Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti

Présentation au sujet: "Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti"— Transcription de la présentation:

1 Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti
DESC de Réanimation médicale Clermont-Ferrand 6 Juin 2008 Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand

2 Plan Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques
Législation française sur la fin de vie :  la loi Léonetti

3 Plan Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques
Législation française sur la fin de vie :  la loi Léonetti

4 Conséquences Après arrêt cardiaque :
- 20% survivent et retournent à domicile - 80% décédent Booth, JAMA, 04  impact évident pour le patient et pour la famille

5 Conséquences  impact économique Coma post-anoxique aux US :
- 1 vie = 1million de dollars + le coût d’1lit réa / an - coût total : 7 milliards dollards / an

6 Conséquences  impact sur les soignants

7 Conséquences  impact sur les soignants
Engendre des conflits personnel soignant - famille Engendre des conflits médico-paramédicaux

8 Conséquences Notre devoir en tant que médecin :
identifier le mieux possible 20% survivants 80% - qui décedent - en coma post-anoxique avec ttt suppléances

9 Plan Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques
Législation française sur la fin de vie :  la loi Léonetti

10 Eléments pronostiques pré-hospi
van Walraven, C JAMA 285(12), 2001,

11 Eléments pronostiques hospitaliers
cliniques Glasgow = 3 (H48) Score moteur de Glasgow ≤ 2 (maxi 6) Absence de réflexes du tronc Absence de réflexe pupillaire Absence de réflexe cornéen État de mal myocolonique  Mauvais pronostic J2 - J3 : ↑ Se et Sp  Répétition de l’examen clinique et complémentaire

12 Eléments pronostiques hospitaliers
PES

13 Eléments pronostiques hospitaliers
Biomarmarqueurs Dans le LCR: Spécificité 100% CKBB (créat kinase isoenzyme) > 204 U/L NSE (neuron specific enolase) > 24ng/ml LDH (Lactate dehydrogenase) > 82 U/L GOT (glutamate oxaloacetate) > 62 U/L  Mauvais pronostic

14 Eléments pronostiques hospitaliers
Pet-Scan

15 Eléments pronostiques hospitaliers
Algorithme

16 Eléments pronostiques
20% survivants 80% mauvais pronostic Poursuite réanimation Conviction profonde Processus LAT

17 Plan Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques
Législation française sur la fin de vie :  la loi Léonetti

18 Considérations éthiques
Arréter un traitement change la destinée : - d’un patient - d’une famille - des soignants

19 Considérations éthiques
Arréter un traitement change la destinée : - d’un patient - d’une famille - des soignants Dans toute décision de LAT : - subjectivité, incertitude relative

20 Considérations éthiques
Arréter un traitement change la destinée : - d’un patient - d’une famille - des soignants Dans toute décision de LAT : - subjectivité, incertitude relative Aucune loi, code dispensera : - responsabilité du décideur

21 Définitions Traitements = thérapeutique curative

22 Définitions Traitements = thérapeutique curative
Soins = soins de confort (hygiène, douleur)

23 Définitions Traitements = thérapeutique curative
Soins = soins de confort (hygiène, douleur) Obstination déraisonnable (ou acharnement thérapeutique) = instauration ou poursuite de traitement curatif inutile et non justifié au regard du pronostic (survie et qualité de vie)

24 Définitions Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe Parfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa

25 Définitions Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe Parfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa Arrêts des traitements = interruption d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe

26 Définitions Seule l’intention exprimée dans l’argumentation et consignée dans le dossier permet de distinguer : « laisser mourir » (=LAT, bonne pratique médicale) « faire mourir » (=Euthanasie, homicide volontaire)

27 Principes LAT ≠ arrêts des soins
LAT = limitation ou arrêts des traitements curatifs ou de suppléance inutiles LAT = poursuite soins de confort (hygiène, douleur)

28 LAT = procédure = réflexion
Principes LAT = procédure = réflexion collégiale : médecins, paramédicaux en accord avec le patient en accord avec la famille

29 Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique
Circonstances Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique en amont informer : patient / représentant du patient (personne de confiance) / famille évaluer le projet thérapeutique

30 Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique
Circonstances Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique le processus toute personne peut initier la réflexion médecin garant du respect et de la qualité du processus de réflexion et d’application

31 Intervenants dans le processus
le patient les proches : le représentant, la famille les soignants : médecins, paramédicaux le consultant  Processus décisionnel partagé

32 Intervenants dans le processus
le patient Apte à consentir informations compréhension délai de réflexion demande réitérée rôle décisionnel Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès

33 Intervenants dans le processus
le patient inapte à consentir présence directives anticipées Le médecin doit « tenir compte » Pas de directives anticipées Représentant du patient (personne de confiance/réfèrente)  témoigne des souhaits du patient  Rôle consultatif Le médecin doit « tenir compte »

34 Intervenants dans le processus
Les proches Relation médecin-patient : modèle autonomiste Désignation par le patient : une personne de confiance Information Compréhension Connaissance des souhaits Témoin des volontés du patient Représentation adaptée Avis consultatif prépondérant sur autre avis non médical Le médecin doit « tenir compte » Pas de représentant légal Représentant du patient : personne réfèrente  Désignation par famille/soignant  Rôle proche de la personne de confiance Le médecin doit « tenir compte »

35 Intervenants dans le processus
Les soignants équipe médicale : médecin référent du patient, interne, médecin traitant, chirurgien, spécialiste  médecin référent = responsable équipe paramédicale : IDE, aide-soignantes si possible : psychologue, assitante sociale,..  DIALOGUE : tout le monde s’exprime  AVIS CONSULTATIF

36 Intervenants dans le processus
Le consultant prévu dans le texte de loi  consultant = médecin extérieur (étranger à l’équipe soignante) pas de lien hiérarchique avec le médecin référent donne un avis motivé si avis divergent : 2éme consultant

37 Décision après processus collégiale de réflexion
discussions répétées possibles prise par le médecin référent possibilité de décision contre les différents avis  Source majeure de conflits Dr/paraméd/famille décision peut être reconsidérée ou annulée  Processus d’annulation = processus LAT

38 Notification dans le dossier
nécessité médico-légale permet la diffusion de l’information permet de distinguer LAT de l’euthanasie sont consignées : - les noms, fonctions - les avis (Dr/paraméd/représentant/famille..) - la décision - les modalités d’application - l’information et la compréhension des proches

39 Application de la décision
limitations ou arrêts soins de confort poursuivis extubation possible (précautions +++) analgésie adaptée peut accélèrer le décès mais toujours avec un but antalgique (améliorer la qualité de fin de vie) et non euthanasique possibilité d’arrêt des apports (eau et nutrition)

40 Accompagnement des proches
disponibilité de l’équipe élargir les horaires de visites proposer un soutien religieux ou psychologique Stratégie de communication proactive - conférence de fin de vie - livret d’accompagnement

41  A nous d’en créer le moins possible
Conclusions Le coma post-anoxique n’est pas une fatalité  A nous d’en créer le moins possible

42 Conclusions La fin de vie d’un patient
 Vraie prise en charge multidisciplinaire

43 Les incontournables Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation: report of the quality standards subcommitte of the american academy of neurology. Wijdicks EF. Neurology 2006; 67:203-10 Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Zandbergen EG. Neurology 2006; 66:62-68 Loi n° du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. www. legifrance.gouv.fr Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. www. legifrance.gouv.fr Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr La nouvelle approche de la fin de vie. Gignon M. AFAR 2007; 26: