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– Recommandation de pratique clinique – Sortie précoce après accouchement - conditions pour proposer un retour précoce à domicile (RPDA) XXIIe Journées.

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1 – Recommandation de pratique clinique – Sortie précoce après accouchement - conditions pour proposer un retour précoce à domicile (RPDA) XXIIe Journées Liégeoises de Gynécologie Obstétrique Service des recommandations professionnelles Dr Philippe Blanchard chef de projet

2 2 Origine de la demande ONSF et Conseil scientifique de lAnaes Contexte 2002 – 2003 : restructuration des maternités Mission périnatalité Retour précoce : craintes et pressions, nécessité ou contrainte, excès … Problématique Des attentes fortes de certaines familles et dassociations Une tentation pour les établissements de santé et les payeurs Des risques et avantages difficiles à discerner dans un climat peu serein sujet à traiter dans un cadre méthodologique propre à dégager les preuves parmi les convictions et à mettre sur un pied dégalité tous les participants Retour précoce à domicile le contexte initial RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

3 3 Les données de la littérature en 2004 Lexpérience des pays « précurseurs » : le RPDA est sûr et potentiellement bénéfique sil est soigneusement organisé, et choisi ou entièrement accepté ; mal vécu sil est contraint voire imposé ; potentiellement néfaste sil nest ni préparé, ni correctement organisé ; sil est promu par « le système », il est généralement très précoce. Létat des lieux en France : le RPDA existe sous des formes diverses à linitiative détablissements de santé le plus souvent, sans cadre validé selon les nécessités et possibilités locales HAD, sages-femmes libérales ou détachées, services infirmiers à domicile, PMI (missions proches de celles de lONE), réseaux fragilité des structures fonctionnant sur le mode du volontariat absence détudes ou évaluations au niveau national Retour précoce à domicile les données disponibles RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

4 4 Étude rétrospective commanditée par lANAES : 180 maternités – naissances Létat des lieux en France en 2004 premières étapes RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

5 5 Létat des lieux en France en 2004 premières étapes Qui sort tôt ? « On peut considérer que la sortie précoce sadresse actuellement (en 2002) à 7 % des accouchées (…) Daprès le profil des couples mère-enfant en sortie précoce, au moins 10 % des femmes au total pourraient en bénéficier (…) et 40 % des primipares accouchant par voie basse, 25 % en cas de césarienne. » (Audipog) RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

6 6 Létat des lieux en France en 2004 premières étapes Motivations organisationnelles et économiques : 1. diminution de la durée dhospitalisation = allègement sensible la charge de la collectivité 2. transfert de la quantité de soins vers les mères et enfants dont lhospitalisation est impérative 3. transferts de coût vers la famille et les systèmes de soins locaux. Motivations des familles : 1. Désir de patientes et de couples ( ~ 25% si …) 2. Multipares et absence de famille proche (organisation familiale) 3. Se trouver plus tôt ensemble et promouvoir le contact parent-enfant. Pourquoi sortir tôt ? RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

7 7 Létat des lieux en France en 2004 premières étapes HAD proposée dans 6,2 % des accouchement par voie basse et 9,7 % si césarienne. HAD : disponibilité variable ++ dune région ou dun ville à une autre. Suivi par une sage-femme à domicile seulement si de pathologie des suites de couches. Dans quelles conditions sortir tôt ? RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

8 8 Les incontournables : Donner la parole à la mère et son entourage Repérer les couples mère – enfant à risque Anticiper – Organiser – Répartir en amont Souplesse et limites : Laisser un espace de liberté pour lorganisation de RPDA ne pas brider les initiatives créatives ne pas casser ce qui fonctionne bien déjà Dans les limites dun cadre où le RPDA peut être sûr et bénéfique pour la mère et pour lenfant pour les soignants cahier des charges Les conclusions RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

9 9 Principes généraux : Le RPDA ne sadresse a priori quaux couples mère-enfant à bas risque médical, social et psychologique Libre arbitre des parents, informés : différentes modalités de retour à domicile et leurs contraintes respectives événements médicaux ou psychiques des suites de couches existence de réponses adaptées dans le cadre du RPDA accord confirmé après laccouchement (conditions de la sortie mieux connues). Intégration du RPDA au projet de naissance Les conclusions RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

