LE RACHIS CERVICAL.

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1 LE RACHIS CERVICAL

2 Généralités sur la pathologie
Fractures et luxations du rachis cervical : les lésions du rachis cervical lésions du rachis cervical inférieur de C3 à C7 lésions en compression qui se manifestent lors d’une chute sur le pied ou sur la tête - tassement antérieur du corps vertébral avec le mur postérieur qui reste intact. - fractures comminutives avec une séparation des segments qui entraînent une instabilité qui est la conséquence des contraintes. Elle aboutit à un écrasement du corps vertébral - fractures en tear drop qui sont des entorses graves et qui comprennent : - les fractures du coin antéro-inférieur de la vertèbre qui aboutit à une compression survenant sur le rachis en flexion de manière plus ou moins importante - dislocation du segment vertébral avec une atteinte ligamentaire et 80 % des troubles neurologiques luxation bi-articulaire en compression qui est rare avec un accident vasculaire associé qui entraîne une atteinte : osseuse, ligamentaire, articulaire, musculaire lésions de la moelle qui aboutissent à une atteinte neurologique fractures en rotation - fracture uni-articulaire qui est stable mais risque d’être chronique - fracture séparation du massif articulaire - luxation uni-articulaire

3 dislocation C1C2 qui est rare mais fatale
- réduction en hyper-extension par une traction mise en urgence par un halo crânien appuyé sur un plâtre jaquette. Cette intervention est indispensable pour stabiliser C1C2 - arthrodèse postérieure possible avec un laçage métallique et une greffe entre les arcs postérieurs fracture de l’atlas - cf. fracture de Geffersen avec une séparation des masses latérales suite à un traumatisme en compression transmis par les condyles occipitaux fracture de l’axis - fracture de l’apophyse odontoïde qui est la dent volumineuse - fracture apicale avec un risque médullaire important qui est traité orthopédiquement ou par vissage Gravité des luxations ou des fractures - entorses moyennes - entorses graves avec des lésions ligamentaires associées, une atteinte discale et une possible atteinte de la moelle qui surviennent notamment lors des accidents de rugby ou de judo Le traitement : en l’absence de troubles neurologiques l’opération, le traitement chirurgical a pour but - de décomprimer la moelle, soit par l’arrière avec une laminectomie ou une ablation d’esquille osseuse, soit par un abord antérieur avec une corporectomie - de stabiliser le rachis - par arthrodèse - par ostéosynthèse bi-segmentaire qui, si elle est solide, permet une mobilisation rapide et un meilleur nursing - par plaque vissée : Roy Camille si plaque postérieure / Sénégos si plaque antérieure

4 traitement pour les fractures en compression
- si fracture tassement antérieur ou fracture comminutive avec port d’une minerve - en cas de compression neurologique, il s’agit de faire : - une ablation du fragment intra-canalaire et une arthrodèse bi-segmentaire avec ou sans ostéosynthèse - uniquement une traction de 6 semaines puis le port d’une minerve - si fracture tear drop, elle est réduite par une mise en lordose et l’intervention consiste à rétablir l’écart normal par excision du disque traitement des fractures en rotation - minerve - arthrodèse Les entorses elles représentent un tiers des cas et se manifestent lors - d’une chute sur l’arrière de la tête, fréquent lors d’une chute au rugby - d’un choc frontal en voiture en décélération brutale en hyper-flexion du cou et ce d’autant plus que le tronc est fixe - l’hyper-flexion réalise : - une compression au niveau de la partie antérieure du rachis - une distraction au niveau de la partie postérieure du rachis - l’hyper-extension provoque l’inverse avec une succession des deux mouvements avec une lésion disco-ligamentaire

