Sortie précoce après accouchement -

Présentation au sujet: "Sortie précoce après accouchement -"— Transcription de la présentation:

1 Sortie précoce après accouchement -
XXIIe Journées Liégeoises de Gynécologie Obstétrique – Recommandation de pratique clinique – Sortie précoce après accouchement - conditions pour proposer un retour précoce à domicile (RPDA) Service des recommandations professionnelles Dr Philippe Blanchard chef de projet

2 Retour précoce à domicile le contexte initial
Origine de la demande ONSF et Conseil scientifique de l’Anaes Contexte 2002 – 2003 : restructuration des maternités Mission périnatalité Retour précoce : craintes et pressions, nécessité ou contrainte, excès … Problématique Des attentes fortes de certaines familles et d’associations Une tentation pour les établissements de santé et les payeurs Des risques et avantages difficiles à discerner dans un climat peu serein  sujet à traiter dans un cadre méthodologique propre à dégager les preuves parmi les convictions et à mettre sur un pied d’égalité tous les participants 2 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

3 Retour précoce à domicile les données disponibles
Les données de la littérature en 2004 L’expérience des pays « précurseurs » : le RPDA est  sûr et potentiellement bénéfique s’il est soigneusement organisé, et choisi ou entièrement accepté ; mal vécu s’il est contraint voire imposé ; potentiellement néfaste s’il n’est ni préparé, ni correctement organisé ; s’il est promu par « le système », il est généralement très précoce. L’état des lieux en France : le RPDA existe sous des formes diverses à l’initiative d’établissements de santé le plus souvent, sans cadre validé selon les nécessités et possibilités locales HAD, sages-femmes libérales ou détachées, services infirmiers à domicile, PMI (missions proches de celles de l’ONE), réseaux fragilité des structures fonctionnant sur le mode du volontariat absence d’études ou évaluations au niveau national 3 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

4 L’état des lieux en France en 2004 premières étapes
Étude rétrospective commanditée par l’ANAES : 180 maternités – naissances 4 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

5 L’état des lieux en France en 2004 premières étapes
Qui sort tôt ? « On peut considérer que la sortie précoce s’adresse actuellement (en 2002) à 7 % des accouchées (…) D’après le profil des couples mère-enfant en sortie précoce, au moins 10 % des femmes au total pourraient en bénéficier (…) et 40 % des primipares accouchant par voie basse, 25 % en cas de césarienne. » (Audipog) 5 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

6 L’état des lieux en France en 2004 premières étapes
Pourquoi sortir tôt ? Motivations organisationnelles et économiques : 1. diminution de la durée d’hospitalisation = allègement sensible la charge de la collectivité 2. transfert de la quantité de soins vers les mères et enfants dont l’hospitalisation est impérative 3. transferts de coût vers la famille et les systèmes de soins locaux. Motivations des familles : 1. Désir de patientes et de couples ( ~ 25% si …) 2. Multipares et absence de famille proche (organisation familiale) 3. Se trouver plus tôt ensemble et promouvoir le contact parent-enfant. 6 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

7 L’état des lieux en France en 2004 premières étapes
Dans quelles conditions sortir tôt ? HAD proposée dans 6,2 % des accouchement par voie basse et 9,7 % si césarienne. HAD : disponibilité variable ++ d’une région ou d’un ville à une autre. Suivi par une sage-femme à domicile seulement si de pathologie des suites de couches. 7 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

8 Les incontournables : Souplesse et limites : Les conclusions
Donner la parole à la mère et son entourage Repérer les couples mère – enfant à risque Anticiper – Organiser – Répartir en amont Souplesse et limites : Laisser un espace de liberté pour l’organisation de RPDA  ne pas brider les initiatives créatives ne pas casser ce qui fonctionne bien déjà Dans les limites d’un cadre où le RPDA peut être sûr et bénéfique pour la mère et pour l’enfant pour les soignants cahier des charges 8 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

9 Principes généraux : Les conclusions
Le RPDA ne s’adresse a priori qu’aux couples mère-enfant à bas risque médical, social et psychologique Libre arbitre des parents, informés : différentes modalités de retour à domicile et leurs contraintes respectives événements médicaux ou psychiques des suites de couches existence de réponses adaptées dans le cadre du RPDA accord confirmé après l’accouchement (conditions de la sortie mieux connues). Intégration du RPDA au projet de naissance 9 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

