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Adaptation cardio-respiratoire à la vie extra utérine. Implications pour la prise en charge en salle de naissance ***

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Présentation au sujet: "Adaptation cardio-respiratoire à la vie extra utérine. Implications pour la prise en charge en salle de naissance ***"— Transcription de la présentation:

1 Adaptation cardio-respiratoire à la vie extra utérine. Implications pour la prise en charge en salle de naissance ***

2 Quels sont les enjeux de la réanimation à la naissance ?

3 Volume pulmonaire = 30 ml/kg 5 ml/kg.h Cl - Liquide pulmonaire

4 PaO 2 = 18 mmHg Oxygénation foetale Hypoxémie sans hypoxie ! Fonction tissulaire normale CC lactate normale Pas dhypoxie malgré: VO2 élevée SaO 2 = 60% (HbF)

5 Systemic output = Q LV + Q DA Délivrance en O 2 = 1.3x Qc x SaO 2 x Hb Circulation foetale Hypoxemia without hypoxia ! DA RA RV LV PA RV RA LV LA PA Ao

6 PVR PaO 2 Time Q lung Normal perinatal lung Réponse vasculaire pulmonaire À loxygène Abman SH, 1992

7 RVP PaO 2 A terme A 28 semaines

8 RVP Temps A 4 semaines de vie A 4 jours de vie A 4 heures de vie Hypoxémie

9 CRF Augmentation du débit pulmonaire ( X 10) Adaptation cardio-respiratoire à la naissance "ventilatoire""vasculaire"

10 Réabsorption du liquide pulmonaire Na + Naissance

11 PII Canaux Na + Pompe Na/K ATPase Lumière alvéolaire Interstitium

12 PII Canaux Na + Pompe Na/K ATPase O2O2 Interstitium Naissance Catécholamines

13 PII Canaux Na + Pompe Na/K ATPase Lumière alvéolaire Interstitium Béta-Récepteurs Glucocorticoïdes = rôle permissif

14 Naissance (de 0 à 30 min) Réabsorption du liquide pulmonaire Ventilation Na + Travail + Hormones de stress H2OH2O Na + H2OH2O H2OH2O H2OH2O

15 Naissance (de 30 min à 6 h) Réabsorption du liquide pulmonaire Na + Hormones de stress H2OH2O Na + H2OH2O H2OH2O H2OH2O H2OH2O Surfactant

16 Naissance Réabsorption du liquide pulmonaire Effet « surfactant » Pi << 0

17 Variation du Contenu Aqueux Pulmonaire Temps (minutes) CAP/CAP T0 (%) Témoins Glucocorticoïdes

18 MMH/DRT de lenfant à terme Incidence : – Morrison JJ, Br J Obstet Gyn, 1995: accouchements entre 37 et 41 semaines: – RR / MMH après césarienne prophylactique à 38 S = x 2 / 39 S – RR / MMH après césarienne prophylactique à 37 S = x 2 / 38 S

19 Van den Berg A, Eur J Obstet Gynecol, 2001 MMH/DRT 37S – 37S+6j8,4% 38S – 38S+6j4.4% 39S + 0j 1%

20 MMH/DRT 37S – 37S+6j26/261 = 10% 38S – 38S+6j60/1173 = 5.1% 39S – 39S+6j > 39S 23/1074 = 2.1% 2/132 = 1% Hanssen AK et al., BMJ 2008

21 MMH/DRT de lenfant à terme Particularités : – A haut risque de détresse sévère : – HTAPP; – Prise en charge retardée;

22 Détresse respiratoire sévère 37S – 37S+6jRR = 15 (5-36) 38S – 38S+6jRR = 6 (3-13) 39S – 39S+6j > 39S RR = 1.3 (0-6) Référence Hanssen AK et al., BMJ 2008

23 Zanardo V, Pediatr Crit Care Med, 2004: accouchements entre 37 et 41 semaines: – RR / ventilation au masque à la naissance après césarienne prophylactique = x 2 / voie basse; – RR / ventilation au masque à la naissance après césarienne prophylactique à semaine = x 4 / voie basse

24 Détresses respiratoires de lenfant à terme Prévention : – Stutchfield P, BMJ, 2005: Population : – A terme : > 36 semaines de gestation; –Césarienne programmée; –Exclusion: pré-éclampsie, Chorioamniotite; Randomisation Groupe Contrôle N= 475 Groupe corticothérapie anténatale N= 467

25 Résultats

26 Recommandations / césarienne « prophylactique » avant travail à terme: – A programmer après 38 semaines ; –Si programmée avant 39 semaines : Présence dun Pédiatre+++; Discuter une corticothérapie anténatale si facteurs de risque associés (diabète gestationnel, ATCD familiaux) ???

