La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Fonction surrénalienne et réanimation J Morel Saint-Etienne.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Fonction surrénalienne et réanimation J Morel Saint-Etienne."— Transcription de la présentation:

1 Fonction surrénalienne et réanimation J Morel Saint-Etienne

2 Introduction Corticoïdes et états infectieux –Années 80 fortes doses courte période –Années 90 « low dose » période plus longue Axe hypothalamus-hypophyse-surrénale –Sécrétion cortisol, aldostérone et déhydroépiandrostérone Fonction surrénalienne et infection

3 Axe normal Cortisone (foie et rein) Liaison récepteur spé type II Action cellulaire Facteur transcriptionnel Cooper M. N Engl J Med 2003 p

4 Réponse adaptée au stress Perte du Cycle circadien Production×6 Augmentation du cortisol libre Cortisone Cooper M. N Engl J Med 2003 p

5 Insuffisance surrénalienne du patient agressé et albumine Cooper M. N Engl J Med 2003 p

6 Origine de latteinte de laxe Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p Cholestérol11β-déoxycortisol Cortisol Métyrapone - Hypophyse -

7 Origine de latteinte de laxe Etomidate -

8 Origine de latteinte de laxe Létomidate Plusieurs études retrouvent sur mortalité avec létomidate –Étomidate pour patients les plus graves? –Quelle alternative? (kétamine) –Aucune étude randomisée étomidate versus? dans le sepsis

9 Origine de latteinte de laxe Létomidate 100 patients de chirurgie cardiaque sous CEC Étomidate versus propofol Randomisée double aveugle Test ACTh (12, 24, 48h après étomidate) Objectif I: conso drogues vaso-actives Objectifs II: durée blocage Reynaud M SFAR 2009

10 Origine de latteinte de laxe Létomidate Durée du blocage de laxe: H12H24H48 Groupe étomidate100%*85%*22% Groupe propofol41%25%11% *p<0,05 groupe étomidate vs groupe propofol Consommation drogues vaso-actives Analyse Kaplan-Meier: Reynaud M SFAR 2009

11 Actions des glucocorticoïdes Effets métaboliques –Augmentation de la glycémie Néoglucogénèse, Résistance à linsuline –Protéolyse et fonte musculaire Effets cardiovasculaires Effets immunologiques et anti inflammatoires

12 Oppert M Crit Care Med 2005 p Effets cardiovasculaires

13 Annane D BMJ 2004 Effets cardiovasculaires

14 Marik P. Crit Care Med Réponse au test et amélioration cardiovasculaire

15 Effets cardiovasculaires Etude rétrospective 52 patients en choc septique Pas étomidate Amélioration hémodynamique si réduction de 50% des drogues vasoactives dans les 3 jours après introduction corticoïdes Comparaison avec définitions basée sur cortisolémie Morel J. Intensive Care Med 2006 p

16 Effets cardiovasculaires Mécanismes Augmentation de la sensibilité aux agents vasoconstricteurs (catécholamine, angioII) –Augmentation transcription des récepteurs Ullian M. Cardiovascular research 1999 p55-64

17 Effets cardiovasculaires Mécanismes Effets sur NOS Keh D. AJRCCM 2003 p

18 Effets immunologiques et anti inflammatoires Action sur toutes les cellules de limmunité Nombreuse études in vitro Inhibent la synthèse ou laction des cytokines pro inflammatoires (IL1, IL6,TNF…) Freine la production de facteurs anti inflammatoires « compensateurs » (IL10, récept soluble TNF, TGFß)

19 Cytokines pro inflammatoires Keh D. AJRCCM 2003 p

20 Cytokines anti inflammatoires Keh D. AJRCCM 2003 p

21 Immunité Keh D AJRCCM 2003 p , Hydrocortisone diminue lexpression HLA-DR qui est basse chez les patients en sepsis par rapport au volontaires sains. Cette baisse est transitoire suivie dun rebond à larrêt des corticoïdes

22 Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation Cortisolémie élevée nest pas synonyme de bonne fonction surrénalienne Cortisol T0maxMortalité 34µg/dL>9µg/dL26% 34µg/dL ou > 34µg/dL 9µg/dL >9µg/dL 67% > 34µg/dL9µg/dL82% Annane D. JAMA 2000 p

23 Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation Test hypoglycémie (insuline) Métyrapone Stimulation ACTh –Cortisol T0 avant ACTh (Synacthéne ® ) –Cortisol T30 et T60 – max=Tmax-T0 Gold standard

24 Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation Test ACTh (Synacthéne®) Dose ACTH? –250µg (supra physiologique) –1µg Quelle cortisolémie? –Basale, post stimulation, mx, cortisol libre Quel seuil?

25 Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation Cortisol libre 66 patients de réanimation (18sepsis) –36 avec albumine<25g/l –30 avec albumine>25g/l 33 volontaires sains Cortisol total et libre –Basal et après stimulation Hamrahian A. N Engl J Med 2004 p

26 Dissociation cortisol total/cortisol libre est plus marquée si albuminémie <25g/l Pb dosage cortisol libre plasmatique Hamrahian A. N Engl J Med 2004 p

27 Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation Quel seuil? Valeur test ACTh par rapport à un gold standard( métyrapone) 105 patients septiques 44patients sans sepis 32 volontaires sains Cortisol total et libre basal et après stimulation Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p

28 En utilisant le test de stimulation à la métyrapone comme référence: -cortisol basal<10µg/dl ou max <9µg/dl meilleur seuil -cortisol post ACTh >44µg/dl et max 16,8µg/dl excluent le diagnostic Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p

29 Corticothérapie Effets secondaires? Sprung C New Engl J Med 2008 p

30 Corticoïdes et effet sur la mortalité Marik P. Crit Care Med

31 Corticoïdes en pratique Faut-il les utiliser? –Oui Qui traiter? –Patient en choc septique (échec remplissage et drogues vaso-actives) Quand traiter? –Probablement assez précocement -Après « early goal directed therapy »

32 Corticoïdes en pratique Comment traiter? –hydrocortisone –200mg/j ± bolus 100mg –Au moins 7j et diminution progressive –Association avec fludrocortisone? Place des tests?

33 Conclusion Corticoïdes continuent à être largement utilisés au cours du choc septique Définir des critères darrêt de la corticothérapie –Biologique –Hémodynamique

34

35 Cytokines pro inflammatoiresInhibition IL-1, IL-6,TNFα,INFγ… Cytokines anti inflammatoiresAugmentation IL-10,TGF-β, recept soluble TNF Migration cellules inflammationInhibition chemokine (MCP-1,IL-8,MIP-1α) Stimulation MIF Autres facteurs inflammationInhibition NOS2, cyclooxygénase Récepteur de membraneInhibition CD14 macrophage Inhibition moll adhésion (ICAM, ECAM…) ApoptoseActivation apoptose neutrophile et LymphoT Prigent H Critical care 2004 p

36 Choc<72H HSHC 50mg/6h 5j Puis 50mg/12h J6 à J8 Puis 50mg/j J9 à J patients inclus contre 1000 prévus (pb de recrutement) Objectif I: Mortalité J28 patients non répondeurs

37 Comment expliquer les différences? Pas de fludrocortisone Délais inclusion (8h pour Annane)/administration HSHC plus long Patients med/chir Patient moins grave mortalité attendue 30% (50% pour calcul effectif)


Télécharger ppt "Fonction surrénalienne et réanimation J Morel Saint-Etienne."

Présentations similaires


Annonces Google