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Actes à risque sérieux en obstétrique II è Colloque FSM et ANAES 30 septembre 2004 I. Nisand.

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1 Actes à risque sérieux en obstétrique II è Colloque FSM et ANAES 30 septembre 2004 I. Nisand

2 Définition du risque sérieux Risque de morbidité ou de mortalité –Pour lenfant –Pour la mère Risque médico-légal isolé Toute lobstétrique est concernée

3 SYNGOF: tous unis pour un meilleur suivi des grossesses « Améliorer le suivi de la grossesse, cest augmenter le nombre des consultations prénatales : plus il y en a, meilleur est létat de santé à la naissance, moindre est le recours à la césarienne » Santé publique actualités, Gyn.Obs., 2003, 467, 7

4 Définition de lExamen de dépistage Identification dans une population a priori en bonne santé de sujets ayant une maladie inapparente ou un risque élevé de maladie, en vue dexamens complémentaires, dun suivi plus rapproché et de mesures de prévention

5 GENERALITES Procédures de dépistage se sont multipliées ces dernières années sans démontrer leur utilité Identifier des femmes à risque élevé pour changer la prise en charge But: amélioration de la santé et du bien-être Sadresse à des personnes à priori bien portantes quon transforme en malades Il faut donc être sûr des effets sur la santé: avantages > inconvénients

6 Les consultations prénatales en constante augmentation depuis 1972 après le programme périnatalité dont l objectif était de diminuer la mortalité périnatale –1972:22,2 % –1981:54,9 % –1998:90,3 % ont eu au moins 7 consultations

7 WHO (antenatal care trial research group) Vilar J., Lancet, 2001, 357: Comparaison du suivi prénatal mensuel (n=12568 avec 8 visites)à un suivi allégé modulé en fonction de la pathologie (n=11958 avec 5 visites) RCIU: 7.68% vs 7.14% anémie post partale: 7.59% vs 8.67% infection urinaire:5.95% vs 7.41% eclampsie:1.69% vs 1.38% Cl: Le modèle allégé ne modifie pas la pathologie maternelle ou périnatale

8 WHO (antenatal care trial research group) CARROLI G., Lancet, 2001, 357: Méta analyse de 7 essais randomisés comparant suivi allégé (n=30799) à suivi mensuel (n=26619) pré eclampsie:OR = 0.91 (0.66 à 1.26) infections urinairesOR = 0.93 (0.79 à 1.10) anémie post partaleOR = 1.01 mortalité maternelleOR = 0.91 (0.55 à 1.51) RCIUOR = 1.04 (0.93 à 1.17) Cl: on peut abaisser le nombre de consultations prénatales sans augmenter le risque maternel ou périnatal.

9 Actes à risque sérieux pour lenfant Le DPN –Pour ses faux + –Pour ses faux - La médecine fœtale La naissance La réanimation du prématuré

10 Actes à risque sérieux pour la mère La grossesse et ses pathologies Laccouchement

11 Risque médico-légal isolé Le faux négatif en morphologie fœtale Laccident obstétrical imprévisible –Lhémorragie de Benkiser –Lembolie amniotique Le défaut dinformation Le handicap

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13 L échographie systématique

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15 Les échographies obstétricales Plus de 3 écho % ,1 % ,8 % ,5 %

16 Evaluation de lefficacité et de lutilité dun examen de dépistage ou de diagnostic Evaluation des effets sur la santé de lutilisation de lexamen, en prenant en compte les bénéfices et les inconvénients

17 Pour léchographie obstétricale Aucune démonstration de lintérêt en santé Sur 182 articles publiés entre 79 et 84 75% étudient la valeur diagnostique de l écho 5% portent sur les bénéfices en santé 90% concluent à l intérêt de l échographie Cl: La diffusion de léchographie est basée sur sa valeur diagnostique et non daprès ses effets sur la santé Conséquence: très grande divergence de pratiques entre des pays de même richesse sur les ex. prénatals à effectuer

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19 Peut-on prédire la normalité dun accouchement ?