10 Éléments pour décider une sortie précoce de la maternité :
Les conclusions Éléments pour décider une sortie précoce de la maternité : 1) Bilan de l’état de santé physique et psychologique (mère et enfant) et conditions sociales satisfaisants à la date envisagée pour le départ. Examens complémentaires opportuns réalisés et satisfaisants. 2) La mère a une compétence et une autonomie suffisantes : allaitement, soins au bébé, observation des signes d’alerte (mère et enfant) ou bien ces compétences sont assurées avec le soutien à domicile 3) Suivi assuré à domicile par professionnel(s) organisé(s) et compétent(s) - pour le suivi médical, psychologique et social, pour l’accompagnement de l’allaitement et des soins de puériculture, - pour intervenir si difficultés avec délais et modalités adaptés. C’est l’équipe soignante de la maternité qui apprécie la compatibilité de l’état de santé de la mère et de l’enfant avec le retour à domicile. Tests de dépistage planifiés selon les délais nécessaires pour leur significativité 10 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

11 Apprentissage et information de la mère (et de l’entourage)
Les conclusions Apprentissage et information de la mère (et de l’entourage) 1) compenser le manque de temps d’apprentissage en maternité par l’échelonnement des acquisitions bien avant la naissance et leur poursuite à domicile. Notamment : intégrer l’éducation parentale dans la programmation du suivi de la grossesse aider la mère à être confiante en ses capacités (réassurance, autonomisation) assurer les apprentissages indispensables avant la sortie évaluer les acquis et les non-acquis, les compétences et les savoir-faire en transmettre le bilan aux professionnels qui poursuivront l’éducation à domicile 2) fournir une information pratique et non anxiogène sur les principales affections à prévenir ou à dépister précocement. 3) s’assurer que ces informations ont été efficacement perçues par la mère et son entourage 11 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

12 Construire un dispositif de suivi à domicile avec rigueur
Les conclusions Construire un dispositif de suivi à domicile avec rigueur Objectifs précis / évaluation des bénéfices attendus : familles, professionnels, établissement, réseau, collectivité. Bilan de l’existant : ressources et modalités de prise en charge existantes • structures ou organisations : service d’HAD, réseaux, associations • professionnels : démographie et répartition géographique, complémentarités Implication des usagers par le biais des associations Charte de fonctionnement rédigée et validée par professionnels et tutelles Critères d’orientation des patientes (leur choix, type de prise en charge..) Renforcement des réseaux existants Politique d’information des professionnels concernés par la périnatalité Évaluation des besoins : formation, équipement, fonctionnement 12 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

13 Conditions de réussite
Les conclusions Conditions de réussite Pour la structure : Le RPDA est une véritable politique de service, où les professionnels sont motivés et s’engagent, et non une politique de gestion des lits. Les professionnels participant au suivi du RPDA travaillent en partenariat, La qualité de leur collaboration est un gage de la qualité du suivi : participation à des réunions communes pluridisciplinaires, partage d’informations, utilisation de protocoles communs  prise en charge cohérente de la mère et de l’enfant. Le rôle de chacun est clairement défini, ainsi que son champ de responsabilité. Pour les familles : L’anticipation L’absence de pression pour un choix réellement libre et éclairé L’information et l’éducation L’accompagnement adapté à l’environnement familial et social 13 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

14 Retour précoce à domicile ce qu’il faut retenir
Les points essentiels Le RPDA doit s’accompagner d’un suivi organisé de la mère et de l’enfant dès le retour à domicile.  Le consentement éclairé de la mère doit être obtenu avant de décider un RPDA. Le suivi à domicile doit respecter un cahier des charges spécifique conforme aux présentes recommandations.  Le raccourcissement du temps de séjour en maternité impose de réorganiser la chronologie de la préparation à la naissance et à la parentalité. Un RPDA bien organisé est une option sûre pour la mère et l’enfant.  La mère doit se sentir à l’aise, confiante en elle, et être suffisamment autonome pour les soins qu’elle et son enfant nécessitent. Le RPDA concerne les couples mère-enfant à bas risque médical, psychologique et social. Cette réorganisation s’intègre dans l’élaboration avec la mère du projet de naissance, où l’évocation précoce d’un possible RPDA a sa place 14 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard – 25 septembre 2009

15 Retour vers le futur Actualisation de la recherche bibliographique
2004 – 2009 : Cinq ans ont passé … … Quoi de neuf dans la littérature ? Il n’ya pas d’état des lieux faisant suite à ces recommandations  D’autres expériences : En Espagne, sortie sans préparation, précoce à 24 h avec suivi à domicile 1 à 2 joursvs > 48 h : pas de différence significative (manque de puissance ?) En Bourgogne, sorties précoces (50 %) suivies en HAD depuis 1993 Des études confortant les données anciennes : Sans préparation ni soutien à domicile, satisfaction diminuée et risques probablement accrus Des études qui demandent attention et confirmation : Tendances non significatives : moins d’allaitement, plus de dépression du post-partum Une sortie très précoce est possible pour des couples mère-enfant à bas risque : les complications surviennent surtout dans les 6 premières heures, au-delà elles ne sont pas immédiatement menaçantes … Un questionnaires validés Assessing mothers' perceptions of readiness for discharge) permet d’identifier les mères plus exposéss à des difficultées à domicile et de cibler leur suivi. Des chiffres : Sorties précoces en (voie basse) : 11 % en France vs 84 % au Royaume Uni 15 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard – 25 septembre 2009

