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European Best Practice Guidelines Nutrition Marianne Venegoor, RD, Surrey, UK Pieter Ter Wee, MD, Amsterdam, Netherlands Christof Wanner, MD, Würzburg,

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1 European Best Practice Guidelines Nutrition Marianne Venegoor, RD, Surrey, UK Pieter Ter Wee, MD, Amsterdam, Netherlands Christof Wanner, MD, Würzburg, Germany Denis Fouque, MD, Lyon, France, Chair Publiées dans: Nephrol Dial Transplant, juin 2007

2 Recommandations Précédentes 1. NKF USA: K-DOQI guidelines in Nutrition, , in AJKD 2. ESPEN: consensus paper, 2001 in Clin Nutr 3. EDTA: Accord paper 2003, in NDT

3 Méthodologie - Assistance méthodologique par le Cochrane Renal Group - Depuis K-DOQIs (2000), app. 400 nouvelles publications - « Grading » (14 experts) pour le degré dévidence (I, II, III, et opinion) - Revue externe Avril à Juin 2006 (tous les membres de l EDTA et sociétés impliquées en Néphrologie, Nutrition et Diététique) - 7 meetings Assistance technique par lEDTA et FMC

4 Fréquence de la Dénutrition Albumin (g/L) 36.3 ± 5.0 g/l et + Observatoire Phosphocalcique, Janvier pts

5 European Best Practice Guidelines Nutrition Guideline 1: Épidémiologie Guideline 2: Diagnostic et Surveillance Guideline 3: Besoins en Energie et Protéines Guideline 4: Besoins en Vitamines et Oligoéléments Guideline 5: Traitement de la Dénutrition Guideline 6: Acidose Métabolique

6 Épidémiologie 6 m 3 m 1.Bilan nutritionnel au début de la dialyse 2.Éviter la dénutrition protéino-énergétique en raison du pronostic catastrophique 3.Si létat nutritionnel est considéré normal, bilan nutritionnel tous les 6 mois (< 50 ans) 4.Si il existe une dénutrition OU si > 50 ans, bilan nutritionnel tous les 3 mois

7 European Best Practice Guidelines Guideline 2: Diagnostic et Surveillance DiagnosticSurveillance

8 European Best Practice Guidelines A. Enquête alimentaire B. BMI -IMC C. SGA D. Anthropom é trie E. nPNA F. Albumine et pr é albumine G. Cholesterol total H. Investigations techniques (bioimpedance, DEXA, NIR) Diagnostic

9 L état nutritionnel doit être suivi par (Opinion): A. Enquête alimentaire B. Poids sec C. nPNA, Albumine et cholest é rol total Les investigations techniques seront r é serv é es à la recherche (Opinion) European Best Practice Guidelines Surveillance I

10 A. Enquête alimentaire : 6 à 12 mois (patients stables) 3 mois si > 50 ans (approx. 2/3 des patients HD) 3 mois si > 5 ans de dialyse plus fréquent si phase aigüe ou si dénutrition sévère European Best Practice Guidelines Surveillance II

11 B. Poids sec Moyenné par mois Perte de poids significative si >10% (Poids sec post dialyse) Prise de poids interdialytique optimale : kg (4- 4.5%) European Best Practice Guidelines Surveillance III

12 C. nPNA, albumine et cholest é rol Patient stable : tous les trois mois Début de dialyse ou instable : tous les mois DEXA et BIA; recherche seulement European Best Practice Guidelines Surveillance IV

13 Guideline 3: Besoins en Énergie et Protéines Besoins en Énergie : kcal/kg/j selon lactivité physique Depuis 2000, il existe un débat entre les conseils théoriques et la pratique quotidienne 1.Dépense énergétique de repos 2.Dépense énergétique quotidienne DEE = REE x F F entre 1.2 et 2.5 (moyenne 1,4)

14 Comment estimer la dépense énergétique? Eau deutérée Chambre calorimétrique Calorimétrie indirecte (Datex®) Harris Benedict (MdRepos) Mesures dactivité physique

15 Exemple de mesure Armband témoin 2000 /70 kg = 28,5 kcal/j

16 Guideline 3: Besoins en Énergie DE = 1155 x 1.4 = 1617 = 32 kcal/kg DE = 1155 x 1.2 = 1386 = 28 kcal/kg Exemple : Femme 75 ans, 52 kg, arthrose MDR: 1155 kcal Facteur dActivité F entre 1.2 et 2.5 (moy 1,4) Âge moyen HD : 67 ans (France 2006)

17 Guideline 3: Besoins en Protéines Depuis 2000, inadéquation entre études métaboliques et données prospectives de cohortes Balances azotées = nPNA Les besoins en protéines sont : Apports > 1.1 g prot/kg/j (prescrit - recueils) nPNA > 1.0 (estimation des sorties)

18 Quel Apport Protéique ? Kalantar-Zadeh, NDT 2006

19 Quel Apport Protéique ? Ohkawa Am J Kidney Dis HD, cross sectional nPNA MM, MG sc et viscerale Plateau 1.1 g prot/kg/d

20 Phosphatémie et Apports Protéiques Kalantar et al, ASN San Diego 2006

21 Mortalité et Apports protéiques 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 >1,4 nPNA (g/kg/day)

22 Âge < Nb P mg/l PTH ng/ml Sans chélateurs4413 Protéines (g/kg/j) Calories (kcal/kg/j) patients hémodialysés Apports Alimentaires et statut phosphocalcique Lorenzo et al, Am J Kidney Dis 2001

23 Contrôle de lhyperphosphatémie Apport Protéique Phosphore (g/kg/j)(mg/j) > g protéines = 13 mg P 100 g prot/j = 1300 mg P/j Rufino M, et al. NDT 1998;13:65-67.

