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Intérêt des potentiels évoqués en réanimation. Elisabeth Sabatier DESC de Réanimation médicale Nice. Juin 2004.

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1 Intérêt des potentiels évoqués en réanimation. Elisabeth Sabatier DESC de Réanimation médicale Nice. Juin 2004

2 Electrophysiologie EEG: mesure en direct lactivité du cortex et ses fluctuations en fonction de la vigilance et de la pathologie. PE: évalue les conductions nerveuses au niveau cortical et sous cortical.

3 Potentiel évoqué stimulus Recueil/enregistrement Nerf périphérique (médian, tibial post) Œil, rétine Oreille, cellule ciliées cortex Cortex oreille

4 Potentiel évoqué Étudie fonctionnellement létat dune voie du SNC et / ou SNP stimulus Recueil/enregistrement

5 Type de PE Potentiels évoqués somesthésiques Potentiels évoqués visuels Potentiels évoqués auditifs Potentiels évoqués cognitifs Stimulation magnétique corticale Beaucoup de variantes

6

7 méthodepicsLatence(ms)Structure étudiée PE cognitifs MMN P300 <200 >300 Cortex auditif Cortex associatif PEV Flash Pic I Pic III Pic VII PDR <60 < >250 Rétine Cortex occipital Cortex associatif Cortex occipital PES Point dERB N13 P14 P14-N20 N20 < < Nerf périphérique Moelle cervicale Bulbe Conduction TC-sous corticale Cortex pariétal PEA PEATC Pic I picII-V latence <2 <6 <90 VIII Protubérance Cortex auditif

8 Analyse lésionnelle topographique Conduction nerveuse cortexSous cortical Tronc cérébral Moelle Nerf crânien Nerf périphérique PES & PEA précoces PEV, PEA, PES tardifs PE cognitifs

9 remarque Les PE et plus généralement lélectrophysiologie, ne donne absolument pas de renseignement anatomiques ou structurels, il sagit dune analyse fonctionnelle. Anatomie = imagerie

10 remarque Le domaine de le neurophysiologie est le même que la clinique. Lélectrophysiologie est significativement corrélée à la clinique Intérêts des PE en réanimation?

11 Intéréts techniques: Insensibilité vis à vis des bloquants musculaires (curare) Peu influencés par les neurosédatifs Réalisables au lit du malade Non invasifs Résultats plus quantifiables ( suivi continu)

12 Facteurs influençant les PE Vieillissement (ralentissement de conduction) Taille corporelle Sexe T° cutanée et corporelle (hypothermie ralentie) Vigilance (variation faible) Agents pharmacologiques (dépresseur du SNC)

13 En pratique clinique. Diagnostic Neuro-monitorage continu pronostic Intérêt des PE en réanimation

14 PE « diagnostic » Intoxications Pathologie du tronc cérébral Diagnostic différentiel coma/syndrome de verrouillage/non réponse psychogène « mort encéphalique » Conditions échappant à lexamen clinique et imagerie

15 Coma anoxique (PES corticaux) Coma traumatique, HTIC (PEATC, PES précoces) Encéphalopathie métabolique (PEATC, PES précoces) hépatique urémique PE & « neuro-monitoring » Suivre en « temps réel », détection précoce des modifications évolutives

16 PE « pronostic » Capacité des PE précoces dans les comas aigus à identifier les situations neurologiques les plus graves, même chez les patients sous sédation.

17 Coma anoxique :disparition onde N20 VPP 100% Traumatisme crânien grave Diagnostic de mort encéphalique:PE précoces et tardifs absents et PE périphériques présents PE « pronostic »

18 TC grave Pattern 1: PE corticaux altérés PEATC normaux tps conduction centrale normal Pattern 2:PEATC normaux latence PES perturbée Pattern 3: PES corticaux absents détérioration PEATC Pattern 4:mort encéphalique Évolution favorable Décès rapide

19 Limites des PE en réanimation Réalisation pratique difficile peu de place « accès » au patient conditions infectieuses environnement « électrique »

20 a)Intégrité sensorielle périphérique (lésions cochléaires des anoxies) (lésions VIII, moelle, plexus brachial des TC) (neuropathie des troubles métaboliques) (drogues ototoxiques) b)Utilisation dune référence extra-encéphalique élimine une pathologie des afférences extra-crâniennes meilleur définition du tps conduction sous cortical c)Artéfact musculaire & clignement patient peu coopérant Exigences techniques des PE

21 Pour une utilisation pratique Former les réanimateurs et les IDE Former les neurophysiologistes et techniciens

22 Pour interpréter des PE en réanimation 1.Contrôler de la qualité des enregistrements 2.Sélectionner et combiner les paramètres pour définir des patterns caractérisant au mieux le processus pathologique à suivre 3.Intégrer le tableau neurophysiologique à la clinique

23 Au total Les PE permettent une évaluation fonctionnelle du SN Ils peuvent être utilisés comme une aide au diagnostic, à la surveillance et aux pronostic de certaines pathologies.

24 Au total Linterprétation des données dépend de létiologie et doit tenir compte des facteurs non pathologiques( T°, médicaments), ainsi que des facteurs pathologiques non primitivement cérébraux (pathologie sensorielle, trouble métabolique), et qui peuvent interférer avec le fonctionnement cérébral.

25 Enfin, Le neuro-monitoring est une technique à lusage des non neuro-physiologistes. Or linterprétation des données échappe généralement à lexpérience et la compétence des chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs qui en ont précisément besoin pour optimiser leur démarche clinique

26 bibliographie 1- Guérit JM – Medical technology assessment EEG and evoked potentials in the untensive care unit Neurophysiol clin 2-Zandbergen E- Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma- Lancet Dec Guerit JM – Apport pronostique des potentiels evoqués en unité de soins intensifs-Ann Fr An Réanim – Grapperon F- Les potentiels évoqués cognitifs auditifs et somesthésiques dans les comas:valeur pronostique pour léveil et la réintégration professionnelle- Ann Fr Anesth Réanim Guérit JM-Lévaluation neurophysiologique des comas, de la mort encéphalique et des états végétatifs, Solal-Marseille-2001


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