Cancer de la tête du pancréas prise en charge chirurgicale

Présentation au sujet: "Cancer de la tête du pancréas prise en charge chirurgicale"— Transcription de la présentation:

1 Cancer de la tête du pancréas prise en charge chirurgicale
Antoine Guillaud CHU Rennes DESC SCVO Nantes 2009

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3 Généralités (I) 20% des cancers du pancréas sont résécables Survie à 5 ans de 5% -25 % Peu modifiée 1% la plus faible 4% augmentation

4 Généralités(II) Mortalité <5 % (1.5-19%) effet centre +++
Hémorragie 3-16% Abcès 2-9% Morbidité Fistules pancréatiques 6-14% Fistule biliaire 3-9% gastroparésie 30%

5 N’opérer que les malades résécables mais avec survie appréciable !!

6 Quel malade opérer Seul intérêt=l’âge physiologique
Age chronologique , le sexe , le score ASA: pas facteurs pronostiques. Ganti AK Med Oncol 2002 Magistrelli P J Surg Oncol , 2000 Sener SF J AM Coll Surg ,1999 Séries malades (m: 63.4 ans …( ans..) sans augmentation de mortalité Cameron JL Ann Surg 2006 Seul intérêt=l’âge physiologique

7 Quel cancer opérer CARCINOSE Souvent découverte per-opératoire
Extemporané Laparoscopie avec échographie per-opératoire = 19 % de laparotomies inutiles = Nieveen van Dijku EJM, Cancer 1997;79: NON !

8 Quelle Tumeur opérer Uncus Rare 2.5-11% Suzuki Cancer 1972
Envahissement vasculaire 19/39 (50%) méta foie 30% gg inter aortico-cave 20% gg MS 65% Birk D Br J Surg 1998 Moins bon pronostic

9 Quelle Tumeur opérer Diamètre tumoral
Valeur prédictive de résécabilité : <2cm 90% résécable / 4cm> 5% Beaulieux J Ann Chir 2000 <2cm cm> Survie 5 ans % % Durée m mois mois Meyer W Surg Today ,2000 Milikan KW Am Surg 1999 Sperti C Br J Surg 1996

10 Quelle Tumeur opérer Pedrazzoli S,Ann Surg,1998

11 Quelle intervention Pancreatectomie régionale
pas d’amélioration de survie énorme morbi-mortalité Fortner JG surgery 1973 Baumel H Br J surg 1994 Satake K Surg Gynecol Obstet 1992 ABANDON

12 Quel curage prospectif randomisé Pedrazzoli S Ann Surg,1998

13 Quel curage Tendance à une meilleure survie chez les patients N+
(Gall FP Eur J Surg Oncol 1998 Ishikawa O Ann Surg 1988) Pedrazzoli S,Ann Surg,1998

14 Curages extensifs Augmente le risque de complications immédiates (2, 3) Augmente le risque de diarrhée motrice (2, 4) Ne modifie pas le taux de N+ (1, 3, 4) Augmente probablement le taux d’exérèse radicales (3) Survie non modifiée (2, 3, 4) Pedrazzoli, Ann Surg 1998 2 Nimura, HPB Surgery 2004 (abstract) 3 Yeo, J Gastrointest Surg, 2005 4 Farnell Surgery 2005

15 Jusqu’ou pousser la résection
Envahissement vasculaire tronc cœliaque ou artère hépatique n=13, mortalité (0%) mais médiane de survie: 12.2 m Kondo S Arch Surg 2003 N=3 survie 7, 8 et 14 mois : Yamaguchi K Surg Today 2003 Veine porte Permet une résection R0 si la veine seule semble envahie N’augmente pas la mortalité immédiate Est associée à une morbidité globale équivalente Est compatible avec une survie prolongée Roder, Am J Surg 1996 Leach, Br J Surg 1998 Bachellier, Am J Surg 2001 Tseng, J Gastrointest Surg 2004

16 Quelle technique Conservation pylorique Favorise la stase gastrique
Diener MK Ann Surg 2007 Pas d’amélioration de la qualité de vie ou de la reprise pondérale Seiler CA Br J Surg 2005 intérêt limité

17 Quelle technique Abord premier de la MS
éviter « le point de non retour » curage ganglionnaire complet artère hépatique droite   Pessaux P Annales de chirurgie 2003

18 AMS repérée à son origine

19 Dissection AMS

20 Repérage artère hépatique droite

21 Qualité chirurgicale "Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma"  Wagner et al ,Brit J Surg, 2004

22 Marges de résection Examen extemporané des tranches de section
Neoptolemos JP (ESPAC-1)Ann Surg 2001

23 marge rétro péritonéale

24 RECONSTRUCTION

25 Anastomose pancréatico jéjunale/gastrique
Auteurs PJ PG p Yeo et al * / / ns Duffas et al** / / ns Bassi et al** / / ns TOTAL / / ns * fistules cliniques et biologiques **fistules cliniques

26 Intubation temporaire wirsung
Prospectif randomisé anastomose pancréatojéjunale terminolatérale Ablation stent j 9 60 stent 60 non stent Fistules 6,7% 20% p=0,032 moins de fistules chez les stentés Poon Ann Surg 2007

27 Anastomose pancréatique
Etude prospective de 105 patients Aucune fistule!! « La révolution chinoise ,une révolution contestée » Shuyou Peng, Am J Surgery 2002

28 Drainage ? Prospectif randomisé drain non drain 88 91
Conlon Ann Surg 2001 drain non drain Collection intra abdominale Fistules entérocutanées Fistules pancréatiques

29 Conclusion Pronostic sombre Rechutes élevées Multidisciplinaire
TTT adjuvant / néoadjuvant