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1 Du migrant malade à l « étranger » en terre médicale et de lapproche transculturelle à la psychiatrie de liaison Silla M. CONSOLI Cours introductif au.

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1 1 Du migrant malade à l « étranger » en terre médicale et de lapproche transculturelle à la psychiatrie de liaison Silla M. CONSOLI Cours introductif au DU Santé, Maladie, Soins et Culture, 12 novembre 2007

2 2 Souvenirs, souvenirs… Fin des années 70 – début des années 80 Implantation dune Unité de psychiatrie en hôpital général (lhôpital Broussais) Relations de partenariat professionnel et damitié avec Migrations Santé et le Centre Françoise Minkowska

3 3 Et plus loin encore… On réécrit indéfiniment sa propre histoire Tentative de retrouvailles avec lobjet perdu ou tentative de consommer la rupture, en la dépassant et en la sublimant ? Toute ville natale (et certaines villes, peut-être plus que dautres) constitue(nt) à la fois une invitation au départ et un gage de nostalgie sans fin…

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7 7 Dialectique freudienne de lêtre et de lavoir Toute identité sappuie sur une succession dattachements et de pertes ou de ruptures

8 8 Penser au film de Radu Mihaileanu Va, vis et deviens 1984 : des centaines de milliers d'Africains frappés par la famine se trouvent dans des camps, au Soudan. Opération Moïse menée pour emmener des juifs éthiopiens vers Israël. Une mère chrétienne va déclarer son fils de 9 ans juif pour le sauver…

9 9 Septembre 2005, Istanbul Congrès de lAssociation Européenne de Psychiatrie de Liaison et Psychosomatique (EACLPP) Thématique de la psychiatrie transculturelle : Occasion dune « conférence invitée » et dun bilan de parcours

10 10 Deux objectifs complémentaires pour la psychiatrietransculturelle Deux objectifs complémentaires pour la psychiatrie transculturelle 1.Différencier, en psycho- pathologie, ce qui est universel de ce qui est influencé par, ou même spécifique à chaque culture 2.Mieux décrire les facteurs de vulnerabilité et les manifestations pathologiques propres aux groupes ethniques minoritaires, à des patients dorigine étrangère ou aux enfants de migrants Meilleure détection, soins plus performants et meilleure prévention Meilleure détection, soins plus performants et meilleure prévention

11 11 Trois cas cliniques pour commencer à réfléchir S. Consoli. Dépression et émigration. Théorie et pratique thérapeutiques. 1983, n° 33 : 9-25.

12 12 Mr A. : une intolérance alimentaire soudaine, lourde de conséquences … et de sens Travailleur immigré portugais de 44 ans.Travailleur immigré portugais de 44 ans. Douleurs post-prandiales, nausées, vomissements.Douleurs post-prandiales, nausées, vomissements. Suspicion de pancréatite ; bilans multiples.Suspicion de pancréatite ; bilans multiples. Lamaigrissement se poursuit. Le découragement sinstalle.Lamaigrissement se poursuit. Le découragement sinstalle. Manœuvre de chantier ; en France depuis 7 ans.Manœuvre de chantier ; en France depuis 7 ans. Na jamais eu darrêt de maladie.Na jamais eu darrêt de maladie. Marié, 4 enfants. Attend davoir un logement plus spacieux pour faire venir sa famille.Marié, 4 enfants. Attend davoir un logement plus spacieux pour faire venir sa famille.

13 13 Mr A. : suite… A partagé, jusquau mois précédent, lappartement de sa sœur et de son beau-frère (seul lien familial en France).A partagé, jusquau mois précédent, lappartement de sa sœur et de son beau-frère (seul lien familial en France). Dispute violente. Paroles blessantes du beau-frère.Dispute violente. Paroles blessantes du beau-frère. Part loger dans un hôtel : début des troubles …Part loger dans un hôtel : début des troubles … En convalescence au Portugal et grâce à la nourriture préparée par sa femme, atténuation des troubles.En convalescence au Portugal et grâce à la nourriture préparée par sa femme, atténuation des troubles. Réapparition des symptômes dès le retour en France.Réapparition des symptômes dès le retour en France.

