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Seminaire international 20 anos das SUS (30 octobre 2008) La couverture santé Universelle en France Secrétariat dEtat à la Santé de SAO PAULO Philippe.

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1 Seminaire international 20 anos das SUS (30 octobre 2008) La couverture santé Universelle en France Secrétariat dEtat à la Santé de SAO PAULO Philippe VINARD Alter Sant é Internationale & D é veloppement

2 2 1 LUniversalité, un processus par étapes dans : –Un système ancien et en perpétuelle réforme –Un système encore centralisé et cloisonné 2 Lextension de la couverture et la croissante des dépenses –Des dépenses de santé que lon parvient mal à maîtriser – Un financement diversifié qui a tendance à se fiscaliser. 3 Le recours grandissant à des organismes complémentaires –La persistance de forte inégalités et de stigmatisation –Les efforts de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) et de lAide Complémentaire Santé (ACS) –Le principe du « bouclier sanitaire » 4 Les réformes pour une couverture universelle et performante –Les réformes récentes et leurs limites –Les nouvelles pistes ( les espoirs de décentralisation avec les Agences Régionales de Santé) Plan de la présentation

3 3 1 Les grands traits du système français Une origine ancienne : Régime spécifiques de certaines professions (chemin de fer, mines) au début du XIX sc et mutuelles associatives Une unification en 1945 avec la création dune Caisse Nationale Unique, établissement public géré par les partenaires et non directement lEtat. –Les caisses primaires gèrent les prestations maladie-maternité-accidents du travail, –Les caisses régionales ayant en charge laction sanitaire et sociale et la prévention. En 1967 séparation des risques maladie, famille et vieillesse en 3 caisses nationales. La CNAMTS prend en charge lassurance maladie, maternité, décès, invalidité et accident du travail Un système assuranciel « de remboursement » sans concurrence entre les caisses dassurance maladie obligatoire selon le principe du paiement à lacte et du libre choix de médecins. –Ces derniers déterminent leurs honoraires dans le cadre dun conventionnement –Une assurance longue maladie donnant lieu à des remboursements totaux pendant trois ans. Un cloisonnement des modes de gestion et des financements en particulier entre la médecine de ville et lhôpital public, le privé non lucratifs et le privé lucratif. secteur public = 987 entités, 65% des lits et 61% des places établissements privés non lucratifs : 817 entités, 14% des lits et 19% des places établissements privés lucratifs : 1052 cliniques, 21% des lits et 20% des places

4 4 Les grands traits du système français Des problèmes financiers se posent dès les années 1950 à la sécurité sociale du fait de la croissance des dépenses de santé qui navaient pas été anticipées Les tentatives de remise en ordre sont nombreuses 1959 (plan Rueff), 1967 (ordonnances Jeanneney), 1977 (plan veil) 1979 (plan Barrot), 1983 (plan Beregovoy, 1986 (plan Seguin) 1989 (plan Evin), 1991 (plan Bianco), 1993 (plan Veil) jusquaux ordonnances de 1996 (Plan Juppé) qui essaye de rompre avec ces plans à répétition par une organisation densemble. Un modèle largement centralisé (définition des référentiels médicaux, admission au remboursement, règles de gestion et modalités de financement des hôpitaux, négociations avec les professionnels de santé et fixation des tarifs de consultation, fixation des prix des biens de santé), avec jusquici peu de marges de manœuvre pour les acteurs déconcentrés (quelques fonds et possibilités de contractualisation spécifiques) Des allers et retours continus entre tentatives de « maîtrise comptable » et de « maîtrise médicalisée » des modes de recours aux soins, avec par ailleurs une montée des préoccupations dorganisation des soins et damélioration de la qualité.

5 5 2 La croissance des dépenses de santé Deux agrégats principaux pour cerner au niveau national les dépenses de santé dans leur ensemble : -la consommation de soins et de biens médicaux, qui comprend les dépenses de soins hospitaliers, les soins ambulatoires (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, laboratoires d'analyses), les médicaments et les autres biens médicaux. Montant par habitant, 8,7% du PIB -la dépense courante de santé, qui y ajoute notamment les indemnités journalières maladie (IJ), les dépenses de formation et de recherche, les coûts de gestion mais aussi, depuis 2000, les soins de longue durée aux personnes âgées. Montant par habitant et 11,1% du PIB

