultats tubertest ® contemporain du test Quantiféron-TB ® C2 Tubertest 10 mm Tubertest > 10 mm Quantiféron-TB ® négatif 69 Quantiféron-TB ® limite (0,36) 2négatif à C3 Quantiféron-TB ® positif (> 0,35) 2 faible négatif à C3

16 Résultats C2/3 à M12/16 21 personnes ont eu un test QFT (13 personnes non testées à M3/ ayant un test QFT positif) négatif 16 dont 2 soignants porteurs dITL à C1 traités & 2 soignants avec un test QFT faiblement positif (0,50 / 0,59) à C2

17 Résultats C2/3 à M12/16 21 personnes ont eu un test QFT positif 5 AS amie porteuse dITL à C1 traitée 2 ASH porteuses dITL à C1 avec une chimio-prophylaxie interrompue (J16, J30) 1 AS avec un test QFT à 0,81 à C2 1 CI avec un test QFT négatif à C1 5 Radiographies thoraciques normales 2 ITL (test à 1,64 et 1,66) Pas de chimio-prophylaxie mais suivi du test QFT ± Rx de thorax

18 Suivi des tests Quantiféron-TB ® limite et positif sans chimio-prophylaxie C1M3M4M5M6M8M13M14 IDE 00,360 IDE 00,590 IDE 0,460,360 AS 00,811,64 CI 01,66 SH 00,500

19 Traitement prophylactique de lInfection Tuberculeuse Latente 3 schémas thérapeutiques validés Isoniazide (Rimifon ® ) 4mg/kg/j +Rifampicine (Rifadine ® ) 10mg/kg/j : 3mois Tt1 Isoniazide (Rimifon ® ) 5mg/kg/j : 9mois Tt2 Rifampicine (Rifadine ® ) 10mg/kg/j + Pyrazinamide (Pirilène ® ) 20mg/kg/j: 2mois Tt3

20 Chimio-prophylaxies des ITL à C1 Les 2 AS de pneumologie ayant une ITL ont reçu une chimio-prophylaxie classique: Isoniazide +Rifampicine pendant 3 mois. LAS amie et les 2 ASH ayant une ITL très probablement liée à une exposition à la soignante bacillifère, dautant que C1 était un T0 relatif. Leur chimio-prophylaxie a tenu compte de la résistance du BK à lisoniazide: Rifampicine + Pyrazinamide pendant 2 mois.

21 Chimio-prophylaxies des ITL à C1 fonction AS AS amie ASH Service Pneumo maternitéBio- nettoyage Tt Tt1 Tt3 Effets II durée 3mois 2mois16 jours 30 jours

22 Suivi des tests Quantiféron-TB ® positif avec chimio-prophylaxie C1M1M12M13 AS1,680 AS0,980 AS amie>108,07 ASH (Tt 16 j) 5,45>10 ASH (Tt 30 j) 0,363,740,57

23 Chimio-prophylaxies des ITL à C2/3 Les 2 soignants porteurs dune ITL à C2/3 nont pas reçu de chimio-prophylaxie En fonction des données récentes de la littérature, des tests QFT à 1,64 et 1,66 ne justifiaient pas une chimio-prophylaxie de première intention mais un suivi prolongé du test ± radiographie de thorax Dautant plus quun contage avec un BK résistant à lisoniazide oblige à un traitement associant Rifampicine- Pyrazinamide pendant 2 mois mal supporté (effets secondaires obligeant un arrêt précoce chez 2 ASH traitées à C1)

24 Résumé de lenquête Contacts suivis 9 perdus de vue C1 50 suivis Test QFT + 6/45 5 ITL 5 chimio-prophylaxies 2 effets II arrêt C suivis Test QFT + 3/25 M3/10 0 chimio-prophylaxie Test limite 2/25 - C2/3 21 suivis Test QFT + 5/21 M12/16 3 ITL traitées à C1 + 2 ITL 0 chimio-prophylaxie Suivi 6/12m test QFT ± Rx

25 Discussion 1 Par rapport aux données de la littérature, ladhésion au suivi lors de ce contage est bonne avec un taux de perdus de vue de 17,5 % (9/51). Le suivi des travailleurs a débuté avec la mise à disposition du test QFT, ce qui explique un protocole de suivi modifié par rapport aux recommandations en cas de contact tuberculeux (tubertest ® + radiographie de thorax à T0, M3 et M12/18) 2 consultations au lieu de 3 quand le test QFT était négatif.

26 Discussion 2 Lutilisation test QFT beaucoup plus sensible et spécifique que le tubertest ® (Diel, Chest 2010) a permis le dépistage de 7 ITL chez 51 personnes suivies (14%). Le meilleur dépistage des ITL et leur mise sous chimio-prophylaxie quasi- systématique explique le nombre croissant de MP n°40 reconnues depuis quelques années à lAP-HP (environ paramédicaux).

27 Tuberculoses professionnelles chez les paramédicaux de lAP-HP données Dr. JL Benkétira ITL AP-HPITL GHTM AP-HPTM GH

28 Discussion 3 Lenquête avec lutilisation test QFT nous a conduit à modifier deux protocoles de suivi des personnels exposés aux BK en cas de contact avéré suivi des personnels travaillant dans des services à risque élevé (recevant plus de 5 patients bacillifères /an)

29 Protocole en cas de contact avéré avec un patient bacillifère 2010 Consultation à la recherche du contact avéré soins rapprochés < 1m à un patient-source bacillifère (présence de BAAR à lexamen direct) sans port de masque approprié pendant une durée cumulée dau moins 1 heure Test QFT à C1 (T0) et C2 (M3/6) Radiographie de thorax si le test QFT est positif

30 Protocole de suivi des personnels exposés aux patients bacillifères 2010 (1) Test QFT tous les 18/24 mois au décours ou non de la visite médicale (en remplacement du tubertest ® + radiographie de thorax) Conditions du suivi être en poste depuis au moins 6 mois en dehors dun contact avéré Services concernés à risque élevé médecine interne, pneumologie, réanimation médicale, SAU adulte + laboratoire de bactériologie Personnels concernés PM, PNM (IDE, AS, kinésithérapeutes, CS, techniciens de laboratoire) et équipe du bio-nettoyage

31 Protocole de suivi des personnels exposés aux patients bacillifères 2010 (2) Étudiants en formation suivi si contact avéré Si test QFT positif consultation avec radiographie de thorax de face et contrôle du test QFT à 6 ou 12 mois en fonction du résultat quantitatif et la prise ou non dune chimio-prophylaxie Si symptômes dans lintervalle consultation avec radiographie de thorax consultation spécialisée si besoin

32 Conclusion Bonne adhésion au suivi (82,5%) Utilisation du test QFT avec rendu des résultats sous forme quantitative Dépistage de 7 ITL chez 51 personnes suivies (14%) 5 chimio-prophylaxies dont 3 menées à terme Modification de 2 protocoles de suivi des personnels exposés aux BK

33 Remerciements Dr Patrice Schmitt, médecin du travail Dr. Hughes Schlegel, pneumologue Dr. Claire Goulvestre, biologiste Léquipe de santé au travail Les cadres de soins de pneumologie Léquipe opérationnelle dhygiène Dr. Philippe Morand, bactériologiste Dr. Jean-Luc Benkétira, service central de médecine administrative et statutaire de lAP-HP


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