14 14 Mr A. : Commentaires… Attention à le pas tomber dans la facilité du diagnostic de trouble somatoforme ou de « plainte médicalement inexpliquée » et de lexplication psychosociale, sous prétexte de lorigine étrangère dun patient soumis à des conditions économiques et affectives éprouvantes.Attention à le pas tomber dans la facilité du diagnostic de trouble somatoforme ou de « plainte médicalement inexpliquée » et de lexplication psychosociale, sous prétexte de lorigine étrangère dun patient soumis à des conditions économiques et affectives éprouvantes. A linverse, comment savoir mettre un terme raisonnable aux investigations complémentaires ?A linverse, comment savoir mettre un terme raisonnable aux investigations complémentaires ? Entre la perte et la blessure narcissique.Entre la perte et la blessure narcissique. Nourriture maternelle et nourriture étrangère.Nourriture maternelle et nourriture étrangère. Le retour temporaire au pays : utilité et limites.Le retour temporaire au pays : utilité et limites.

15 15 Mr B. : lhistoire du bout de verre Travailleur immigré algérien de 55 ans.Travailleur immigré algérien de 55 ans. Manœuvre dans une entreprise téléphonique depuis 15 ans, après avoir eu plusieurs autres emplois.Manœuvre dans une entreprise téléphonique depuis 15 ans, après avoir eu plusieurs autres emplois. Sa carte de séjour touche à sa fin.Sa carte de séjour touche à sa fin. Vit seul à Paris. Vie plutôt ascétique. Sa femme, sa mère et ses 3 enfants sont au pays.Vit seul à Paris. Vie plutôt ascétique. Sa femme, sa mère et ses 3 enfants sont au pays. Perdu son père à 9 ans, et peu après, son frère, des suites dune hémorragie nasale.Perdu son père à 9 ans, et peu après, son frère, des suites dune hémorragie nasale. Retourne au pays lété, mais là, personne ne le connaît plus.Retourne au pays lété, mais là, personne ne le connaît plus. Fils cadet non scolarisé, resté dans les jupons de la mère.Fils cadet non scolarisé, resté dans les jupons de la mère.

16 16 Mr B. : suite… Douleur aiguë en mordant son sandwich.Douleur aiguë en mordant son sandwich. Expulsion immédiate dun petit bout de verre dans un crachat sanguinolent.Expulsion immédiate dun petit bout de verre dans un crachat sanguinolent. Conviction quun autre bout est allé se nicher au fond de la gorge.Conviction quun autre bout est allé se nicher au fond de la gorge. Plaintes diverses. Arrachage dune dent. Angoisse. Peur de mourir dune « migration » du bout hypothétique, de lestomac vers le cœur.Plaintes diverses. Arrachage dune dent. Angoisse. Peur de mourir dune « migration » du bout hypothétique, de lestomac vers le cœur. Indique, avec son doigt enfoncé dans sa gorge, aux médecins qui essayent de le rassurer, lendroit précis où il sent le bout restant : il en est sûr ! Réclame des « radios ».Indique, avec son doigt enfoncé dans sa gorge, aux médecins qui essayent de le rassurer, lendroit précis où il sent le bout restant : il en est sûr ! Réclame des « radios ».

17 17 Mr B. : Commentaires… La sphère ORL : carrefour de tous les dangers.La sphère ORL : carrefour de tous les dangers. Précarité, insécurité, désorientation, ignorance des réalités anatomiques et administratives : un petit rien fait soudain de cet homme un être en sursis.Précarité, insécurité, désorientation, ignorance des réalités anatomiques et administratives : un petit rien fait soudain de cet homme un être en sursis. De quel « corps étranger » sagit-il ?De quel « corps étranger » sagit-il ? Sincruster ? Expulser - se faire expulser ?Sincruster ? Expulser - se faire expulser ? Qui menace qui ?Qui menace qui ?

