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Cécile Varvat, CHU Saint Etienne DESC réanimation médicale Juin 2007 Nice.

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1 Cécile Varvat, CHU Saint Etienne DESC réanimation médicale Juin 2007 Nice

2 Insuffisance surrénalienne et sepsis=> pronosticInsuffisance surrénalienne et sepsis=> pronostic Pas de réponse aux vasopresseurs et mortalité élevée si cortisol <9μg/dL après 250μg dACTHPas de réponse aux vasopresseurs et mortalité élevée si cortisol <9μg/dL après 250μg dACTH mg dhydrocortisone/ 24h améliore la survie de ces malades sans effet secondaire mg dhydrocortisone/ 24h améliore la survie de ces malades sans effet secondaire Annane et al: A 3-level pronostic classification in septic shock based in cortisol levels and cortisol response to corticotropin JAMA 2000 cortisol response to corticotropin JAMA 2000 Annane et al: Effect of treatment with low dose of hydrocortison and fludrocortison on Annane et al: Effect of treatment with low dose of hydrocortison and fludrocortison on mortality in patients with septic shock JAMA 2002 mortality in patients with septic shock JAMA 2002 Annane et al: Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: Méta analyse BMJ 2004

3 définitions En dehors du choc septique:En dehors du choc septique: < 3μg/dL ou < 18-20μg/dL après ACTH < 3μg/dL ou < 18-20μg/dL après ACTH En cas de choc septique:En cas de choc septique: <15μg/dL et/ou Δ après ACTH < 9μg/dL <15μg/dL et/ou Δ après ACTH < 9μg/dL Δ après ACTH < 9μg/dL Δ après ACTH < 9μg/dL <25μg/dL chez les hypoTA et <20μg/dL chez les normaux TA <25μg/dL chez les hypoTA et <20μg/dL chez les normaux TA cortisol libre plasmatique <2μg/dL ou <3,1μg/dL après ACTH si hypoprotéinémie cortisol libre plasmatique <2μg/dL ou <3,1μg/dL après ACTH si hypoprotéinémie Cooper et al, NEJM 2003 Rothwell et al, Lancet 1991 Marik et al, Crit Care Med 2003 Hamrahian et al, NEJM 2004

4 Objectif Matériel et méthode Trouver la définition d'insuffisance surrénalienne la plus prédictive en terme de valeur pronostique Matériel et méthode Etude rétrospective de cohorte Etude rétrospective de cohorte 20 services de soins intensifs en Europe 20 services de soins intensifs en Europe N= 477

5 Population étudiée Patients ayant eu un test au synacthène dans les 24HPatients ayant eu un test au synacthène dans les 24H Critères de sepsis sévère et choc septiqueCritères de sepsis sévère et choc septique Critères dexclusion:Critères dexclusion: grossesse, <18ans, VIH, RT et CT dans les 4 semaines, espérance de vie <2 mois, immunosuppresseurs, réanimation cardio pulm dans les 72h, limitation des thérapeutiques actives, glucocorticoides dans le mois, étomidate dans les 24h. grossesse, <18ans, VIH, RT et CT dans les 4 semaines, espérance de vie <2 mois, immunosuppresseurs, réanimation cardio pulm dans les 72h, limitation des thérapeutiques actives, glucocorticoides dans le mois, étomidate dans les 24h. American college of chest physician/ Society of Crit Care Med concensus conference

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7 Recueil des données Age, sexe, date dadmission USI, diagnosticAge, sexe, date dadmission USI, diagnostic Simplified Acute Physiology Score 2Simplified Acute Physiology Score 2 Remplissage, amines, besoins ventilatoires, antibiothérapie, corticothérapie, intervention chirurgicaleRemplissage, amines, besoins ventilatoires, antibiothérapie, corticothérapie, intervention chirurgicale Test ACTH 250μg T0, T30, T60Test ACTH 250μg T0, T30, T60 => Δmax entre T0 et T30 ou T60 => Δmax entre T0 et T30 ou T60