5 Résumé les entorses de gravité moyenne
- extension brutale de la tête lors d’un accident de voiture avec un choc arrière souvent suivie d’une flexion brutale par une collision antérieure qui provoque : - un LVCP (ligament vertébral commun postérieur) intact - une compression antérieure avec lésion discale - une distension des ligaments inter-épineux - maux de tête, cervicalgies, paresthésies des mains, troubles visuels… les entorses graves - lésions du LVCP soit : - par flexion distraction qui aboutit à une lésion instable par faillite de la colonne moyenne - extension distraction qui provoque une lésion disco-ligamentaire antérieure avec arrachement du LVCP puis contact entre les épineuses La rééducation - le plus souvent réduction dans l’urgence sous anesthésie générale ; la réduction progressive est indiquée dans les luxations anciennes avec en augmentation progressive du poids du corps Résumé - entorse bénigne : collier souple pendant 15 jours - lésion osseuse stable : halo cash avec port d’une minerve pendant 3 mois - entorse grave instable : minerve pendant 3 mois ou arthrodèse par plaque vissée ou laçage des épineuses avec une greffe osseuse et une minerve pendant 45 jours à 3 mois - lésion osseuse instable avec une traction avec un étrier ou un halo 15 jours + une ostéosynthèse et une minerve pendant 3 mois

6 Quelque soit la modalité thérapeutique choisie, on a 3 phases de rééducation :
- immobilisation de durée variable suivant la gravité de l’entorse (15 – 21 jours si bénin, 45 jours pour une entorse grave opérée et 90 jours pour une entorse grave traitée orthopédiquement) - une phase post-immobilisation et sevrage de la contention de rééducation articulaire et musculaire progressive - phase de réadaptation aux activités gestuelles globales ou spécifiques La rééducation En phase d’immobilisation bilan - dossier médical - circonstances de l’accident - mécanisme - compte rendu radiologique - vérification de l’absence de signe neurologique - interrogatoire - préciser la douleur, sa localisation, sa durée, son intensité, son rythme - recherche d’une irradiation comme la céphalée s’il s’agit d’une lésion du rachis cervical supérieur ou d’une douleur au niveau du membre inférieur s’il s’agit d’une lésion du rachis cervical inférieur - préciser la gène fonctionnelle, la fatigabilité, l’anxiété… - inspection - sujet porteur ou non d’un collier souple ou rigide ou d’une minerve - inspection des contractures, attitudes antalgiques

7 - palpation - points douloureux accessibles au niveau - de la ceinture scapulaire - de la fosse sous-épineuse - du trapèze - chercher l’œdème sous-cutané et les infiltrats cellulalgiques - articulation : examen de la mobilité de la ceinture scapulaire et du membre supérieur - musculaire - vérifier la force du MS en évitant l’irradiation du rachis cervical - existence ou non de contractures douloureuses sur le trapèze ou autre - contractures réflexes - fonctionnelle - levée - autonomie avec ou non le port de l’orthèse - conclusion - sujet anxieux avec des douleurs au niveau du rachis cervical et du rachis thoracique haut - mobilité de la scapula réduite avec une petite endurance du membre supérieur par non utilisation du fait des irradiations douloureuses vers le rachis cervical - présence de trouble de l’équilibre, vertige due à une perte de l’activité proprioceptive du rachis cervical qu’en l’utilisant - hyper-utilisation oculaire

8 rééducation des phases d’immobilisation avec la contention
- période de décubitus - prévention des troubles du décubitus : insister sur la déclive et les troubles digestifs - rachis cervical : massage à type d’effleurages doux à distance et pression locale pour décontracturer - prise en charge globale : mobilisation douce des MI et MS dans des amplitudes infra-douloureuses et en actif aidé rééducation en phase d’immobilisation en période de levée de la contention - aide progressive pour la levée avec le protocole - levée monobloc avec appui sur le coude et propulsion avec le MS opposé - attention à le greffe iliaque : aide technique à la marche - la minerve doit être gardée 24H/24 en excluant la séance de rééducation auprès de l’avis médical moyens et techniques - conseils d’hygiène de vie - apprentissage des gestes de la vie courante - installation du patient ou ergonomie - plateau inclinable pour écriture - apprentissage des exercices en fente avant, latérale et arrière - position assise en AAA - articulaire : approche du rachis cervical - technique de massage avec un pétrissage doux - massage de la ceinture scapulaire - massage de la cicatrice - application indirecte à partir d’infra rouge