18 18 Le troisième cas sera repris de façon détaillée dans un TD

19 19 Mr C. : la conscience douloureuse de la difficulté à « dire » Travailleur immigré algérien de 36 ans, arrivé en France à lâge de 17 ans.Travailleur immigré algérien de 36 ans, arrivé en France à lâge de 17 ans. Employé aux cuisines dun établissement appartenant à une chaîne de restauration rapide, après avoir eu plusieurs autres emplois.Employé aux cuisines dun établissement appartenant à une chaîne de restauration rapide, après avoir eu plusieurs autres emplois. Parents morts tous les deux quand il était très petit.Parents morts tous les deux quand il était très petit. Vit seul à Paris. Femme au pays. Longue période de stérilité. Finit par avoir un garçon la fois où il décide de passer 3 mois de vacances chez lui, mais il est obligé pour cela de démissionner dun emploi stable.Vit seul à Paris. Femme au pays. Longue période de stérilité. Finit par avoir un garçon la fois où il décide de passer 3 mois de vacances chez lui, mais il est obligé pour cela de démissionner dun emploi stable.

20 20 Mr C. : suite… Épisode banal à lorigine dune douleur dans les « reins » avec irradiation testiculaire (effort violent au travail).Épisode banal à lorigine dune douleur dans les « reins » avec irradiation testiculaire (effort violent au travail). Pas darrêt de travail. Fatigue. Anorexie. Frilosité.Pas darrêt de travail. Fatigue. Anorexie. Frilosité. Retourne en convalescence au pays.Retourne en convalescence au pays.

21 21 Mr C. : suite… Sentiment dinsécurité, loin de la France. Survenue de troubles érectiles.Sentiment dinsécurité, loin de la France. Survenue de troubles érectiles. Début dun engrenage… Impossibilité de reprendre le travail.Début dun engrenage… Impossibilité de reprendre le travail. La « négativité » des bilans somatiques ne fait quaggraver son désarroi.La « négativité » des bilans somatiques ne fait quaggraver son désarroi. Diagnostic de dépression vraisemblable.Diagnostic de dépression vraisemblable. Proposition que son parcours médical puisse être filmé.Proposition que son parcours médical puisse être filmé. Acceptation du patient (avait-il le choix ?)Acceptation du patient (avait-il le choix ?)

22 22 « Je ne peux pas dire » Un film réalisé en partenariat avec le Comité Migrations et Santé dans lespoir de sensibiliser les professionnels de santé à la prise en charge des troubles somatoformes et aux troubles de lhumeur avec présentation dominante somatique, chez les travailleurs immigrés vivant en France

23 23 Mobilisation de toute une équipe et du patient lui-même

24 24 Tournages en extérieur Tournages à lhôpital Moments dintimité

25 25 Que ne pouvait-il pas dire ? Manier des mots dune langue étrangère pour lui (le français) Mettre en mots sa vie affective, lui dont lexistence en France ne pouvait se justifier que comme un corps capable de produire du travail Mettre en mots sa vie affective, lui dont lexistence en France ne pouvait se justifier que comme un corps capable de produire du travail Gêner son interlocuteur en évoquant des domaines couverts par la pudeur Protester contre sa position de faiblesse, les injustices subies, les humiliations encaissées

26 26 Les migrants insuffisamment acculturés, mais aussi les sociétés non occidentales privilégieraient-ils le langage du corps ?

27 27 Remplissage par les patients du GHQ-12 Remplissage par les patients du GHQ-12 Deuxième étape = interview structuré (CIDI) Deuxième étape = interview structuré (CIDI) G. E. Simon et al, New Engl J Med 1999, 341 : Prévalence moyenne dun Épisode Dépressif Majeur (critères du DSM-IV) : 10.1 % 1.5 % 27.3 % ParisJaponGrèce Shanghai Berlin Pays Bas Brésil ChiliManchesterAnkaraSeattleMainz Étude internationale sur les relations entre symptômes somatiques et dépression chez 5447 patients consultants dans 15 centres de soins primaires sur les 5 continents.

28 28 Trois définitions de la somatisation : Trois définitions de la somatisation : 1.Nature somatique des plaintes spontanées du patient, 2.Présence dau moins trois symptômes somatiques médicalement inexpliqués, 3.Déni de tout symptôme psychologique de la dépression lors de questions directes.

