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1 Evaluation de létat nutritionnel dun sujet adulte A. Van Gossum Hôpital Erasme - Bruxelles DES Médecine Interne 2011 - 2012.

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1 1 Evaluation de létat nutritionnel dun sujet adulte A. Van Gossum Hôpital Erasme - Bruxelles DES Médecine Interne

2 2 Une question de définition Malnutrition –déséquilibre (défaut ou excès) Dénutrition –déficit protéino-calorique Cachéxie –perte de poids, résistance à une augmentation des apports Amaigrissement –perte involontaire de poids (SIDA) Sarcopénie –perte de masse musculaire, sujet âgé Risque nutritionnel

3 3 Malnutrition Dénutrition Obésité

4 4 Dénutrition à l'hôpital Définition La dénutrition correspond à un état nutritionnel dans lequel un déficit en énergie, en protéines ou autres nutriments (ex : vitamines, oligo-éléments…) cause des effets délétères sur la fonction de certains organes, sur le corps et le pronostic clinique d'un sujet Elia M, 2000

5 5 Dénutrition Causes générales Manque d'apports (régimes) Anorexie (perte d'appétit) Difficulté d'ingestion (ex : pathologie neurologique,...) Malabsorption (altération des fonctions digestives) Augmentation des besoins (infections, hyperthyroïdie,...) Dépression et anxiété Difficultés socio-économiques

6 6 Dénutrition à l'hôpital Causes spécifiques au milieu hospitalier Maladie sous-jacente Investigations et chirurgie Douleur Médicaments Régime imposé Modification des habitudes alimentaires Isolement

7 7 Dénutrition à l'hôpital Prévalence 20 – 62% des patients hospitalisés* Variable en fonction : –méthodes d'évaluation utilisées –type de pathologies sous-jacentes *études Européennes

8 8 Prévalence dénutrition en Belgique Service de Gastro-entérologie (Hôpital Erasme) 157 patients (6 semaines) Evaluation le jour de l'admission SGA : –normal60% –modérément dénutri19% –sévèrement dénutri21% Le SGA fut corrélé avec mesure de la force musculaire (dynamométrie) Van Gossum A et al, Clin Nutr 2003 (suppl 1); 22: S96

9 9 Soins Intensifs Age et maladies chroniques

10 10 Dénutrition à l'hôpital Conséquences Augmentation morbidité et mortalité Prolongation de la durée d'hospitalisation Réinsertion sociale et professionnelle différée Diminution de la qualité de vie Coût global

11 11

12 12 Dénutrition à l'hôpital Statut nutritionnel Durée d'hospitalisation Nombre de nouveaux cas infectieux Moyenne (SD) Nombre (n) Moyenne (SD) Nombre (n) Malnourris8,86 (9,67) n = 1670,38 (0,62) n = 167 Bien nourris5,72 (7,71) n = 6750,23 (0,48) n = 674 The Malnutrition Prevalence Group, UK, 2000

13 13 Risk for Malnutrition Sullivan et al. JAMA 1999; 281: –Age> 65a, VA hospitalised –No metastatic tumors or palliative care –497/722 hospitalised >4 days –102(21%) receive/eat <50% energy requirements

14 14 5% 10% 15%

15 15 Source: Nationaal instituut voor de statistiek et plan bureau Bevolkingsvooruitzichten , Brussel 1989 rate of increase Projections démographiques

16 16

17 17 Comment détecter un état de malnutrition ? Il importe de détecter précocement un état de malnutrition ou de prévenir l'installation de carences nutritionnelles Aucun paramètre isolé ne permet de détecter une malnutrition

18 18 Dénutrition à l'hôpital Dépistage précoce Evaluation nutritionnelle approfondie Détermination des besoins Intervention "nutritionnelle" Suivi de l'état nutritionnel

19 19 Dénutrition Evaluation de létat nutritionnel Evaluation du risque nutritionnel

20 20 Evaluation nutritionnelle d'un patient 1.Poids ou BMI 2.Evaluation subjective de l'état nutritionnel 3.Paramètres anthropométriques (pli cutané tricipital, circonférence brachiale, …) 4.Protéines sériques (albumine, préalbumine, …) 5.Force musculaire (dynamométrie, stimulation musculaire) 6.Tests immunologiques 7.Composition corporelle (bioimpédancemétrie)

21 21 Evaluation Etat Nutritionnel Poids Poids (actuel)* Poids (habituel) Poids (idéal – table de référence) % de perte de poids (> 10% en 3 mois !) BMI< 20dénutrition 20-25normal 25-30surcharge > 30obésité poids (kg) taille (m2) *tenir compte état d'hydration (oedème)