24 Contrôle de lhyperphosphatémie Pour 100 g dans lassiette…ou le verre Beaufort750 mg Saint Nectaire375 mg Hollande300 mg Chèvre220 mg Fromage blanc60 mg Lait80 mg Viandes rouges200 mg Pigeon400 mg Thon180 mg Cabillaud160 mg Sardines500 mg Coca-Cola light80 mg/l Coca-Cola160 mg/l

25 Objectifs et techniques de dialyse

26 Daprès Urena 2004 Élimination quotidienne de phosphate selon la technique dépuration

27 Hémodialyse Quotidienne Courte Chélateurs: -70 % Galland et al, Kidney Int Oct 2001

28 Guideline 4: Vitamins and trace elements requirements Not a Guideline but a Recommendation Great number of vitamins and trace elements Small number of low grade quality trials Different dialysis techniques Important and/or long-lasting stores for some Almost no adequate clinical trial… Mainly dietary requirements from food Few to be supplemented to an adequate diet Possible use of multivitamin pills, which vary widely across Europe

29 European Best Practice Guidelines Recommandation (Opinion)

30 European Best Practice Guidelines Recommandation (Opinion)

31 Guideline 5 : Traitement de la Dénutrition 1.Support oral et entéral 2.Nutrition Parentérale Perdialytique 3.Androgènes 4.Dialyse quotidienne

32 Support oral Perdialytique Amino acids plasmatiques Veeneman Am J Physiol 2003 FED

33 Balance azotée Veeneman Am J Physiol 2003 FAS FED Support oral Perdialytique

34 Suppléments oraux : Méta-analyse Stratton Am J Kidney Dis essais 5 RCT 13 CCT 429 pts Augmentation de lAlbumine de 2.9 g/L (p<0.01) Réduction du RR de mortalité: 5% /g Alb (Combe 2001)

35 Support Parentéral 1. Après suppl. oraux et surveillance diététique intensive (Evidence level IV) 2.NPPD recommandée si les apports spontanés sont > 20 kcal/kg/j et 0.8 g prot/kg/j. Sinon il faut recourir à une nutrition parentérale continue (Opinion)

36 Nutrition Parentérale Perdialytique Solution standard NPPD ml (300 ml AA 15%, 150 ml IL20%, 150 Gluc 50%) ml/h kcal/h kcal x3/semaine = kcal/j Pupim J Clin Invest 2002

37 NPPD: amino acides plasmatiques

38 NPPD: Métabolisme Protéique Corps Entier Pupim J Clin Invest 2002

39 Suppléments Oraux / IV : létude FineS Cano et al, J Am Soc Nephrol sept 2007 Suivi: 2 ans (un an de traitement + un an de suivi) Visites à J 0 et mois 3, 6, 12, 18 et 24 Suppl Oraux + NPPD Pdt un an Suppl Oraux Pdt un an 182 patients Patients HD Dénutris

40 Suppléments Oraux / IV : létude FineS 1. Suppléments oraux : 5.4 kcal/kg/j 0.42 g prot/kg/j 2. NPPD : 13.8 kcal/kg/HD (5.9 kcal/kg/j) 0.62 g AA/kg/HD(0.27 g AA/kg/j) Apport azoté : solution standard dAA Apport énergétique :50% émulsion lipidique 50% glucose Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

41 État Nutritionnel groupe Control groupe NPPD Mois S albumine, g/L NS Mois NS S préalbumine, mg/L Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

42 Survie Albumine j0 (+1 g/L) Créatinine j0 (+10 µmol/L) Comorbidité (+1) Préalbumine j0-m3 (> 30 mg/L) Hazard ratio Cox multivarié Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

43 Johansen et al, JAMA 1999 MM: gain MG: perte * * Kg Androgènes

44 2008 Kidney International 2008;73:391

45 KIDNEY DISEASE WASTING

46 Diagnostic clinique de la « PEW » Biologie (Albumine, préalbumine, cholestérol) Indice de masse corporelle (IMC) Masse musculaire Apports alimentaires Au moins un param è tre anormal dans Au moins 3 des 4 groupes

47 Conclusion Addition de 400 nouvelles publications depuis 1998 Ajout détudes prospectives observationnelles Simplification du monitoring nutritionnel Recommandation pour les vitamines et oligoéléments Degré dévidence plutôt bas Grand besoin dessais dintervention randomisés ++ Nutrition Guidelines Workgroup


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