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Prise en charge des affections aortiques aiguës non traumatiques responsables dun état de choc Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale Juin 2008.

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1 Prise en charge des affections aortiques aiguës non traumatiques responsables dun état de choc Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale Juin 2008

2 Affections aortiques aiguës et état de choc Syndrome aortique aigu : –Dissection aortique « classique » +++ –Hématome intramural –Ulcération athéromateuse Anévrysmes aortiques : –Thoracique (SAA) –Abdominal UrgenceUrgence médicochirurgicale Attention au retardAttention au retard thérapeutique CollaborationCollaboration réanimateur, cardiologue, chirurgien

3 Pathologie aiguë de lAo thoracique Douleur Ao Etat de choc Autres signes Aoascendante 70% 8 %(Ao ascendante) rare Hémorragique Cardiogénique - Ischémie aiguë - Compression Extravasation Tamponnade+++organe de voisinage IAo sévère( Sd cave…) IDM URGENCE DIAGNOSTIQUE THERAPEUTIQUE THERAPEUTIQUE Daprès Vignon et Guéret Echocardiographie… ed ELSEVIER 07 Daprès Vignon et Guéret Echocardiographie… ed ELSEVIER 07

4 Dissection aortique aiguë Clivage longitudinal de la média à partir –dune brèche de lintima (porte dentrée) OU –dune lésion préexistante (hématome, ulcère athéromateux pénétrant) 1-5 % des étiologies de morts subites 1-2% de mortalité / h de retard au diagnostic par rapport au début des symptômes si dissection Ao ascendante % survie Tps (mois) Cohn LH Hosp Pract 94

5 SAA : Classification de la société européenne de cardiologie Herbel, Eur Heart J 01 Classique (90 %) Forme limitée Rupture, ulcération de plaques Traumatique, iatrogène Hématome intramural ( 5 – 10 %)

6 Dissection aortique « classique » Nienaber IRAD Circulation 03 a b

7 Etiologies Type « hypertensif » (> 75 %) –HTA sévère et/ou ancienne avec dilatation Ao modérée + poussée hypertensive Type Marfan Autres : –Autres maladies Ao héréditaires : SED, Maladie annuloectasiante de lAo… –Maladies inflammatoires de lAo –Toxiques : cocaïne, amphétamines… –(traumatiques, iatrogènes)

8 Etiologies Dissection aortique de classe 1 : forme classique (Ao ascendante)+++ –Flap intimal –Vrai/Faux chenal –Antéro/rétrograde –+/- collatérales de lAo –Choc : Tamponnade IAo sévère Ischémie/nécrose myocardique –Extension aux coronaires –Obstruction ostia par flap intimal –Collapsus du vrai chenal en diastole

9 Etiologies Classe 2 : Hématome intramural –10-30 % suspicions de dissection –Ao thoracique descendante (2/3) –Echo : Épaississement paroi > 7mm Pas de circulation –Choc si Ao ascendante atteinte : Tamponnade IAo sévère –Même urgence chirurgicale

10 Etiologies Classe 4 : Rupture / Ulcération de plaques –Généralement, peu extensif –Ao descendante (ou abdominale) athéromateuse, calcifiée –Evolution : Faux anévrysme Rupture (hématome > dissection) –Choc : extravasation de sang dans le médiastin postérieur ( Ao thoracique descendante)

11 SAA : anévrysmes Ao thoracique Anévrysme athéromateux, faux anévrysme mycotique de lAo thoracique –Rarement syndrome fissuraire –Ao thoracique descendante –Choc : Extravasation sanguine (echo : signes indirects) IAo sévère (anneau aortique)

12 Stratégie diagnostique Diagnostic rapide, fiable Anamnèse, terrain Anamnèse, terrain RP RP : pas danomalie dans 12,4 % des cas Score daide au diagnostic Score daide au diagnostic aux urgences ? - DT, RP, dilatation Ao, IAo Shuakabe Circ J 08 ECG : ECG : pas danomalie dans 31 % des cas IRAD JAMA 00

