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Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Antoine Guillaud CHU Rennes DESC SCVO Nantes 2009 Cancer de la tête du pancréas prise en charge chirurgicale.

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1 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Antoine Guillaud CHU Rennes DESC SCVO Nantes 2009 Cancer de la tête du pancréas prise en charge chirurgicale

2 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive

3 Généralités (I) 20% des cancers du pancréas sont résécables Survie à 5 ans de 5% -25 % Peu modifiée 1% la plus faible 4% augmentation

4 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Généralités(II) Mortalité <5 % (1.5-19%) effet centre +++ Hémorragie 3-16% Abcès 2-9% MorbiditéFistules pancréatiques 6-14% Fistule biliaire 3-9% gastroparésie 30%

5 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Nopérer que les malades résécables mais avec survie appréciable !!

6 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Quel malade opérer Age chronologique, le sexe, le score ASA: pas facteurs pronostiques. Ganti AK Med Oncol 2002 Ganti AK Med Oncol 2002 Magistrelli P J Surg Oncol, 2000 Magistrelli P J Surg Oncol, 2000 Sener SF J AM Coll Surg,1999 Sener SF J AM Coll Surg,1999 Séries malades (m: 63.4 ans …( ans..) sans augmentation de mortalité Séries malades (m: 63.4 ans …( ans..) sans augmentation de mortalité Cameron JL Ann Surg 2006 Cameron JL Ann Surg 2006 Seul intérêt=lâge physiologique

7 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Quel cancer opérer CARCINOSE Souvent découverte per-opératoire Extemporané Laparoscopie avec échographie per-opératoire = 19 % de laparotomies inutiles = Nieveen van Dijku EJM, Cancer 1997;79: NON !

8 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Quelle Tumeur opérer Uncus Rare % Suzuki Cancer 1972 Envahissement vasculaire 19/39 (50%) méta foie 30% gg inter aortico-cave 20% gg MS 65% Birk D Br J Surg 1998 Moins bon pronostic

9 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Quelle Tumeur opérer Diamètre tumoral Valeur prédictive de résécabilité : 5% Beaulieux J Ann Chir 2000 Survie 5 ans 19-40% 5-8% Durée m mois mois Meyer W Surg Today,2000 Milikan KW Am Surg 1999 Sperti C Br J Surg 1996

10 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Quelle Tumeur opérer Pedrazzoli S,Ann Surg,1998

11 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Quelle intervention Pancreatectomie régionale Pancreatectomie régionale pas damélioration de survie énorme morbi-mortalité énorme morbi-mortalité Fortner JG surgery 1973 Baumel H Br J surg 1994 Satake K Surg Gynecol Obstet 1992 ABANDON

12 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Quel curage Pedrazzoli S Ann Surg,1998 prospectif randomisé

13 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Quel curage Tendance à une meilleure survie chez les patients N+ (Gall FP Eur J Surg Oncol 1998 Ishikawa O Ann Surg 1988) Pedrazzoli S,Ann Surg,1998

14 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Curages extensifs Augmente le risque de complications immédiates (2, 3) Augmente le risque de diarrhée motrice (2, 4) Ne modifie pas le taux de N+ (1, 3, 4) Augmente probablement le taux dexérèse radicales (3) Survie non modifiée (2, 3, 4) 1 Pedrazzoli, Ann Surg Nimura, HPB Surgery 2004 (abstract) 3Yeo, J Gastrointest Surg, Farnell Surgery 2005

15 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Jusquou pousser la résection Envahissement vasculaire Envahissement vasculaire tronc cœliaque ou artère hépatique n=13, mortalité (0%) mais médiane de survie: 12.2 m Kondo S Arch Surg 2003 N=3 survie 7, 8 et 14 mois : Yamaguchi K Surg Today 2003 Veine porte 1. Permet une résection R0 si la veine seule semble envahie 2. Naugmente pas la mortalité immédiate 3. Est associée à une morbidité globale équivalente 4. Est compatible avec une survie prolongée Roder, Am J Surg 1996 Leach, Br J Surg 1998 Bachellier, Am J Surg 2001 Tseng, J Gastrointest Surg 2004

16 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Quelle technique Conservation pylorique Conservation pylorique Favorise la stase gastrique Diener MK Ann Surg 2007 Diener MK Ann Surg 2007 Pas damélioration de la qualité de vie ou de la reprise pondérale Seiler CA Br J Surg 2005 Seiler CA Br J Surg 2005 intérêt limité

17 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Quelle technique Abord premier de la MS Abord premier de la MS éviter « le point de non retour » curage ganglionnaire complet artère hépatique droite artère hépatique droite Pessaux P Annales de chirurgie 2003 Pessaux P Annales de chirurgie 2003

18 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive AMS repérée à son origine

19 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Dissection AMS

20 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Repérage artère hépatique droite

21 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Qualité chirurgicale "Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma" Wagner et al,Brit J Surg, 2004

22 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Marges de résection Examen extemporané des tranches de section Neoptolemos JP (ESPAC-1)Ann Surg 2001

23 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive marge rétro péritonéale

24 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive RECONSTRUCTION RECONSTRUCTION

25 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Anastomose pancréatico jéjunale/gastrique Auteurs PJ PG p Yeo et al * 8/72 9/73 ns Duffas et al** 11/68 13/81 ns Bassi et al** 13/82 9/69 ns TOTAL 32/222 31/223 ns * * fistules cliniques et biologiques **fistules cliniques

26 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Intubation temporaire wirsung Prospectif randomisé anastomose pancréatojéjunale terminolatérale anastomose pancréatojéjunale terminolatérale Ablation stent j 9 Ablation stent j 9 60 stent 60 non stent 60 stent 60 non stent Fistules 6,7% 20% p=0,032 moins de fistules chez les stentés Poon Ann Surg 2007

27 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Anastomose pancréatique Etude prospective de 105 patients Aucune fistule!! Am J Surgery 2002 Shuyou Peng, « La révolution chinoise,une révolution contestée »

28 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Drainage ? Prospectif randomisé Conlon Ann Surg 2001 drain non drain Collection intra abdominale 6 2 Fistules entérocutanées 4 0 Fistules pancréatiques 11 0

29 Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive Conclusion Pronostic sombre Pronostic sombre Rechutes élevées Rechutes élevées Multidisciplinaire Multidisciplinaire TTT adjuvant / néoadjuvant TTT adjuvant / néoadjuvant


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