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DOULEUR et SOUFFRANCE avec humilité Alain LEON U.F.R Médecine Reims.

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1 DOULEUR et SOUFFRANCE avec humilité Alain LEON U.F.R Médecine Reims

2 Imprécision du langage : on parle indifféremment de douleur et de souffrance (« la souffrance est à lesprit ce que la douleur est au corps ») Ambiguïté de la situation : la douleur est connue comme une manifestation classique des difficultés psychologiques « douleur morale – poids, constriction - et dépression » ; la douleur est ressentie dans le cerveau, dans lorgane de la pensée et du sentiment

3 De la Douleur à la Souffrance « La mémorisation des phénomènes douloureux, tant au niveau des circuits neuronaux quau niveau psychologique, fait que la douleur peut évoluer pour son propre compte au sein du système nerveux, réalisant en soi, au-delà de la lésion causale « une douleur-maladie ». Par ailleurs, les liens sont étroits, dans des rapports mal précisés, entre douleur, anxiété et dépression » DOULEUR VECU DOULOUREUX AUTRE QUE-LA DOULEUR

4 « La Souffrance nest pas la Douleur » Paul Ricoeur, « on saccordera donc pour réserver le terme douleur à des affects ressentis comme localisés, dans des organes particuliers du corps ou dans le corps tout entier, et le terme souffrance à des affects ouverts sur la réflexivité, le langage, le rapport à soi, le rapport à autrui… »

5 Les Mots de la Douleur « sois sage ô ma douleur et tiens toi plus tranquille » Baudelaire « Jai mal ! » « Jai » avoir, inspire une relation dobjet et les objets nont pas de contraire Et pourtant la douleur nest pas lobjet quon souhaite avoir

6 Les Mots de la Souffrance « Je suis mal ! » « Je souffre » Du latin sub-ferre, qui signifie porter en se mettant en dessous, porter un fardeau Caractère pénible : labeur Caractère signifiant : on ne porte un fardeau que pour le déplacer Caractère provisoire : un jour viendra ou lon posera le fardeau

7 De la Douleur à la Souffrance avec les Mots « Jai mal » (avoir, verbe transitif) La notion davoir suppose celle de distance Je ne peux avoir ce que je vois Il y a moi, il y a ce que jai Si ce que jai nest pas distant de moi, je ne peux plus le voir et je ne peux plus lavoir et cela devient et est moi « Je suis mal » (être, verbe intransitif)

8 Anesthésie et ensemble Douleur-Souffrance Douleur Analgésie (morphine)

9 Anesthésie et ensemble Douleur-Souffrance Douleur ? Analgésie (morphine) Sensation ! Anesthésie (narcotique) Prise de Conscience

10 Anesthésie et ensemble Douleur-Souffrance Douleur ? Analgésie (morphine) Sensation ! Anesthésie (narcotique) Expérience !! Amnésie (BZD) Prise de Conscience

11 Anesthésie et ensemble Douleur-Souffrance Douleur ? Analgésie (morphine) Sensation ! Anesthésie (narcotique) Expérience !! Amnésie (BZD) Conscience

12 Anesthésie et ensemble Douleur-Souffrance Douleur ? Analgésie (morphine) Sensation ! Anesthésie (narcotique) Souffrance !! Amnésie (BZD)

13 Ensemble Douleur - Souffrance Dès que la douleur entre dans le champ de la conscience, il sagit de souffrance Dès que le patient dit « jai mal », on peut parler de souffrance Peu importe le mécanisme de la douleur, il sagit de souffrance du fait même que le sujet sen plaint, quil sagisse de douleur chronique ou de douleur psychogène Il ya de multiples manières de souffrir et la souffrance engendrée par la douleur est un simple cas particulier

14 La Douleur comme Souffrance 1. La douleur est une expérience : surprise de la victime, incompréhensible, étrangeté radicale, révoltante, inassimilable 2. Elle pose immédiatement la question de sa durée, durée à la supporter 3. Elle engendre une souffrance qui va durer alors que le processus algique a disparu et devient souvenir, expérience qui va entretenir langoisse.

15 La Douleur ou lImpossibilité Momentanée du Plaisir La douleur est un état transitoire de labsence de plaisir La douleur est partie prenante de lactivité de la jouissance La douleur apparaît comme une étape, parfois difficile La douleur a un sens, elle nest pas une interruption de la puissance de maîtrise du sujet

16 La Souffrance est Au-Delà de la Distinction des Plaisirs et des Peines La souffrance est la fin de toute liberté, de toute maîtrise et de toute activité possible du sujet Souffrir ce nest pas seulement le moi qui souffre, « cest souffrir trop », Ricoeur La souffrance na pas de sens La souffrance est un excès absolu : le sujet ne peux plus fuir, na plus ni refuge ni remède La souffrance est la pure et irrémédiable perte de soi (condamnation de mon corps, de mes membres et moi-même en tant que jai habituellement pouvoir sur moi) La souffrance est un excès qui sonne « la mort du sujet libre », Touchet La souffrance est une double découverte : une découverte daltérité et une découverte de morbidité