27 Ventilation O 2 Shear-stress Adaptation circulatoire à la naissance Vasodilatation pulmonaire

28 Pression interstitielle << 0 "J Appl Physiol. 1991;70:423-9" Ventilation alvéolaire NO PGI 2

29 Effets de P AP O 2 on RVP PAO2PAO2 P AP O 2 Effet max à PAO 2 = 80 mmHg RVP Réponse au NOi Pediatr Res 2009, 66;539

30 VO 2 Débit dO 2 délivré = 1.3 x Qc x Hb x SpO 2 PvO 2

31 Effets du CA sur le shunt intrapulmonaire Hypoxemia +++ Hypoxemia No left-to-right DA Left-to right DA

32 Role du Canal Artériel Sur ladaptation cardiorespiratoire Agneaux prématurés Antenatal formaldehyde Patent PDALigature DA Ventilation pdt 12 hrs Fonction pulmonaire Débit pulmonaire300 ml/kg180 ml/kg Débit VG350 ml/kg160 ml/kg PaO280 mmHg30 mmHg Compliance0.5 ml/cmH 2 O0.5 ml/cmH 2 O CRF26 ml/kg27 ml/kg J Appl Physiol 1987;63:2315

33 Rôle des Catécholamines Naissance des catécholamines +++ Adaptation circulatoire systémique P Ao, contractilité du VG Adaptation ventilatoire Réabsorption du liquide alvéolaire Effet sur la circulation pulmonaire

34 Effets de la Noradrénaline Pendant la Période Périnatale (S Jaillard et al Am J Physiol. 2001)

35 Adaptation respiratoire à la naissance 1.Réabsorption liquide pulmonaire ; 2.Sécrétion de surfactant ; 3.Vasodilatation pulmonaire Ventilation O 2 Catécholamines

36 Effet circulatoire de la douleur Formol ID RVP V Debarge, Am J Physiol, 2006

37 Effets de lanalgésie Sufentanyl Formol ID RVP V Debarge, Am J Physiol, 2006

38 Oxygène Ventilation alvéolaire Vasodilatation pulmonaire Augmentation Qpulm Chute des PAP Augmentation Pression OG Shunt G-D par le CA Réduction shunt D-G par le FO Augmentation de la PaO 2 et PvO 2

39 OG VG OD VD Canal artériel Alvéole AP VP Circulation transitionnelle

40 Résumé 1 1. La ventilation alvéolaire est une condition nécessaire à ladaptation respiratoire à la naissance 2. LO 2 de lair (21%) suffit pour une adaptation circulatoire optimale à la naissance (en labsence de pathologie alvéolaire)

41 Congenital Diaphragmatic hernia Perinatal asphyxia Early-onset infection

42 Echec de ladaptation respiratoire MMH Infection Inhalation méconiale Hypoplasie pulmonaire Obstruction VA… Hypoxie néonatale Enfant endormi… Apnée Hypoventilation alvéolaire

43 Resuscitation guidelines (first step) Richmond, Resuscitation, 2010

44 Ventilation en pression positive Vyas et al. J Pediatr. 1981

45 Evolution des volumes pulmonaires après la naissance Agneau NNé Thoraco-abdominal volume Time (min) 30 min15 Birth Helium Dilution technique FRC Lung fluid 0 Riou Y, ESPR, 2005

46 Ventilation à la naissance Recommandations American Academy of Pediatrics Heart Stroke Foundation Canada European Resuscitation Council International Liaison Committee Resuscitation Pression inspiratoire Fréquence ventilatoire Volume du ballon ml >500<750

47 Bases théoriques des recommandations En ventilation spontanée : Dépression inspiratoire = - 30 à - 50 cmH 2 O lors des premières inspirations ; Surpression expiratoire = + 50 à + 70 cm H 2 O (Arch Dis Child. 1991;66:66-69) ;

48 En ventilation manuelle (premiers cycles) : A terme (n=22) : Pression > 25 cm H 2 O pour Vt = 4.4 ml/kg (Arch Dis Child. 1987) ; A terme (n=30) : Pression = 33 à 70 cm H 2 O pour Vt = 8.5 ml/kg (Arch Dis Child. 1991) ; Prématuré (n=21) : 16/21 = Vt < 4.4 ml/kg pour pression = 28 cm H 2 O (Arch Dis Child. 1987) …Temps inspiratoire < 1 secondes

49 Pediatr Res. 1997;42:348 Preterm lambs, HMD, twins 6 breaths with self-inflating bag Am J Respir Crit Care Med 2007;178:575 15ml/kg for 15 min

50 Résumé 2 : Des pressions inspiratoires élevées au cours des premiers cycles ventilatoires sont potentiellement délétères sur un poumon immature

51 Te Pas, Pediatr Res, 2009 Pattern of breathing in a 31 weeks preterm infant

52 Etudes cliniques Hird et al. Early Human Dev. 1991;26:69-72: Population : 70 prématurés ; AG = 28 S ; PN = 1150 g ; Pression initiale = 16 cmH 2 O ; Ti = 3 secondes ; puis Ti = 1 sec ; augmentation par paliers de 2 cm H 2 O si ventilation inefficace ; Médiane de pression efficace = 22 cm H 2 O

53 Pressure Volume 8 seconds 20 FRC Times 0.5 sec FRC 35 Vyas et al. J Pediatr. 1981

54 Résumé 3 : Lallongement du temps inspiratoire au cours des premiers cycles ventilatoires permet dobtenir une ventilation efficace à pression dinsufflation modérée.