6 6 Une répartition des dépenses de santé assez stable La CSBM est composée à près de 45% de soins hospitaliers (dont 35% environ pour les hôpitaux publics), tandis que les soins ambulatoires y comptent pour plus du quart et les médicaments pour un cinquième environ (avec dimportantes variations pour ces derniers

7 7 Un financement des dépenses de santé croissant par la SS -la Sécurité sociale, c'est à dire les régimes de base d'assurance maladie. -l'Etat et les collectivités locales, qui interviennent en matière de prévention, mais aussi pour la prise en charge de la CMU et de l'aide médicale d'Etat. -Les mutuelles, assurances et institutions de prévoyance qui constituent l'étage, original en France, de la protection maladie complémentaire, dont la part dans le financement des dépenses de santé a cru denviron 4 points depuis 25 ans;

8 8 Une couverture par la Sécurité sociale encore variable Elle est particulièrement élevée pour les soins hospitaliers (près de 92%), alors quelle nest que denviron 66 à 68% pour les soins ambulatoires et les médicaments.

9 9 Le maintien dun paiement important par les ménages Enfin, les ménages assument directement 8,6% des dépenses, soit parce que certaines de leurs dépenses sont non remboursables, soit parce qu'il existe un " Reste à charge" non remboursé par les organismes complémentaires.

10 10 La place prépondérante du régime général Le risque Maladie des Comptes de la protection sociale était en 2006 pris en charge selon différents régimes. -à près 87% par les régimes de sécurité sociale dont -71,8% pour le régime général, -8,2% pour les régimes de non salariés (MSA RSI) - 6,6% pour les autres régimes (7 régimes spéciaux) -à plus de 10% par les régimes de la mutualité et de la prévoyance -à moins de 2% par les interventions sociales des pouvoirs publics (notamment la CMU). Donc, rôle majeur de la couverture relevant du régime général, les mutuelles jouant le rôle de « complément stratégique » pour certains types de dépenses. Tentation de transférer la prise en charge des dépenses dassurance maladie aux organismes dassurance maladie complémentaire, ce qui permet de limiter les prélèvements obligatoires ou les déficits publics malgré les cotisations qui doivent en tout état de cause être financées par les ménages et/ou les entreprises.

11 11 Le financement de plus en plus « fiscalisé » Le financement de la branche maladie de la sécurité sociale se caractérise par une part plus importante dimpôts et taxes affectés que dans les autres branches, essentiellement du fait de la CSG, dont le bénéfice est affecté à 62% à la CNAMTS et à 70% à lensemble des régimes maladie. Lévolution majeure est intervenue en 1998, avec la décision du gouvernement Jospin de remplacer 4,75 points de cotisations maladie à la charge des assurés par une augmentation de la CSG, portée à 7,5% sur les revenus dactivité et du capital et à 6,2% sur les revenus de remplacement. La CSG a une nouvelle fois été accrue à partir de 2004 dans le cadre de la réforme de lassurance maladie ( sur les revenus du patrimoine et les retraites), Sy ajoute une série dimpôts et taxes spécifiques: droits de consommation sur les tabacs et alcools, taxes à la charge de lindustrie pharmaceutique, taxes sur les primes dassurance automobile, fraction additionnelle de la C3S… La branche maladie du régime général devait ainsi recevoir en 2007, au titre de ses produits, 45% de cotisations sociales 34% de CSG 9% dautres impôts et taxes affectés 8% de transferts du médico-social (en particulier la CNSA). En ce qui concerne les cotisations maladie-maternité-invalidité-décès, des taux uniformes sappliquent à la totalité du salaire : au total 13,55%, dont 0,75% à la charge des salariés et 12,80% à la charge des employeurs.

12 12 Le « plafonnement » des dépenses de santé ? Lobjectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est fixé par le Projet de Loi des Finances de la Sécurité Sociale votée par le Parlement. Il concerne l'ensemble des régimes d'assurance maladie. Cest une décision politique sur la part que la société souhaite consacrer à la santé. Il est décliné en six sous-objectifs : les dépenses de soins de ville les dépenses de médecine-chirurgie-obstétrique des établissements publics et privés, les autres dépenses de soins de ces établissements (soins de suite et de réadaptation, psychiatrie, soins de longue durée), les établissements et services pour personnes âgées, les établissements et services pour personnes handicapées un dernier poste comprenant les soins des ressortissants français à l'étranger et les réseaux de soins. Mais il nest jamais respecté. LONDAM « réalisé » a atteint 141,8 Md en 2006, soit un dépassement de 1,2 Md par rapport à lobjectif fixé. Ce dépassement est intervenu malgré un fort ralentissement du rythme des dépenses (+3,1% en 2006, contre +4% en 2005 et +4,9% en 2004 et +6,4% en 2003), ce qui pose le problème du caractère réaliste de lobjectif voté dans le cadre des LFSS.