9 - musculation dans le cas d’irradiation
- facilitation des muscles postérieurs à partir des appuis plantaires - stimulation plantaire - répulsion du MI - auto-grandissement - appui talonnier avec mise en jeu de la chaîne postérieure - facilitation des muscles postérieurs à partir d’appuis palmaires - appui manuel sur le plan du lit - répulsion du MS - augmentation des appuis manuels sur le plan du lit avec mise en jeu des fixateurs de l’omoplate et de la chaîne postérieure - facilitation des muscles antérieurs, le patient étant jambes en crochet avec les pieds décollés - résistance bilatérale à la flexion dorsale - résistance bilatérale à l’extension de genou - résistance bilatérale à la flexion de hanche - facilitation à partir des rotateurs, le patient étant jambes en crochet - poussée latérale droite puis gauche sur le genou - couple de rotations sur le bassin - couple de rotations sur la ceinture scapulaire - rééducation occulo-céphalogyre - utilisation du schéma visuel pour entraîner une synergie au niveau du rachis cervical

10 Rééducation lors contention
bilan se type ostéosynthèse ou arthrodèse en actif aidé - douleur : palpation le long du rachis des contractures et des infiltrats cellulalgiques - articulaire : - statique et attitude spontanée du RC et de la ceinture scapulaire - mesure des flèches en position de relâchement - examen de la mobilité du RC en fonction des indications thérapeutiques - musculaire : - amyotrophie - examen statique du rachis - examen du MS rééducation - le sevrage de l’orthèse doit être progressif - simple lésion ligamentaire - 3 à 4 semaines de collier cervical puis à retirer d’une durée progressive - après chaque séance de rééducation, le patient remet le collier 1h après la séance - on le retire progressivement en 10 jours - si port d’une minerve pendant 90 jours, mis en place d’un collier cervical pendant 1 mois et sevrage identique - buts : obtenir un début de réintégration fonctionnelle du RC dans l’ensemble du corps

11 - moyens : - balnéothérapie avec le patient en immersion en DD avec une bouée mentonnière pour rechercher une mobilité du RC de manière globale et de tonification musculaire - rééducation à sec avec un objectif articulaire : - gain d’amplitude au niveau du rachis cervical avec des précautions - pas d’hyper-extension - pas d’hyper-flexion avant consolidation surtout si entorse grave - respect des amplitudes en infra-douloureux - pas de mouvement combiné - attention aux rotations et aux inclinaisons latérales - techniques - mobilisation globale ou spécifique du RC soit avec les mains du kiné, soit avec les avant-bras du kiné, soit avec une serviette - pas d’auto-mobilisation - pas de posture, ni de traction / décoaptation - rééducation occulo-céphalogyre : suivre une cible avec une lorgnette - rééducation avec un objectif musculaire : - tonification musculaire sur les 4 faces : travail sur toutes les composantes avec AA - travail sur MS de manière globale avec technique de Kabat ou travail spécifique de l’abaissement du moignon de l’épaule avec le travail des grands dorsaux - éviter les simulations excito-moteur, seulement courant antalgique

12 - objectif de stabilité ou proprioceptif :
- technique de stabilisation rythmique du RC en décharge puis en charge lorsque le sujet est assis face à la glace - déstabilisation à partir du MS dans le plan de l’omoplate et dans le plan perpendiculaire à celui de l’omoplate - mobilisation active du RC avec un contrôle vestibulaire - déséquilibre antérieur - déséquilibre postérieur - déséquilibre droit - déséquilibre gauche les adjuvants à la rééducation - physiothérapie : - électrothérapie uniquement antalgique, c’est-à-dire électrode sur les points douloureux d’un patient placé en DD - ionisation avec risque de brûlure - ultrasons en mode pulsé en l’absence de matériel - application de chaud à type de fangothérapie ou de sèche cheveux - médicaments : - antalgique - AINS - myorelaxant dosés en fonction des séances de rééducation

13 séquelles - douleur - raideurs articulaires - dans les traumatismes graves : - limitation des amplitudes sur les segments articulaires - C1C2 = limitation importante de la rotation jusqu’à 50 % - attitude anormale irréversible de la tête - cyphose localisée - douleur persistante au niveau du cou qui peuvent irradier au niveau du MS, la région inter- scapulaire et le crâne - douleur prédominant la nuit - évaluation du diagnostic dans une consolidation de 2 ans avec 30 % d’incapacité fonctionnelle - pour les traumatismes bénins : - les amplitudes sont quasi normales - la douleur est modérée mais chronique et évaluée à 4/5 sur l’EVA, et elle est augmentée avec la fatigue, la conduite, l’anxiété, essentiellement avec un objectif antalgique