17 Les 3 Caractères de la Souffrance selon Lévinas 1. La soumission à labsolu présent 2. Lirrémissibilité de lêtre et linsomnie 3. La morbidité

18 Les 3 Caractères de la Souffrance selon Lévinas 1. La soumission à labsolu présent Lhomme qui souffre et sans passé et sans avenir Lhomme qui souffre est abandonné dans le temps comme lobjet de sa détresse 2. Lirrémissibilité de lêtre et linsomnie 3. La morbidité

19 Les 3 Caractères de la Souffrance selon Lévinas 1. La soumission à labsolu présent 2. Lirrémissibilité de lêtre et linsomnie « cest être acculé à la vie et à lêtre » Lévinas ; souffrir, cest être exposé à lexistence en tant quexister Linsomnie est une veille, mais qui ne veille plus sur rien 3. La morbidité

20 Les 3 Caractères de la Souffrance selon Lévinas 1. La soumission à labsolu présent 2. Lirrémissibilité de lêtre et linsomnie 3. La morbidité Epreuve qui nous amène à chaque fois dans la proximité de la mort, la mort comme la fin radicale de toute possibilité du sujet

21 La Souffrance na Pas de Sens ! 1. La théodicée ou processus absurde de récupération de la souffrance qui produit une rémunération ou une sanction, Lévinas 2. La souffrance est inutile : la souffrance ne supprime pas la souffrance ; « la souffrance est un pâtir pur », Lévinas ; la souffrance est immanence 3. La souffrance ne peut avoir de sens pour moi si cest moi qui souffre

22 Quest-ce que Souffrir ? 1. Souffrir, cest être violenté 2. Souffrir, cest être privé en même temps que submergé 3. Souffrir, cest appréhender

23 Souffrir, cest être violenté Le soigné livré à la souffrance : élément de choc, dagression, dattaque Comme un ouragan qui détruit tout sur son passage Désagrégation, désintégration de la vie Révélation brutale que la vie est mortelle alors que jusque là il se croyait immortel

24 Réaction à cette violence 1. Lincrédulité 2. La tristesse incommensurable 3. Le stoïcisme 4. La violence continuelle

25 Souffrir, cest être privé en même temps que submergé, I La souffrance induit un manque : perte dintégrité et de la conviction du tout Perte de linnocence « mortel » Perte au plan physique : énergie, mobilité, autonomie, utilité, « du faire » Perte de limage de soi « souffrance esthétique » Perte davenir Perte du potentiel de relations humaines « Non-être », « Ombre de soi »

26 Souffrir, cest être privé en même temps que submergé, II Submergés par la maladie et ses manifestations Submergés par les exigences des traitements et leurs conséquences Envahissement par la douleur physique incompréhensible « cela na pas de sens » Déshumanisation et vulnérabilité « cest lenfer pour moi », « faites quelque chose »

27 Souffrir, cest appréhender Peur de la fin de la vie reconnue comme seul chemin possible Peur de linconnu des souffrances à venir Peur de linconnu de la durée de la souffrance

28 Sources de la Souffrance, chez les grands malades 1. Sources physiques : rattachées à lexpérience du corps 2. Sources non physiques : douleur « morale », conséquence de latteinte physique sur lêtre relationnel, social 3. Source existentielle : rattachée au sens de la vie de la personne morale

29 Témoignage lu Madame X, 62 ans, cancer du sein opéré Ah ne men parlez pas de la souffrance ! Jai trois grosses sortes de douleurs. Jai une douleur qui est nerveuse, parce que les nerfs ont été brûlés par les rayons, et cest abominable ! Jai une douleur qui est due à ma cavité là, par le trou de…Cest incroyable comment est-ce que ça…Il y a la douleur morale aussi. Et, il y la douleur émotionnelle en plus : jai des petits- enfants que je veux regarder grandir et puis…jusquà quand…je le sais pas mais cest quand même une douleur qui est là. On peut dire quon peut faire dautres choses…cest beau faire dautres choses, et jouir du moment présent, mais il y a quand même lavenir qui est là aussi. Et lavenir, je nen ai pas davenir.

30 Les sources somatiques de la souffrance 1. La douleur physique « cest les trois quarts de la maladie » Douleur sévère et non contrôlée assimilée à la mort (martyre) Source danxiété, de troubles de la concentration, interférence avec la vie quotidienne et la socialisation, diminution de la résilience, interférence avec les facultés cognitives, source de perte dautonomie 2. La fatigue Souvent supérieure à la douleur physique Vécue comme vieillissement prématuré et accéléré Force ladaptation et à faire des choix et est source de perte dautonomie 3. Symptômes physiques liés aux traitements Combat sacrificiel « encore souffrir pour guérir »

31 Les sources non somatiques de la souffrance 1. Anxiété, angoisse Confirmation du statut de malade, de grand malade Confirmation de la finitude, obsession maléfique 2. Découragement « je nai plus envie de ma battre », « je nai plus la force de me battre » 3. Isolement et Solitude Frontière entre les malades et les bien-portants. Les personnes occupées à vivre leur vie ne veulent pas être sollicitées par lidée de non-immortalité qui simpose par la maladie terminale de lautre.