29 29 En moyenne 69 % des patients déprimés 45 % 95 % Paris Japon ShanghaiNigériaBrésil Manchester Italie Centres avec consultations sur RV et relations M/m suivies Centres avec consultations sur RV et relations M/m suivies Somatisation = nature somatique des plaintes spontanées du patient diagnostiqué comme déprimé Ankara Ni un gradient Ouest-Est, ni un gradient Nord-Sud, ni un gradient entre pays développés et pays en voie de développement IndeBerlin Chili Centres avec consultations sans RV et sans relations suivies Centres avec consultations sans RV et sans relations suivies

30 30 En moyenne 50 % des patients déprimés sans différence entre les centres Somatisation = présence dau moins trois symptômes somatiques médicalement inexpliqués

31 31 Somatisation = dépression avec déni de toute détresse psychologique En moyenne 11 % des patients déprimés sans différence entre les centres

32 32 Nombre de symptômes somatiques de la dépression Nombre de symptômes psychologiques Chili Brésil Manchester Ankara Pays-Bas Paris Mainz Berlin Inde Shanghaï Japon Italie Nigeria Seattle Grèce

33 33 Le fait de rapporter des symptômes somatiques ne témoigne pas dun refus ou dune incapacité de la part du patient de reconnaître la nature psychique de sa détresse. Se plaindre de son corps est perçu par les patients comme une raison plus valable pour être soigné par un médecin de soins primaires. « Ticket dentrée »

34 34 Le langage du corps, non pas comme le signe dun écart culturel ou dun défaut dintégration… … mais au contraire comme celui dun effort dadaptation pour « parler la langue la plus communément admise » dans un système de soins assujetti, lui aussi, à un impératif de rentabilité

35 35 Présentations somatiques des troubles mentaux dans les services de médecinePrésentations somatiques des troubles mentaux dans les services de médecine Patients dorigine étrangèrePatients dorigine étrangère Obsession comptable des séjours courts et de la rentabilité des dépenses de santéObsession comptable des séjours courts et de la rentabilité des dépenses de santé La méfiance, voire le mépris de toute hyperexpressivité émotionnelle. Le « syndrome méditerranéen »La méfiance, voire le mépris de toute hyperexpressivité émotionnelle. Le « syndrome méditerranéen » Les patients indésirables…Les patients indésirables… De la psychiatrie transculturelle à la psychiatrie de liaison

36 36 Patients co-morbides (stigmatisés par létiquette « psy »)Patients co-morbides (stigmatisés par létiquette « psy ») « Étrangers » en terre médicale« Étrangers » en terre médicale Réactions des soignants : excès dempathie (rejet en raison de la perception dun excès de proximité) ? ou absence de références et doutils conceptuels permettant de donner sens à une telle forme de souffrance ?Réactions des soignants : excès dempathie (rejet en raison de la perception dun excès de proximité) ? ou absence de références et doutils conceptuels permettant de donner sens à une telle forme de souffrance ? De la psychiatrie transculturelle à la psychiatrie de liaison

37 37 Psychiatres de liaison Perçus comme un groupe à part des autres spécialistes en psychiatriePerçus comme un groupe à part des autres spécialistes en psychiatrie Considérés comme des étrangers dans les services de médecineConsidérés comme des étrangers dans les services de médecine... une position qui comporte des points communs avec le personnage du travailleur immigré, étranger dans le pays daccueil, et étranger dans son propre pays dorigine … De la psychiatrie transculturelle à la psychiatrie de liaison

38 38 Faire en sorte que les patients, qui présentent des troubles mentaux perturbant le bon fonctionnement dun service de médecine ou des comportement de santé paradoxaux (comme une non-observance, des habitudes de vie à risque, un refus dinvestigations comlémentaires ou de soins), apparaissent plus familiers, plus compréhensibles, et ainsi également plus humains, aux yeux des soignants De la différence radicale … à une proximité inattendue, mais supportable Une des missions essentielles des psychiatres de liaison