13 13 3 Les organismes dassurance maladie complémentaire Linstauration dès 1945 dun ticket modérateur, et par la suite, les réductions de remboursement et possibilités de dépassement ouvertes aux médecins laissent dès lorigine place aux protections complémentaires facultatives, avec dès 1947, un accord entre organismes de sécurité sociale et Fédération nationale de la mutualité française (FNMF). Le nombre des organismes qui proposent des complémentaires santé a diminué de près de moitié depuis 2000, avec une forte concentration et la disparition de mutuelles, suite à la mise en œuvre du nouveau Code de la mutualité –Les mutuelles, qui réalisent environ 57% des dépenses, sont par principe engagées à ne pas sélectionner leurs adhérents ou tarifer leurs cotisations en fonction de critères détat de santé. Elles couvrent en moyenne une population plus âgée, et réalisent plus des trois-quarts de leur chiffre daffaires sur la base de contrats individuels, même si les mutuelles de taille importante sont surtout professionnelles ou interprofessionnelles. – Au contraire, les institutions de prévoyance (une quarantaine dorganismes) représentent près d1/5 du marché et gèrent près de 80% des contrats collectifs dentreprise. –Quant aux quelques 90 sociétés dassurance présentes sur le marché, ce sont elles qui proposent les contrats les plus diversifiés et dont le chiffre daffaires connaît le plus fort développement La protection maladie complémentaire peut être mise en œuvre avec des logiques assez différentes : collective ou individuelle, obligatoire ou facultative, tarifiée ou non en fonction de l'âge, donnant lieu ou non à avantages fiscaux et sociaux. Elle a été largement reconnue par la réforme de lassurance maladie qui a prévu la création de lUNOCAM et une coordination entre organismes dassurance obligatoire et complémentaire.

14 14 Les particularités de lassurance maladie complémentaire En 2006, 92% de la population bénéficiait dune assurance maladie complémentaire,. 2/5 des assurés bénéficient dune couverture via leur entreprise, tandis que 3/5 lont souscrite à titre individuel. Les premiers ont globalement des revenus plus élevés que les seconds (davantage de cadres et de professions intermédiaires) La protection maladie dentreprise, qui peut être mise en place soit par voie daccord soit sur décision de lemployeur, donne en effet lieu à des inégalités importantes : elle nest proposée que par environ quatre établissements du secteur privé sur dix (regroupant environ 70% des salariés). Elle lest moins souvent dans les petites entreprises, dans lindustrie que dans les services, et plus fréquemment dans les entreprises qui emploient des cadres. Ces derniers bénéficient souvent de niveaux de remboursement plus élevés, les contrats pouvant comporter des garanties communes obligatoires, mais aussi à option ou réservées à certaines catégories de salariés Les contrats souscrits à titre individuel donnent lieu au paiement de primes plus importantes de la part des ménages âgés et aisés : 1066 en moyenne pour ceux dont le revenu est inférieur à 800 par u.c. contre 1271 pour ceux dont le revenu est supérieur à 1871.

15 15 La persistance dimportantes inégalités. Les inégalités de consommation de soins sont logiquement avant tout liées à lâge et à létat de santé. Le niveau des dépenses est plutôt plus élevé pour les ménages modestes compte tenu du poids de leurs dépenses hospitalières ….mais les modes de recours aux soins donnent lieu à de fortes inégalités sociales en fonction du revenu et de la catégorie socio- professionnelle, notamment en matière de recours aux spécialistes, aux soins dentaires et aux actions de dépistage. En dépit de ces inégalités, lassurance maladie exerce un impact redistributif « vertical » important.