32 Les sources existentielles de la souffrance 1. Détresse existentielle À légard du passé : recherche de compréhension, de bilan, explication du parcours (impossibilité de recommencer ou de faire mieux à cause de la maladie) A légard de lavenir : questions sur le moment 2. Détresse spirituelle « pourquoi moi, pourquoi maintenant? », colère Recherche dun sens Interrogation du Créateur

33 Comment le Patient tente de faire face à la Souffrance ? 1. Après le choc, la recherche dans les propos du soignant dune lueur despoir 2. La mobilisation pour tenter de faire face à la situation et reprendre le contrôle de soi 3. Entretien dun espoir à la mesure de la confiance placée dans lexpertise médicale et larsenal thérapeutique 4. Musellement de la souffrance et déshumanisation 5. Dénie de la souffrance pour conserver le pouvoir structurant aux interventions qui lui sont proposées : « think positive ». 6. Abandon de la lutte avec larrêt des traitements, condamnation.

34 Le Travail de la Souffrance 1. La cause de la souffrance ne peut être supprimée : la seule solution, Lintégration Inventaire des possibilités existentielles Apprendre à vivre avec la douleur, le patient est bien celui qui pré-existait Retrouver les continuités anciennes, mais autrement « il nest pas mort pour rien » La sublimation 2. La cause de la souffrance est terminée : il existe une inertie de la souffrance Lexpérience de la souffrance fait souffrir Souffrance primaire, souffrance secondaire

35 Le Travail de la Souffrance 3. La cause de la souffrance ne peut être supprimée et son intensité ne permet aucune intégration Lêtre a pour domaine le passé. Le monde nexiste que dans lavenir. La rencontre avec la souffrance se produit dans linstant. La souffrance vient rompre léquilibre entre passé et avenir. Il nest pas possible de ranger lévénement pénible dans un coin de lêtre. Une double rupture se produit : « crainte de la déchéance », « laisser une image digne de soi ». La rupture provoque la souffrance ou la constitue. La dépression peut être la pathologie en rapport avec la rupture. La patient nest plus capable de réitérer le passé. « le patient donne au spectateur lillusion quil est au théâtre » Jouvet, Entrée des artistes. Mais au cinéma le spectateur meurt toujours avec le mot fin. Le patient ne peut même plus se réfugier dans la mince épaisseur du temps.

36 Le Travail de la Souffrance La souffrance est telle quelle occupe tout lespace relationnel disponible. La présence est la seule stratégie daide. Le passé séteint. Le patient est confiné au présent.Le patient souffrant dans cette situation finit par agir par régression. Lêtre cède sa place à lavoir. Il nest pas étonnant de le voir retourner au statut de tout-petit. Il y disparition du moi et peut être du « je » et du « tu ». Quand la souffrance envahit tout le sujet il ny a plus de place pour la rencontre.

37 Le Travail de la Souffrance La souffrance actuelle na pas de sens. La souffrance a un sens quand, layant parcourue, le sujet souffrant constatera que ce chemin la mené quelque part.

38 Aider le Sujet Souffrant 1. Lambition du soignant doit être extrêmement limitée 2. Il ny a rien dautre à faire que de traverser la souffrance 3. Il est malsain de vouloir supprimer la souffrance 4. Il est même suspect de vouloir la soulager

39 La Souffrance comme Perte Il faut décider si la perte est ressentie ai niveau de lêtre ou de lavoir Ne pas se laisser abuser par son jugement Chirurgie mutilante et avoir (substituts) Chirurgie mutilante et être (beauté) Ecouter le patient : « jai mal au rein », « je souffre des reins »

40 La Rencontre du Souffrant : un premier pas thérapeutique 1. La reprise de la communication implique le retour dune certaine autonmie par rapport à la souffrance 2. Redéfinition du souffrant : « tu es ce que tu me donnes à voir » 3. Problématique de lêtre et de lavoir en fonction des soignants : évasif avec les médecins, plutôt dans lavoir avec les infirmières 4. Induction dune évolution : transfert…

41 Et la Souffrance des Soignants « Les soignants sont souffrants par rapport aux patients directement, mais aussi par rapport au fait de devoir se battre continuellement »

42 La Souffrance : des Soins Spécifiques Trop peu, trop tard ? Le contrôle de la douleur Laccompagnement, lenveloppement, la sécurité Le retour du respect de la dignité La gratuité, notamment lorsquil sagit de lextrémité de la vie

43 La Souffrance une Priorité ? « Quest ce je prioriserais si on parle au niveau de la santé ? Cest dabord, cest sûr, que cest la main dœuvre, les humains, quil y en ait plus, quils courent moins. Et ça avant tous les appareils ».

44 LEnfant Eternel Philippe Forest « quant au lieu même de lhôpital, cest une sorte de ghetto, espace invisible ou retranché dans la ville. Chacun dentre nous éprouve une terreur sacrée avant denter à lhôpital. Lhôpital est un monde à part. »


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