39 39 Le séjour hospitalier en tant quimmersion dépersonnalisante et déréalisante dans une culture qui est radicalement différente de celle qui définit la vie quotidienne des patients La violence de certaines hospitalisations en tant que rite initiatique : rite de passage, qui doit être accompli, tout en évitant de pleurer ou de se plaindre, ou du moins en évitant de pleurer ou de se plaindre de toute détresse psychologique Lexpérience de la maladie : troubles de ladaptation et besoin dun soutien psychologique

40 40 pas de soutien par le groupe social, solitude, pas de préparation, absence de discours les accompagnant Authentiques États de Stress Post-Traumatiques (PTSD) après un séjour en Unité de Soins Intensifs Différences entre les rites dinitiation institués socialement et les rites forcés de certaines hospitalisations :

41 41 Risque de survenue de symptômes de Stress Post-Traumatique chez les proches de patients hospitalisés en Unité de Soins Intensifs 284 familles 284 familles symptômes de Stress Post-Traumatique chez 33 % des membres de la famille, trois mois après la sortie de lhôpital ou le décès du patient dans lUnité symptômes de Stress Post-Traumatique chez 33 % des membres de la famille, trois mois après la sortie de lhôpital ou le décès du patient dans lUnité 48 % si linformation reçue dans lUSI a été perçue comme incomplète 48 % si linformation reçue dans lUSI a été perçue comme incomplète 48 % si la famille a partagé certaines prises de décision 48 % si la famille a partagé certaines prises de décision 50 % si le patient est décédé en USI 50 % si le patient est décédé en USI 60 % si le décès a été précédé par des décisions concernant la fin de vie 60 % si le décès a été précédé par des décisions concernant la fin de vie 82 % si la famille a partagé des décisions concernant la fin de vie 82 % si la famille a partagé des décisions concernant la fin de vie E. Azoulay et al, Am J Respir Crit Care 2005, 171 : 938-9

42 42 Devons-nous aider les patients concernés ou leur famille à exprimer leurs émotions ? Lexemple de nombreux patients atteints de cancer : silence sur le problème le plus préoccupant et déplacement sur dautres sources de préoccupation Fonction défensive et ajustment plus efficace au stress

43 43 Lexemple des candidats à une transplantation cardiaque S. M. Consoli et al, Rev Med Liège 1993, 48 : 5-19 Angoisse de mort Expression Expression Déni RR de survie = 1.75 (IC 95 % : ) RR de survie = 1.75 (IC 95 % : ) SurvieDécès Evaluation avant TC Devenir à deux ans

44 44 Champ des transplantations dorgane : les conditions pour une incorporation psychique réussie du corps étranger... les conditions pour une incorporation psychique réussie du corps étranger... Larchétype de la relation de soins : le patient doit intégrer des objectifs sanitaires souvent imposés de lextérieur par les professionnels de santé et perçus par lui comme étrangers et non familiers par rapport à sa nature de base le patient doit intégrer des objectifs sanitaires souvent imposés de lextérieur par les professionnels de santé et perçus par lui comme étrangers et non familiers par rapport à sa nature de base il doit accepter de devenir redevable et accepter dêtre transformé par la médecine et les professionnels de santé il doit accepter de devenir redevable et accepter dêtre transformé par la médecine et les professionnels de santé

45 45 Modification des soignants et autres professionnels de santé grâce au contact avec leurs propres patients : Écoute plus attentive des patients Écoute plus attentive des patients Intégration des préoccupations des patients Intégration des préoccupations des patients Partage des décisions thérapeutques Partage des décisions thérapeutques Modification des patients grâce aux contacts avec les soignants et les autres professionnels de santé Modification des patients grâce aux contacts avec les soignants et les autres professionnels de santé

46 46 Rencontre avec létranger : Receveur – donneur (transplantations dorgane) Receveur – donneur (transplantations dorgane) Patient – soignant (relation de soin) Patient – soignant (relation de soin) Rencontre entre psychiatres de liaison et autres professionnels des équipes de liaison et équipes médicales somatiques Rencontre entre psychiatres de liaison et autres professionnels des équipes de liaison et équipes médicales somatiques Culture Psychiatrique Culture Médicale

47 47... Laisser une partie de soi chez lautre avant de partir se laisser en partie transformer par lautre après chaque rencontre...

48 48 Merci de votre attention


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