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Coma post-anoxique à lheure de la loi Léonetti Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand DESC de Réanimation médicale Clermont-Ferrand.

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1 Coma post-anoxique à lheure de la loi Léonetti Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand DESC de Réanimation médicale Clermont-Ferrand 6 Juin 2008

2 Plan - Coma post-anoxique. conséquences. éléments prognostiques - Législation française sur la fin de vie : la loi Léonetti

3 Plan - Coma post-anoxique. conséquences. éléments prognostiques - Législation française sur la fin de vie : la loi Léonetti

4 Conséquences Après arrêt cardiaque : - 20% survivent et retournent à domicile - 80% décédent Booth, JAMA, 04 impact évident pour le patient et pour la famille

5 Conséquences Coma post-anoxique aux US : - 1 vie = 1million de dollars + le coût d1lit réa / an - coût total : 7 milliards dollards / an impact économique

6 Conséquences impact sur les soignants

7 Engendre des conflits personnel soignant - famille Engendre des conflits médico-paramédicaux Conséquences impact sur les soignants

8 Conséquences Notre devoir en tant que médecin : identifier le mieux possible 20% survivants80% - qui décedent - en coma post-anoxique avec ttt suppléances

9 Plan - Coma post-anoxique. conséquences. éléments prognostiques - Législation française sur la fin de vie : la loi Léonetti

10 van Walraven, C JAMA 285(12), 2001, Eléments pronostiques pré-hospi

11 - Glasgow = 3 (H48) - Score moteur de Glasgow 2 (maxi 6) - Absence de réflexes du tronc - Absence de réflexe pupillaire - Absence de réflexe cornéen - État de mal myocolonique Eléments pronostiques hospitaliers cliniques Mauvais pronostic J2 - J3 : Se et Sp Répétition de lexamen clinique et complémentaire

12 Eléments pronostiques hospitaliers PES

13 Dans le LCR: Spécificité 100% CKBB (créat kinase isoenzyme) > 204 U/L NSE (neuron specific enolase) > 24ng/ml LDH (Lactate dehydrogenase) > 82 U/L GOT (glutamate oxaloacetate) > 62 U/L Mauvais pronostic Eléments pronostiques hospitaliers Biomarmarqueurs

14 Eléments pronostiques hospitaliers Pet-Scan

15 Eléments pronostiques hospitaliers Algorithme

16 Eléments pronostiques Poursuite réanimation Conviction profonde Processus LAT 20% survivants80% mauvais pronostic

17 Plan - Coma post-anoxique. conséquences. éléments prognostiques - Législation française sur la fin de vie : la loi Léonetti

18 Considérations éthiques Arréter un traitement change la destinée : - dun patient - dune famille - des soignants

19 Considérations éthiques Arréter un traitement change la destinée : - dun patient - dune famille - des soignants Dans toute décision de LAT : - subjectivité, incertitude relative

20 Considérations éthiques Arréter un traitement change la destinée : - dun patient - dune famille - des soignants Dans toute décision de LAT : - subjectivité, incertitude relative Aucune loi, code dispensera : - responsabilité du décideur

21 Définitions Traitements = thérapeutique curative

22 Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur)

23 Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur) Obstination déraisonnable (ou acharnement thérapeutique) = instauration ou poursuite de traitement curatif inutile et non justifié au regard du pronostic (survie et qualité de vie)

24 Définitions Limitations des traitements = non-optimisation dun traitement curatif ou de suppléance dorgane Parfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa

25 Définitions Limitations des traitements = non-optimisation dun traitement curatif ou de suppléance dorgane Parfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa Arrêts des traitements = interruption dun traitement curatif ou de suppléance dorgane

26 Définitions Seule lintention exprimée dans largumentation et consignée dans le dossier permet de distinguer : « laisser mourir » (=LAT, bonne pratique médicale) « faire mourir » (=Euthanasie, homicide volontaire)

27 Principes LAT arrêts des soins LAT = limitation ou arrêts des traitements curatifs ou de suppléance inutiles LAT = poursuite soins de confort (hygiène, douleur)

28 Principes LAT = procédure = réflexion collégiale : médecins, paramédicaux en accord avec le patient en accord avec la famille

29 Circonstances Réflexion sur le niveau dengagement thérapeutique en amont informer : patient / représentant du patient (personne de confiance) / famille évaluer le projet thérapeutique

30 Circonstances Réflexion sur le niveau dengagement thérapeutique le processus toute personne peut initier la réflexion médecin garant du respect et de la qualité du processus de réflexion et dapplication

31 Intervenants dans le processus le patient les proches : le représentant, la famille les soignants : médecins, paramédicaux le consultant Processus décisionnel partagé

32 Intervenants dans le processus le patient Apte à consentir - informations - compréhension - délai de réflexion - demande réitérée - rôle décisionnel Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès

33 Intervenants dans le processus le patient inapte à consentir présence directives anticipées Le médecin doit « tenir compte » Pas de directives anticipées Représentant du patient (personne de confiance/réfèrente) témoigne des souhaits du patient Rôle consultatif Le médecin doit « tenir compte »

34 Intervenants dans le processus Les proches Relation médecin-patient : modèle autonomiste Pas de représentant légal Représentant du patient : personne réfèrente Désignation par famille/soignant Rôle proche de la personne de confiance Le médecin doit « tenir compte » Désignation par le patient : une personne de confiance Information Compréhension Connaissance des souhaits Témoin des volontés du patient Représentation adaptée Avis consultatif prépondérant sur autre avis non médical Le médecin doit « tenir compte »

35 Intervenants dans le processus Les soignants équipe médicale : médecin référent du patient, interne, médecin traitant, chirurgien, spécialiste médecin référent = responsable équipe paramédicale : IDE, aide-soignantes si possible : psychologue, assitante sociale,.. DIALOGUE : tout le monde sexprime AVIS CONSULTATIF

36 Intervenants dans le processus Le consultant prévu dans le texte de loi consultant = médecin extérieur (étranger à léquipe soignante) pas de lien hiérarchique avec le médecin référent donne un avis motivé si avis divergent : 2éme consultant

37 Décision après processus collégiale de réflexion discussions répétées possibles prise par le médecin référent possibilité de décision contre les différents avis Source majeure de conflits Dr/paraméd/famille décision peut être reconsidérée ou annulée Processus dannulation = processus LAT

38 Notification dans le dossier nécessité médico-légale permet la diffusion de linformation permet de distinguer LAT de leuthanasie sont consignées : - les noms, fonctions - les avis (Dr/paraméd/représentant/famille..) - la décision - les modalités dapplication - linformation et la compréhension des proches

39 Application de la décision limitations ou arrêts soins de confort poursuivis extubation possible (précautions +++) analgésie adaptée peut accélèrer le décès mais toujours avec un but antalgique (améliorer la qualité de fin de vie) et non euthanasique possibilité darrêt des apports (eau et nutrition)

40 Accompagnement des proches disponibilité de léquipe élargir les horaires de visites proposer un soutien religieux ou psychologique Stratégie de communication proactive - conférence de fin de vie - livret daccompagnement

41 Conclusions Le coma post-anoxique nest pas une fatalité A nous den créer le moins possible

42 Conclusions La fin de vie dun patient Vraie prise en charge multidisciplinaire

43 Les incontournables - Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation: report of the quality standards subcommitte of the american academy of neurology. Wijdicks EF. Neurology 2006; 67: Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Zandbergen EG. Neurology 2006; 66: Loi n° du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. www. legifrance.gouv.fr - Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. www. legifrance.gouv.fr - Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr - La nouvelle approche de la fin de vie. Gignon M. AFAR 2007; 26:


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