10 10 Éléments pour décider une sortie précoce de la maternité : 1) Bilan de létat de santé physique et psychologique (mère et enfant) et conditions sociales satisfaisants à la date envisagée pour le départ. Examens complémentaires opportuns réalisés et satisfaisants. 2) La mère a une compétence et une autonomie suffisantes : allaitement, soins au bébé, observation des signes dalerte (mère et enfant) ou bien ces compétences sont assurées avec le soutien à domicile 3) Suivi assuré à domicile par professionnel(s) organisé(s) et compétent(s) - pour le suivi médical, psychologique et social, - pour laccompagnement de lallaitement et des soins de puériculture, - pour intervenir si difficultés avec délais et modalités adaptés. Cest léquipe soignante de la maternité qui apprécie la compatibilité de létat de santé de la mère et de lenfant avec le retour à domicile. Tests de dépistage planifiés selon les délais nécessaires pour leur significativité Les conclusions RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

11 11 Apprentissage et information de la mère (et de lentourage) 1) compenser le manque de temps dapprentissage en maternité par léchelonnement des acquisitions bien avant la naissance et leur poursuite à domicile. Notamment : intégrer léducation parentale dans la programmation du suivi de la grossesse aider la mère à être confiante en ses capacités (réassurance, autonomisation) assurer les apprentissages indispensables avant la sortie évaluer les acquis et les non-acquis, les compétences et les savoir-faire en transmettre le bilan aux professionnels qui poursuivront léducation à domicile 2) fournir une information pratique et non anxiogène sur les principales affections à prévenir ou à dépister précocement. 3) sassurer que ces informations ont été efficacement perçues par la mère et son entourage Les conclusions RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

12 12 Construire un dispositif de suivi à domicile avec rigueur Objectifs précis / évaluation des bénéfices attendus : familles, professionnels, établissement, réseau, collectivité. Bilan de lexistant : ressources et modalités de prise en charge existantes structures ou organisations : service dHAD, réseaux, associations professionnels : démographie et répartition géographique, complémentarités Implication des usagers par le biais des associations Charte de fonctionnement rédigée et validée par professionnels et tutelles Critères dorientation des patientes (leur choix, type de prise en charge..) Renforcement des réseaux existants Politique dinformation des professionnels concernés par la périnatalité Évaluation des besoins : formation, équipement, fonctionnement Les conclusions RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

13 13 Conditions de réussite Pour la structure : Le RPDA est une véritable politique de service, où les professionnels sont motivés et sengagent, et non une politique de gestion des lits. Les professionnels participant au suivi du RPDA travaillent en partenariat, La qualité de leur collaboration est un gage de la qualité du suivi : participation à des réunions communes pluridisciplinaires, partage dinformations, utilisation de protocoles communs prise en charge cohérente de la mère et de lenfant. Le rôle de chacun est clairement défini, ainsi que son champ de responsabilité. Pour les familles : Lanticipation Labsence de pression pour un choix réellement libre et éclairé Linformation et léducation Laccompagnement adapté à lenvironnement familial et social Les conclusions RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

14 14 Les points essentiels Retour précoce à domicile ce quil faut retenir RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard – 25 septembre 2009 Le RPDA doit saccompagner dun suivi organisé de la mère et de lenfant dès le retour à domicile. Le consentement éclairé de la mère doit être obtenu avant de décider un RPDA. Le suivi à domicile doit respecter un cahier des charges spécifique conforme aux présentes recommandations. Le raccourcissement du temps de séjour en maternité impose de réorganiser la chronologie de la préparation à la naissance et à la parentalité. Un RPDA bien organisé est une option sûre pour la mère et lenfant. La mère doit se sentir à laise, confiante en elle, et être suffisamment autonome pour les soins quelle et son enfant nécessitent. Le RPDA concerne les couples mère- enfant à bas risque médical, psychologique et social. Cette réorganisation sintègre dans lélaboration avec la mère du projet de naissance, où lévocation précoce dun possible RPDA a sa place

15 – 2009 : Cinq ans ont passé … … Quoi de neuf dans la littérature ? Il nya pas détat des lieux faisant suite à ces recommandations Dautres expériences : En Espagne, sortie sans préparation, précoce à 24 h avec suivi à domicile 1 à 2 joursvs > 48 h : pas de différence significative (manque de puissance ?) En Bourgogne, sorties précoces (50 %) suivies en HAD depuis 1993 Des études confortant les données anciennes : Sans préparation ni soutien à domicile, satisfaction diminuée et risques probablement accrus Des études qui demandent attention et confirmation : Tendances non significatives : moins dallaitement, plus de dépression du post-partum Une sortie très précoce est possible pour des couples mère-enfant à bas risque : les complications surviennent surtout dans les 6 premières heures, au-delà elles ne sont pas immédiatement menaçantes … Un questionnaires validés Assessing mothers' perceptions of readiness for discharge) permet didentifier les mères plus exposéss à des difficultées à domicile et de cibler leur suivi. Des chiffres : Sorties précoces en 2003 (voie basse) : 11 % en France vs 84 % au Royaume Uni Retour vers le futur Actualisation de la recherche bibliographique RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard – 25 septembre 2009