16 16 La Couverture Maladie Universelle Le principe est de ne pas prévoir un service de santé spécifique pour ceux qui ne peuvent pas cotiser mais de les intégrer dans le même système avec un paiement (total ou partiel) par lEtat des cotisations. Crée par la loi de 1999 la CMUC a succédé à lAide Médicale Départementale (AMD) en simplifiant le dispositif et en confiant louverture du droit aux caisses dassurance maladie. –Lobjectif est dapporter une couverture complémentaire aux personnes au dessous du seuil de pauvreté. –Avec des conditions de revenu (moins de 60% du SMIC) –La CMUC concernait 4,89 M de bénéficiaires en 2007, dont dans les DOM –Létat a confié louverture du droit à cette prestation aux régimes obligatoires dassurance maladie. –Un financement public (dotation budgétiaire de 109 Millions deuros et des taxes affectées (alcool et tabac) par le Fonds CMU

17 17 ACS Aide complémentaire santé Mise en place en 2005, l ACS Aide à la complémentaire santé pour les moins pauvres. ) offre des réductions de 100 à 400 euros sur la souscription dune assurance complémentaire, environ 50% des cotisations Elle concerne par ailleurs les personnes en situations intermédiaires (« near poor ») au revenu compris entre le seuil de la CMU et ce seuil majoré de 20%. Les bénéficiaires font valoir leur droit auprès de mutuelles, de société dassurance ou dinstitut de prévoyance. Environ personnes avaient souscrit fin 2007 un contrat dassurance ACS, soit un taux de recours denviron 64% par rapport aux attestations de droit délivrées.

18 18 Les limites de la CMU et de lACS - le seuil déligibilité au dispositif - les refus de soins opposés par certains professionnels, notamment les spécialistes, qui ne peuvent dans ce cas pratiquer de dépassements, sauf, de façon limitative, dans le cas de certaines prothèses dentaires, auditives et doptique - Le panier de soins défini de façon spécifique pour une population qui, malgré la volonté de généraliser la prise en charge (par rapport à lancien système daide départementale), continue à faire lobjet dun traitement particulier - la « spécialisation » des professionnels qui prennent en charge les CMUistes, dont laccueil est largement concentré sur un petit nombre de généralistes et/ou dentistes, installés dans les communes les moins aisées et qui attirent y compris les patients à la CMU des autres zones. -Malgré une récente accélération, le développement de lACS apparaît toujours limité par rapport aux deux millions de bénéficiaires attendus. - limportance des coûts laissés à leur charge, qui atteint selon lIRDES environ 60% du coût des contrats souscrits, et 4,5% du revenu annuel des ménages concernés.

19 19 Persistance du renoncement aux soins et dune certaine stigmatisation Malgré leur poids limité dans lensemble de la CSBM, et les inégalités de remboursement dont elles sont assorties, laccès aux complémentaires santé joue un rôle majeur dans le recours aux soins, et les phénomènes de « renoncement pour raisons financières » Le renoncement aux soins pour motifs financiers est quant à lui mentionné en 2006 par 32% des personnes sans assurance complémentaire, 19% des bénéficiaires de la CMUC contre seulement 13% des personnes ayant une autre complémentaire (IRDES, 2008).il est concentré sur les soins bucco-dentaires, loptique et les soins de spécialistes.

20 20 La question du « bouclier sanitaire » Objectif affiché = répondre aux problèmes des assurés sans complémentaire et de ceux qui supportent des restes à charge (RAC) élevés, et remplacer les mécanismes complexes dexonération du ticket modérateur, en particulier celui lié aux ALD Bouclier = Mécanisme de plafonnement des restes à charge (hors assurance maladiecomplémentaire) supportés par les assurés (tickets modérateurs, forfaits… ) sur la dépense remboursable - En-dessous du plafond, les participations sont exigibles (plus dexonération) - Au-dessus, exonération, avec une couverture à 100 % par lassurance maladie obligatoire Le bouclier reposerait donc sur une mesure directe des RAC importants et non plus sur des exonérations liées à des cas de figure particuliers. Hypothèses testées : -un seul taux de ticket modérateur pour tous les produits et services -plus aucune forme dexonération a priori -un reste à charge plafonné pour tous -le plafond étant ou non modulé en fonction des revenus Question : Quel impact sur lassurance complémentaire ?

21 21 4 La réforme de lassurance maladie 2004,Ses objectifs affichés sont de « responsabiliser les acteurs », essentiellement les patients, en infléchissant les comportements de recours aux soins, et une nouvelle fois de « clarifier les responsabilités » afin de rendre la régulation plus effective. Elle comprend notamment : - des mesures de redressement financier : Mise en place de franchises médicales de remboursement (0,5 par boîte de médicament et par acte paramédical, et de 2 par transport sanitaire, plafonnées à 50 par an), création dun ticket modérateur « dordre public » non remboursable de 1 pour les consultations, y compris hospitalières - Un changement de mode de financement des hôpitaux, à travers la tarification à lactivité (T2A), système de prix forfaitaires par groupes homogènes de séjour. Elle est intégralement appliquée dans les cliniques depuis 2005 et graduellement dans les hôpitaux publics (25% de leur budget en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007 et 100% en 2008, avec un coefficient correcteur jusquà 2012). - La mise en place dun « médecin traitant », dont la consultation préalable conditionne le plein remboursement du recours aux spécialistes - La création dune Haute Autorité de santé (HAS) Elle a en charge en particulier lévaluation des produits de santé et des dispositifs médicaux, lélaboration de recommandations de bonnes pratiques, lévaluation des pratiques professionnelles, laccréditation des équipes hospitalières, la certification des établissements de santé