22 22 Body Mass Index Europe: BMI (Med) BMI 20 BMI > 30 nutritionDay 2007 in European Hospitals Your country: BMI (Med) BMI 20 BMI > % 17.3% % 15.9%

23 23

24 24 Evaluation subjective globale de l'état nutritionnel Interrogatoire : –perte de poids (une perte de poids de plus de 10% en 6 mois est un facteur de gravité) –modifications du régime alimentaire –troubles digestifs –capacités fonctionnelles –affection et conséquence sur les besoins nutritionnels Examen clinique : –graisse sous-cutanée –masse musculaire (quadriceps) –œdème Grade A : bonne nutrition - B : malnutrition modérée ou potentielle - C : malnutrition sévère New Engl J Med 1986

25 25

26 26

27 27 Valeurs biologiques (sont davantage un facteur pronostique)

28 28 Evaluation nutritionnelle d'un patient Paramètres anthropométriques (pli cutané tricipital, circonférence brachiale, …)

29 29 Evaluation nutritionnelle d'un patient Force musculaire (dynamométrie, stimulation musculaire)

30 30

31 31 Evaluation nutritionnelle d'un patient Composition corporelle (bioimpédancemétrie) Les compartiments corporels

32 32 Evaluation nutritionnelle d'un patient Composition corporelle (bioimpédancemétrie) Circuit de Fricke

33 33 Evaluation nutritionnelle d'un patient Composition corporelle (bioimpédancemétrie) Répartition des résistances et des réactances en fonction des fréquences et des segments corporels

34 34 Evaluation nutritionnelle d'un patient Composition corporelle (bioimpédancemétrie)

35 35 0% 20% 40% 60% 80% 100% Normal FFMI & Normal FMI Low FFMI & Normal FMI Normal FFMI & High FMI Low FFMI & High FMI 11 d 6-10 d 1-5 d LOS Prevalence Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission: A controlled population study (1717 patients/1717 volunteers) Kyle UG et al. Clin Nutr. 2005, 24:

36 36

37 37

38 38

39 39 Comment évaluer le risque nutritionnel ? NRS Nutritional screening questionnaire MNA (Mini Nutritional Assessment) Nursing Nutritional checklist MUST (Malnutrition Universal Screening Test) SNAQ GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index)

40 40 NRS Nutritional Risk Screening Kondrup et al., 2003 Outil de dépistage 4A-t-il un BMI inférieur à 20.5 kg/m 2 ? 4 A-t-il perdu du poids durant les 3 derniers mois ? 4A-t-il réduit son apport alimentaire durant la dernière semaine ? 4Est-il sévèrement malade ? Si oui à au moins une question évaluation obligatoire

41 41 Patient gravement malade patient à lUSI (APACHE>=10) trauma cranien greffe médullaire Perte de poids > 5% en 1 mois (=>15% en 3 mois) ou BMI <18,5 et altération état général ou Ingestats 25-50% des besoins durant la semaine précédente Sévère Score 3 Patient allité chirurgie abdominale majeure AVC pneumonie sévère cancer hémato Perte de poids > 5% en 2 mois ou BMI 18,5-20,5 et altération état général ou Ingestats 25-50% des besoins durant la semaine précédente Modéré Score 2 Maladie chronique, en particulier avec complication aigüe hors du lit le plus souvent cirrhosis, BPCO, dialyse, diabète, cancer Perte de poids > 5% en 3 mois ou Ingestats 50-75% des besoins durant la semaine précédente Léger Score 1 Normal Absent Score 0 SEVERITE DE LA PATHOLOGIE ETAT NUTRITIONNEL

42 42

43 43

44 44

45 45 Pepersack T on behalf of the College for Geriatrics. Outcomes of continuous process improvement of nutritional care program among geriatric units. J Gerontol A Biol Sci Med Sci : MNA <23,5: 60% of patients at risk Colleges project 2001

46 46 The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (BAPEN)

47 47 The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (BAPEN)

48 48 Weight loss before admission nutritionDay 2007 / Europe vs your country 247/266 patients (93%) answered this question in your country, in Europe (84%)

49 49 Dénutrition Messages clés (1) La dénutrition est fréquente en milieu hospitalier mais aussi à domicile (personnes âgées) La dénutrition peut saggraver en cours dhospitalisation La dénutrition a un impact sur la morbidité-mortalité mais aussi sur la réhabilitation et la qualité de vie

50 50 Dénutrition Messages clés (2) Etat nutritionnel –poids (% de perte de poids, BMI) –évaluation clinique subjective –bioimpédancemétrie (masse grasse / maigre) Risques nutritionnels – scores NRS-2002 MNA MUST (perte de poids; diminution involontaire des ingestats alimentaires)


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