13 Stratégie diagnostique Diagnostic rapide, fiable ETT ETO Rapide, coût HD instable (U) BO Opérateur expérimenté CI VO Ao descendante ScannerFiable Hématome, ulcère Extension Délai ? Porte entrée RX F° cardiaque IRénale IRMFiable, performante Hématome, ulcère Extension Disponibilité

14 Stratégie diagnostique Quel examen dans quel cas ? –ETT/ETO, Scanner, IRM : équivalentes pour suspicion de dissection aortique thoracique (Spe, Se) –Tenir compte des contraintes locales ++ ETT/ETO vs Scanner >> IRM –Tenir compte de létat hémodynamique : ETT/ETO >> Scanner Shiga Arch Intern Med 06

15 ETO = LA référence Diagnostic positif Signes directs :Signes directs : –Flap intimal mobile –Vrai / faux chenal et extension variable –Portes dentrée Signes indirects :Signes indirects : –Insuffisance aortique –Fonction VG (anomalie contraction segmentaire) –Extravasation sanguine : gravité –Extension vasculaire –Dilatation Ao Herbel, Eur Heart J 07

16 Traitement –« classique » si état de choc : VVp x 2, Scope, O2, bilan sang, IOT-VM, optimisation volémie/remplissage PA : compromis TA modérée et perfusion VVC, PAI radiale Dte –Prévenir réanimateur, chirurgien, cardiologue

17 Traitement médical vs chirurgical » Hagan JAMA 00

18 Dissection aortique de type A Traitement chirurgical –Éviter la rupture et la tamponnade ( classe I) –Tube aortique, Bentall, Yacoub… –PAS DHYPERTENSION lors du clampage Aoq –Cas particulier de la tamponnade Maintien HD (remplissage + amines) Pas de péricardocentèse au lit du patient (majoration du saignement) BO en URGENCE drainage péricardique –Cas particulier du choc cardiogénique IAortique; IDM : pontage

19 Dissection aortique de type B Traitement interventionnel (radio) Nienaber Heart 07 Hypotension contrôlée lors du largage du stent

20 SAA + Choc ETT - Lésion Ao ascendante - Absence hémopéricarde - +/- Extravasation - Non contributive Bloc opératoire ETO ( après IOT, sous VM) Type A : ttt chirLésion aiguë Autre MK Type B : stent > chir Ao thoracique de choc Bloc opératoire Daprès P. Vignon, P. Guéret

21 Rupture anévrysme de lAo abdominale i : 5,6-17, h Mortalité : 80-90% Rupture –Rétropéritoine (80%) dl abdo + choc –Intrapéritonéale (rare, mortelle) –Duodénum, VCI dl abdo + Hie dig, IC fistule av Etiologies –Athérome +++ (> 95%) –Autres : inflammatoires, TC, infectieux… RAAA proportionnelle à la taille de lanévrysme –FR : 20% si diam > 5 cm, 40% si > 6 cm à un an – PREVENTION +++ AHA/ASA Hirsh 06

22 Rupture anévrysme de lAo abdominale ASP : ? Echographie abdominale+++ Scanner abdominal –SSI HD stable Aortographie –SSI ttt endovasculaire – BO +++ – BO +++ artério?

23 Rupture anévrysme de lAo abdominale Traitement médical –Symptomatique de létat de choc Traitement étiologique –Chirurgical +++ Référence : mise à plat, prothèse Mortalité : 48,5 % HoornwergEur J Endovasc Vasc Surg 08 –Endovasculaire ? Mortalité : 21 % ? Mastracci J Vasc Surg 08 Possible chez % des patients

24 Ao aiguë et choc : synthèse Y penser sans tarder ! Mortalité +++ Place prépondérante de léchographie Collaboration réanimateur, cardiologue, chirurgien TTT chirurgical le plus souvent, ou interventionnel (type B, RAAA ?)


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