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Insuffisance surrénalienne relative dans le choc septique Bases physiopathologiques Rémy Barel Service de Réanimation Médicale Nice.

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2 Insuffisance surrénalienne relative dans le choc septique Bases physiopathologiques Rémy Barel Service de Réanimation Médicale Nice

3 Mr X. Choc septique à point de départ YChoc septique à point de départ Y Prise en charge classique :Prise en charge classique : –remplissage vasculaire –catécholamines adaptées débit cardiaque –antibiothérapie Depuis PEU :Depuis PEU : –corticothérapie : Hémisuccinate d hydrocortisoneHémisuccinate d hydrocortisone 200 à 300 mg / j200 à 300 mg / j 5 à 7 jours5 à 7 jours après réalisation d un test au synacthèneaprès réalisation d un test au synacthène

4 Introduction Fonction surrénalienne

5 Axe Hypothalamo-hypophyso-surrénalien :Axe Hypothalamo-hypophyso-surrénalien : –CRF Corticotropin-Releasing Factor –ACTH Adrenocorticotropin –Cortisol Hypothalamus Ante- hypophyse Surrénales Post- hypophyse AVP CRF ADH ACTH Cortisol Veine portale hypophysaire Axe neuro-endocrine

6 Effet physiologique du cortisol Régulation de la réaction inflammatoire lors de la défense de l hôte contre une agression. Limiter « l over-shoot »Régulation de la réaction inflammatoire lors de la défense de l hôte contre une agression. Limiter « l over-shoot » Notion de communication bidirectionnelle entre axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et système immunologique.Notion de communication bidirectionnelle entre axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et système immunologique. Besedovsky, 1967 Munck, 1984

7 Fonction surrénalienne et sepsis

8 Insuffisance surrénalienne absolue en dehors du sepsis Définition : – –Cortisolèmie < 30 g/l – –Absence de réponse au test au Synacthène immédiat : cortisolémie, 60 mn après injection < 200 g/l

9 Insuffisance surrénalienne absolue dans les états septiques Quelle définition ?

10 Hypercortisolèmie et sepsis FréquenteFréquente Multifactorielle :Multifactorielle : – –activation de l'axe adréno-hypophysaire – –rupture du rythme circadien du cortisol – –augmentation de la demi-vie du cortisol : réduction de la dégradation hépatique diminution de la liaison à la transcortine diminution de l'extraction sanguine du cortisol

11 Définition arbitraire Pour certains auteurs : Niveau inappropriéPour certains auteurs : Niveau inapproprié –Cortisolèmie < 150 g/l –Cortisolèmie < 180 g/l Chernow, Arch Intern Med, 1987 Quelle est la valeur d une cortisolèmie > 150 g/l ?Quelle est la valeur d une cortisolèmie > 150 g/l ? ou –Production adaptée aux besoins ? –Défaut d élimination du cortisol ? Streeten, Lancet, 1999

12 Notion d Insuffisance Surrénalienne Relative (ISR) Définition : – –Réponse inadéquate à un test au Synacthène ® indépendamment de la cortisolèmie de base. En pratique : – –Test au Synacthène immédiat ® 250 g – cortisol = Cortisol t60 mn - Cortisol t0 –Mesure du cortisol = Cortisol t60 mn - Cortisol t0 – –Réponse adéquate = cortisol > à 90 g/l

13 Incidence de l ISR Incidence de l ISR

14 Valeur pronostique de l ISR Valeur pronostique de l ISR

15 Analyse de survie 0,2,4,6,8 1 Probabilité de survie (%) Survie en jours Groupe 3 Groupe 2 Groupe 1 Analyse de survie en fonction de la cortisolémie de base et du Cortisol Cortisolémie > 340 ng/ml et Cortisol 90 ng/ml. Cortisolémie 340 ng/ml et Cortisol 90 ng/ml ou Cortisolémie > 340 ng/ml et Cortisol > 90 ng/ml. Cortisolémie 340 ng/ml et Cortisol 90 ng/ml Annane, JAMA, 2000