16 Retour vers le futur Actualisation de la recherche bibliographique
Statistiques du GHM Retour vers le futur Actualisation de la recherche bibliographique Durée de séjour en 2007 Accouchements par voie basse sans complication significative Base Nationale publique - Base complète Distribution de la durée de Séjour Effectif 382694 Durée moyenne de séjour 4.4 Ecart-Type 1.7 Durée de séjour Minimale 2 Durée de séjour Maximale 370 Médiane de la durée de séjour 4 10ème percentile de la durée de séjour 3 95ème percentile de la durée de séjour 7 Nombre de Décès Age Moyen 29.0 Ecart-Type de l'âge 5.4 16 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard – 25 septembre 2009

17 Retour précoce à domicile premières étapes
Le groupe de travail : Divergences et complémentarités Michel NAIDITCH, médecin de santé publique, PARIS - président du groupe de travail Catherine BERTEVAS, sage-femme, BREST - chargée de projet Philippe BLANCHARD, chef de projet, Anaes Anne-Isabelle POULLIÉ, chef de projet, Anaes Céline BARON, médecin généraliste, ANGERS Jean-Philippe BAULT, gynécologue-obstétricien, LES MUREAUX Christine BOISSINOT, pédiatre, PARIS Edith BRUNET, sage-femme, GRENOBLE Marianne BUHLER, gynécologue, PARIS Danielle CAPGRAS-BABERON, sage-femme, NEVERS Jean-Marie CAZAURAN, pédiatre, PÉRIGUEUX Martine CHOUTEAU, infirmière puéricultrice, CHATOU Anne-Marie DANDRES, médecin PMI, GENNEVILLIERS Anne DUSART, Collectif interassociatif autour de la naissance, PAGNY-LA-VILLE Joël GARCIA, pédiatre, SAINT-NAZAIRE Françoise GONNAUD, pédopsychiatre, LYON Claude LEJEUNE, néonatologiste, COLOMBES Michel LE POOLE, médecin généraliste, FONTENAY-LE-FLEURY Olivier LOUIS, gynécologue-obstétricien, LIBOURNE Françoise PEREZ, sage-femme, BÉZIERS Christian QUEREUX, gynécologue-obstétricien, REIMS Muriel TERRIERES, sage-femme, MONTMORENCY 17 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

18 Méthode de travail principes fondamentaux
Fondements : La médecine basée sur les preuves : analyse et synthèse qui déterminent puis exposent clairement Ce qui est approprié et ne l’est pas (ou ne l’est plus) Ce qui est démontré et n’est pas démontré Ce qui reste sujet à controverse L’avis des professionnels de santé. GROUPE DE TRAVAIL (1ère et 2ème réunions) TEXTE FINAL DES RECOMMANDATIONS GROUPE DE LECTURE ± Test de Faisabilité GROUPE DE TRAVAIL (3ème réunion) SAISINE Comité de validation des recommandations COMITE d’ORGANISATION VALIDATION ET DIFFUSION Analyse de la littérature 18 18 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

19 Retour précoce à domicile le comité d’organisation
Principaux thèmes soumis au groupe de travail Définition de la sortie précoce après accouchement, dans ses différentes configurations Bénéfices à attendre d’une sortie précoce après accouchement Inconvénients de la sortie précoce après accouchement Conditions d’éligibilité, pour chaque étape du suivi Définition d’un cahier des charges pour le suivi, à chaque étape Types d’organisation à mettre en place ANALYSE CRITIQUE DE L’INFORMATION SYNTHESE DE L’INFORMATION INTERPRETATION DE L’INFORMATION Niveau de preuve Avis des professionnels RECOMMANDATIONS  Gradation SELECTION DE L’INFORMATION 19 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard – 25 septembre 2009

20 Sortie précoce après accouchement -
XXIIe Journées Liégeoises de Gynécologie Obstétrique – Recommandation de pratique clinique – Sortie précoce après accouchement - conditions pour proposer un retour précoce à domicile Dr Philippe Blanchard chef de projet Service des recommandations professionnelles