8 résultats N=562N=562 Exclusion=85Exclusion=85 37 HIV+ 37 HIV+ 16 ttt/corticoides dans le mois 16 ttt/corticoides dans le mois 20 immunosuppresseurs 20 immunosuppresseurs 8 réa cardio-pulm 8 réa cardio-pulm 2 <18ans 2 <18ans 2 pertes de données 2 pertes de données 477 patients étudiés 477 patients étudiés

9 93% patients ventilés 53% corticothérapie 60% mortalité 50% étomidate>24h avant inclusion 93% patients ventilés 53% corticothérapie 60% mortalité 50% étomidate>24h avant inclusion

10 Test ACTH et fonction adrénergique

11 Cortisolémie basale/max r 2 =.26 p>.001 Cortisolémie basale/max r 2 =.26 p>.001 max sepsis sévère vs choc septique 10,9+/- 14,3 vs 5,4+/-23,7 p<.002 max sepsis sévère vs choc septique 10,9+/- 14,3 vs 5,4+/-23,7 p<.002

12 Test ACTH et mortalité résultats des 267 patients n'ayant pas reçu une corticothérapie/ ensemble de la population: pas de différence significative résultats des 267 patients n'ayant pas reçu une corticothérapie/ ensemble de la population: pas de différence significative Δmax/ mortalité: différence significative Δmax/ mortalité: différence significative Groupe sans corticothérapie: 3 cortisolémie basale 3 décès

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14 Test ACTH et mortalité

15 Test ACTH et survie Cortisolémie basale> 15μg/ dL et/ou max > 9μg/ dL => jours de survie 87 vs 23 (p=.001) Test ACTH et réversibilité du choc Cortisolémie basale> 15μg/ dL et/ou max > 9μg/ dL => jours de survie 87 vs 23 (p=.001) Test ACTH et réversibilité du choc Cortisolémie basale plus de jours sous vasopresseurs (p=.05) Cortisolémie basale plus de jours sous vasopresseurs (p=.05)

16 Discussion Large cohorte Patients graves: SAPS2, majorité de patients sous VM et vasopresseurs, mortalité élevée -Peu de patients sont classés par excès comme non répondeurs avec T60-T0 /max (20/477) -Aires /courbes ROC: pas de différence T60-T0, T30-T0, max => cortisolémie à 30min non nécessaire en routine Age, SAPS 2, source d'infection, agent pathogène n'influencent pas les résultats du test ACTH La présence d'un choc émousse la réponse à l'ACTH La durée du choc avant le test ACTH ne change pas les résultats

17 Discussion Cortisolémie de base et max sont corrélés positivement: contre le concept d'épuisement de la surrénale pendant le sepsis up regulation en réponse à une stimulation excessive Lebrethon et al: regulation of corticotropin receptor number, J Clin Invest1994 Cortisolémie de base et max sont corrélés positivement: contre le concept d'épuisement de la surrénale pendant le sepsis up regulation en réponse à une stimulation excessive Lebrethon et al: regulation of corticotropin receptor number, J Clin Invest1994 max facteur indépendant de mortalité max facteur indépendant de mortalité

18 Conclusion 1 1° étude qui évalue les définitions de l'insuffisance surrénalienne dans le sepsis 1° étude qui évalue les définitions de l'insuffisance surrénalienne dans le sepsis Niveau de cortisolémie de base => non prédictif de la réversibilité du choc, de la survie ou de la mortalité hospitalière Niveau de cortisolémie de base => non prédictif de la réversibilité du choc, de la survie ou de la mortalité hospitalière Non répondeurs (cortisolémie< 15μg/dL ou max<9μg/dL): durée de choc plus longue et survie plus courte Non répondeurs (cortisolémie< 15μg/dL ou max<9μg/dL): durée de choc plus longue et survie plus courte Cortisolémie Insuffisance surrénalienne définitive Cortisolémie Insuffisance surrénalienne définitive

19 Conclusion 2 Confirme la valeur du test ACTH 250μg avec l'étude du TO et T60-T0 Seul le T60-T0 sera corrélée au pronostic


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