16 16 Durée de séjour en 2007 Retour vers le futur Actualisation de la recherche bibliographique RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard – 25 septembre 2009 Statistiques du GHM Accouchements par voie basse sans complication significative Base Nationale publique - Base complète Distribution de la durée de Séjour Effectif Durée moyenne de séjour4.4 Ecart-Type1.7 Durée de séjour Minimale2 Durée de séjour Maximale370 Médiane de la durée de séjour4 10ème percentile de la durée de séjour3 95ème percentile de la durée de séjour7 Nombre de Décès2 Age Moyen29.0 Ecart-Type de l'âge5.4

17 17 Le groupe de travail : Divergences et complémentarités Michel NAIDITCH, médecin de santé publique, PARIS - président du groupe de travail Catherine BERTEVAS, sage-femme, BREST - chargée de projet Philippe BLANCHARD, chef de projet, Anaes Anne-Isabelle POULLIÉ, chef de projet, Anaes Céline BARON, médecin généraliste, ANGERS Jean-Philippe BAULT, gynécologue-obstétricien, LES MUREAUX Christine BOISSINOT, pédiatre, PARIS Edith BRUNET, sage-femme, GRENOBLE Marianne BUHLER, gynécologue, PARIS Danielle CAPGRAS-BABERON, sage-femme, NEVERS Jean-Marie CAZAURAN, pédiatre, PÉRIGUEUX Martine CHOUTEAU, infirmière puéricultrice, CHATOU Anne-Marie DANDRES, médecin PMI, GENNEVILLIERS Anne DUSART, Collectif interassociatif autour de la naissance, PAGNY-LA-VILLE Joël GARCIA, pédiatre, SAINT-NAZAIRE Françoise GONNAUD, pédopsychiatre, LYON Claude LEJEUNE, néonatologiste, COLOMBES Michel LE POOLE, médecin généraliste, FONTENAY-LE-FLEURY Olivier LOUIS, gynécologue-obstétricien, LIBOURNE Françoise PEREZ, sage-femme, BÉZIERS Christian QUEREUX, gynécologue-obstétricien, REIMS Muriel TERRIERES, sage-femme, MONTMORENCY Retour précoce à domicile premières étapes RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009

18 18 RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard / HAS – 25 septembre 2009 GROUPE DE TRAVAIL (1 ère et 2 ème réunions) TEXTE FINAL DES RECOMMANDATIONS GROUPE DE LECTURE ± Test de Faisabilité GROUPE DE TRAVAIL (3 ème réunion) SAISINE Comité de validation des recommandations COMITE dORGANISATION VALIDATION ET DIFFUSION Analyse de la littérature Fondements : – La médecine basée sur les preuves : analyse et synthèse qui déterminent puis exposent clairement Ce qui est approprié et ne lest pas (ou ne lest plus) Ce qui est démontré et nest pas démontré Ce qui reste sujet à controverse – Lavis des professionnels de santé. Méthode de travail principes fondamentaux

19 19 Principaux thèmes soumis au groupe de travail Définition de la sortie précoce après accouchement, dans ses différentes configurations Bénéfices à attendre dune sortie précoce après accouchement Inconvénients de la sortie précoce après accouchement Conditions déligibilité, pour chaque étape du suivi Définition dun cahier des charges pour le suivi, à chaque étape Types dorganisation à mettre en place Retour précoce à domicile le comité dorganisation RPDA – 12èmes journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique – Ph. Blanchard – 25 septembre 2009 ANALYSE CRITIQUE DE LINFORMATION SYNTHESE DE LINFORMATION INTERPRETATION DE LINFORMATION Niveau de preuve Avis des professionnels RECOMMANDATIONS Gradation SELECTION DE LINFORMATION

20 – Recommandation de pratique clinique – Sortie précoce après accouchement - conditions pour proposer un retour précoce à domicile XXIIe Journées Liégeoises de Gynécologie Obstétrique Service des recommandations professionnelles Dr Philippe Blanchard chef de projet


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