20 prédire à plus de x% (95%?) la normalité de laccouchement = accouchement par voie basse sans complication majeure pour la mère et pour lenfant Comme les complications que lon cherche à éviter sont graves donc « inacceptables » Il faudrait une prédiction « à coup sûr »…… On souhaite savoir

21 2 approches pour une complication donnée: % de cas où il nexistait pas de facteur de risque préalable comparer le % de complications graves sur : population bas risque vs population haut risque

22 1ère Approche pour 4 complications Les hémorragies de la délivrance graves Les déchirures périnéales 3-4ème degrés Laccouchement opératoire (césarienne-forceps) La souffrance fœtale aiguë

23 Lhémorragie de la délivrance Reyal et al 2004; 112 : 61 analyse rétrospective sur 7 ans : critère de jugement : transfusion suite à une hémorragie de la délivrance patiente ayant un accouchement > 24 SA hors IMG, hors maladies du sang Sur accouchements : 44 (0,23%) transfusions directement liées 0 décès, 3 (7%) hystérectomies 14 (32%) atonies, 10 (23%) HRP ou PE, 8 (18%) déchirures pelviennes, 6 (14%) PP ou accreta, 6 (14%) anémies mal tolérées

24 Lhémorragie de la délivrance Reyal et al 2004 Eur J OG; 112 : 61

25 Nombre de facteurs de risques patients n=44% 01329,5 1818, , ,3 412,3

26 Les déchirures périnéales III-IVèmes degrés Christianson Am J OG 2003; 189 : cas et 144 témoins sur une période de 2 ans (99-01) Forceps : OR=10,8 (5,2-22,3) Nulliparité : OR=10,0 (3,0-33,4) épisiotomie, poids de naissance : prédicteurs modestes péridurale, ocytocine, ventouse, durée W, âge, tabac ne sont pas des FR

27 Prédire laccouchement opératoire Turcot et al 1997 Am J OG; 176 : nullipares avec unique > 38 SA en début de W spontané critère de jugement : accouchement opératoire (césarienne ou forceps) analyse multivariée Âge > 35 ans est le paramètre le plus significatif : OR=8,5 (3,0-23,6) taille, tabac, dystocie, péridurale, anomalie du RCF sont significatifs taux daccouchement opératoire 21% (11,5% césar, 9,6% forceps)

28 Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407 analyse rétrospective entre 1990 et 1998 prématurité 7,8% césariennes 16,9% extractions 5% cas : 556 acidoses (BD > 12 mmol/l) vs témoins taux anténatal de FR entre les cas et les témoins

29 Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407

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31 « Most cases of intrapartum fetal asphyxia occur in low-risk pregnancies and, therefore, risk screening in antenantal care cannot accurately predict which women will eventually need emergency care for fetal asphyxia » Chauhan et al 2003 OG Survey; 58 : 337 3,1% (43340/ ), 392 articles « Although several risk factors increase the need for cesarean delivery for fetal distress, in general, most are unpreventable »

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33 Issue dune population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854 Analyse rétrospective de 1990 à 1992 Après 1991 : réduction de ½ des consultations > 28 SA (de 9 à 5 visites) 2008 patientes en 1990 et 1874 patientes en 1992 critère de jugement : Le taux de complications materno-fœtales à laccouchement comparaison patientes bas risque versus patientes haut risque

34 Issue dune population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854 complications maternelles

35 Issue dune population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854 complications maternelles : IP et MP

36 Issue dune population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854 complications néonatales

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38 Critères pour accoucher en dehors du milieu hospitalier Campbell R Br J OG 1999; 106 : 550 questionnaire envoyé à 27 surveillantes de maternités hospitalières Sont demandés : les critères pour accoucher en dehors de la structure hospitalière 22/27 surveillantes ont répondu Il ny a pas 2 maternités ayant les mêmes critères La moitié des maternités viennent de mettre en place les critères Aucune maternité ne donne de score Le nombre de critères varie considérablement dune maternité à lautre

39 Home-like vs conventional institutional settings for birth Hodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)

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42 CONCLUSION On ne peut prédire la normalité dun accouchement car : lobjectif serait de prédire la quasi absence de risque Il existe de nombreuses complications graves issues de femmes sans facteur de risque Nous navons pas de paramètre(s) pertinent(s) pour définir une population à très bas risque

43 CONCLUSIONS Le risque sérieux inopiné oblige les obstétriciens à disposer dune technologie lourde rapidement disponible, bien que rarement nécessaire. Les actes à risques sérieux simposent de manière imprévisible le plus souvent


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