16 Vers un renouveau ? Corticothérapie et choc septique

17 Méta-analyse Cronin, Crit Care Med études de bonne qualité - 1 étude en faveur - Mortalité : RR = Surinfection : RR = Hémorragie digestive : RR = 1.17 Conclusion : - Inefficace - Délétère

18 Oui, mais …. Corticothérapie type « assaut cortisonique » : - Forte posologie - Courte durée

19 Substitution du déficit surrénalien Corticothérapie supra-physiologique

20 ISR Incidence de 40 à 75 % dans le choc septique Surmortalité Corticothérapie substitutive Suite logique

21 Traitement d une insuffisance surrénalienne :Traitement d une insuffisance surrénalienne : –Hémisuccinate d hydrocortisone –Posologie : 200 à 300 mg / j –Durée : 5 à 7 jrs Intérêt d un minéralocorticoïde ? Intérêt d un minéralocorticoïde ? Corticothérapie Supra-physiologique

22 RésultatsRésultats - Effet hémodynamique - Amélioration du pronostic

23 Bollaert, Crit Care Med, pts en choc septique - Catécholamines depuis + 48 h - Randomisée vs placebo - HSHC 300 mg/j pdt 5 jrs - Déchoquage à 7 jrs : 68 % (Cs) vs 21 % (placebo) 68 % (Cs) vs 21 % (placebo) (p = 0.007) (p = 0.007) Effet hémodynamique (1)

24 Briegel, Crit Care Med, pts en choc septique - Débit cardiaque > 4 l/mn - Randomisée vs placebo - HSHC 100 mg/j mg/Kg/h - Durée : 6 jrs Effet hémodynamique (2) - Déchoquage : 90 % (Cs) vs 80 % (placebo) 2 jours (Cs) vs 7 jours (placebo)

25 Bollaert, Crit Care Med, 1998 Mortalité à 28 jrs : 32 % (Cs) vs 63 % (Pl) 32 % (Cs) vs 63 % (Pl) (p = 0.091) (p = 0.091) Surinfection = NS Hémorragie digestive = NS Absence de corrélation à la présence d une ISR Amélioration de la survie (1)

26 Etude multicentrique (19), randomisée vs placeboEtude multicentrique (19), randomisée vs placebo HSHC 50 mg x 4 / j + fludrocortisone 50 g / j pdt 7 jrsHSHC 50 mg x 4 / j + fludrocortisone 50 g / j pdt 7 jrs End point : survie à 28 jrs selon la présence d une ISREnd point : survie à 28 jrs selon la présence d une ISR Inclusion : 300 patientsInclusion : 300 patients Amélioration de la survie (2) Annane, JAMA, 2002

27 Amélioration de la survie (3) Conclusion : Amélioration significative de la survie dans le groupe avec ISR.

28 Physiopathologie de l ISR (1) Lésions ischémiques des surrénales ?Lésions ischémiques des surrénales ? –Peu probable. Inhibition de l axe hypothalamo-hypophysaire ?Inhibition de l axe hypothalamo-hypophysaire ? –Peu probable car sur-stimulation de l Axe HH par cytokines. Diminution de la réponse surrénalienne à l ACTH ?Diminution de la réponse surrénalienne à l ACTH ? Inhibition de la synthèse surrénalienne du cortisol ?Inhibition de la synthèse surrénalienne du cortisol ? –Inhibition par des substances circulantes

29 Mécanisme humoral très probable :Mécanisme humoral très probable : –inhibition de la synthèse de corticostérone en réponse à l ACTH de cellules incubées avec du plasma de rat en choc septique. Inhibition au niveau de la cellule surrénalienne :Inhibition au niveau de la cellule surrénalienne : –défaut d utilisation du cholestérol pour la synthèse de la pregnenolone. Physiopathologie de l ISR (2) Catalano, Arch Surg, 1984

30 En conclusion Indication la mieux établie :Indication la mieux établie : –choc septique avec ISR : amélioration hémodynamique plus rapide.amélioration hémodynamique plus rapide. amélioration du pronostic (1 pt sauvé / 7 traités).amélioration du pronostic (1 pt sauvé / 7 traités).


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