55 Ballon auto-gonflant sur mannequin ( 20 pédiatres) Arch Pediatr. 1996;3:1270 Nombre de doigts Pression inspiratoire (cmH 2 O) Ti (s) / / / / / / / /- 0.1

56 Si contrôle visuel de la pression : Pression Inspiratoire (cmH 2 O) Temps Inspiratoire (sec) 6 néonatogistes 26 +/ /- 0.1 Arch Pediatr. 1996;3:1270

57 Te Pas, Pediatr Res, 2009 Effects of sustained inflation at birth on FRC No SI SI = 5s SI = 10s SI = 20s

58 Preterm infants < 32 S Respiratory failure Self-inflating bag Pmax < 40 cmH 2 O N=68, 1300g, 29 S T-piece resuscitator Ti = 10 sec x 4 à 6 P = 20/5 cmH 2 O N=72, 1290g, 29 S Then NCPAP ou CMV Pediatrics 2007;120:323 Intubation5238* CLD3422* CMV (j)4.52.5

59 Intubation before H72 Pediatrics 2007;120:323

60 Pression Volume 8 secondes 20 CRF Temps 0.5 sec CRF Milner. Arch Dis Child, 1988

61 Résumé 4 : Si la ventilation est nécessaire, une pression dinsufflation de cmH 2 O est suffisante pour la majorité des enfants prématurés ; Des cycles ventilatoires à temps dinsufflation prolongé (10 sec), à faible pression (20 cmH 2 O) devraient être appliqués comme première étape de la réanimation des enfants grands prématurés (< 32 semaines).

62 PEEP / CPAP at birth NEJM Laplace Law : f(1/R) Birth Prophylactic CPAP Prophylacrtic CPAP Rescue CPAP Rescue CPAP

63 Te Pas, Pediatr Res, 2009 Effects of PEEP at birth on FRC PEEP No PEEP

64 N=300 Headbox N= g 36 S CPAP N= g 36 S Pediatrics 2007;120:509 Failure: 47 (32%) 30 (20%)* Premature infants > 30 S and < 24 h after birth Respiratory failure (FiO 2 >30% for > 30min) Treatment failure = FiO2 > 60%, PCO2 > 60 mmHg

65 N=653 N=663 Death or BPD: 48%54% MV (days): 24 d28 d* Steroids: 7%13%* Support Study Group, NEJM 2010 Prophylactic NCPAP Intubation + Prophylactic Surfactant Premature infants weeks GA

66 Résumé 5 Chez lenfant prématuré (< 29 semaines) qui ventile spontanément, PEEP / CPAP devrait être appliquée comme première étape de support ventilatoire.

67 Dawson, J Pediatr Child Health 2011 Comparison of T-piece, self-inflating bag and flow-inflating bag PEEP No PEEP

68 CPAP à « débit variable » « Jet » CPAP CPAP conventionnelle

69 69 De Paoli et al. Arch Dis Child Fetal Ed, 2002 Conventional NCPAP Variable-Flow NCPAP Pressure drop

70 Effects of CPAP devices on the thoraco-abdominal synchrony H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007 * P < 0,05

71 Résumé 6 Les insufflateurs à pièce en T assurent un meilleur contrôle de la pression que les ballons auto-gonflant

72 Resuscitation, 2011, 82;175 Target range and actual tidal volume PEEP No PEEP Faut-il revoir la réanimation à la naissance ? Prochaines recommandations ?

73 Efficacité de la ventilation au masque Pendant la réanimation à la naissance : Fuite +++ dans 50% Obstruction dans 25% Variabilité+++ du Vt Non fiabilité de lévaluation clinique Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2010, 95;393 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2011, 254 Vt et pression devraient être monitorés lors de la réanimation à la naissance !

74 Conclusion : La ventilation pulmonaire est une condition nécessaire, et dans la majorité des cas suffisante, à la réanimation du nouveau-né à la naissance; Une pression dinsufflation élevée nest pas indispensable pour une ventilation pulmonaire efficace; Une ventilation pulmonaire « aggressive » à la naissance peut être responsable de lésions de barotraumatisme, dhyperoxémie et dhypocapnie (prématuré)


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