22 22 Quelques pistes de réflexions pour lavenir Les Etats généraux de 2008 ont essentiellement traité des moyens dassurer la couverture médicale du territoire dans un contexte de démographie médicale déclinante, de vieillissement de la population et de transformation des modes de vie. Les idées mises en avant, sappuyant sur des travaux conduits par la HAS (rapports et recommandation), comportent: -lincitation au regroupement de médecins, et le cas échéant dautres professionnels de santé, dans des maisons médicales pour assurer une offre coordonnée de soins de proximité et la permanence des soins au niveau local -le développement de coopérations, le cas échéant assorties de délégations de tâches ou de compétences, entre professionnels de santé (médecins et infirmières essentiellement), par exemple pour la prévention, le suivi des malades chroniques ou léducation thérapeutique -le « risk management » et le « disease management » à la française -Le décloisonnement du médical et du social avec la prise en compte du « 5eme risques » et laide à la dépendance. Il sagit de mieux prendre en charge de services qui ne sont pas médicaux mais qui sont liés à la vieillesse et certaines maladies (Alzeimer per exemple). Cela permet de faire le lien entre l handicap lié à la vieillesse et les autres handicaps. Pour le moment laide à la dépendance la gestion relève principalement de la CNSA et des départements (collectivités locales),

23 23 La préparation des Agences Régionale de la Santé (ARS) Au niveau régional, sont mises en place des missions régionales de santé (MRS) rapprochant les URCAM et les ARH, en lattente de futures Agences régionales de santé. Les objectifs assignés à la réforme suite aux rapports Ritter et Bur nenvisagent pas la régulation régionalisée du système dassurance maladie dans son ensemble (les règles de remboursement, la fixation des prix et des tarifs, la définition des référentiels et les objectifs de dépenses continueront à ressortir intégralement du niveau national) Ce regroupement régionalisé concerne de façon plus limitée : -lorganisation des actions de santé publique et de prévention -organisation et la planification de loffre de soins régionale -les actions dincitation à la qualité des soins et de la gestion -les actions de « gestion du risque » conduites en direction des professionnels médicaux et des assurés (suivi des pratiques et contractualisation) Il sagit essentiellement de regrouper les actions et moyens dintervention relevant actuellement des DRASS-DDASS, des ARH, des CRAM et des URCAM, en permettant une approche plus globalisée de la ville et de lhôpital, et en y adjoignant la gestion de lONDAM médico-social Dans ce cadre, le choix fait en ce qui concerne le champ de cette « administration régionale de la santé » serait celui « dun spectre large », puisquelle aurait simultanément en charge la santé publique, les soins hospitaliers, le médico-social, et les soins de ville.

24 24 Les choix à faire pour un système universel et performant Lévolution des rôles respectifs dévolus à lAMO et aux assureurs complémentaires apparaît quant à elle encore moins claire, entre : - lidée de réexaminer le panier de soins pris en charge par la collectivité en recourant davantage à des critères médico-économiques » et de santé publique (mission dévolue à la HAS) la tentation de déléguer aux assurances complémentaires la couverture de certains soins au premier euro (dentaire, optique, certains médicaments), ce qui pose bien sûr des problèmes duniversalité de la couverture, de règles de prise en charge et de tarification La réorientation du système face aux pressions financières dont il est lobjet continue plus globalement à hésiter entre : -le maintien dune couverture maladie obligatoire « généraliste » et un financement public resserré sur le risque lourd et coûteux -lidée dun assureur public responsable et gestionnaire (face à un Etat assumant des fonctions dorganisation globale des soins) et un système plus étatisé dont les agences régionales deviendraient le relai opérationnel Un choix stratégique à faire sur les rôles respectifs de lÉtat et de lassurance maladie, entre des schémas : dÉtat organisateur versus Assurance maladie Assureur dÉtat stratège versus Assurance maladie Opérateur


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