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Etude de cas 2 - Esquisse dune méthode destimation du coût économique chiffré des accès palustres: application à une zone rurale au Burkina Faso (Afrique.

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1 Etude de cas 2 - Esquisse dune méthode destimation du coût économique chiffré des accès palustres: application à une zone rurale au Burkina Faso (Afrique de lOuest ) Etude de T. R. Guiguemdé, N. Coulibaly, S.O. Coulibaly, J. B. Ouedraogo et A. R. Gbary (voir rubrique - Etude de cas des ressources en ligne

2 Résumé de létude : Une méthode destimation du coût des accès palustres en milieu rural a été appliquée dans 3 villages de la région de Bobo-Dioulasso au Burkina Faso. Le coût de laccès palustre comprend le coût direct (coûts de la consultation, de lexamen microscopique, des médicaments et du transport) et le coût indirect (coût des journées de travail perdues). Lintérêt de lanalyse tient à la méthode destimation du coût indirect, le plus difficile à mesurer surtout à léchelle dune collectivité. Son estimation utilise les variables suivantes: âge du sujet, degré dinvalidité, durée de la maladie, activité professionnelle, revenu économique, pourcentage de perte économique. Ces variables peuvent être mesurées dans chaque zone et la formule appliquée pour obtenir une estimation du coût de laccès palustre.

3 Dans les 3 villages étudiés, 3065 consultants ont été enregistrés dans les centres de santé au cours de létude. Parmi eux, 544 (17,7%) étaient cliniquement diagnostiqués comme paludéens. Mais après lexamen microscopique, seuls 353 (11,6%) ont été confirmés. Ils étaient composés de 73,1% âgés de 0 à 5 ans, 13,9% âgés de 6 à 15 ans, 12,2% âgés de 16 à 50 ans et 0,8% âgés de plus de 50 ans. Lactivité professionnelle dominante est lagriculture puis lélevage et le commerce. La durée moyenne dinvalidité est de 4 jours. Le coût économique moyen de laccès palustre est de 11,7 $, soit un coût direct moyen de 8 $ et un coût indirect moyen de 3,7 $. Détaillons la recherche effectuée Détaillons la recherche effectuée

4 1 - La méthode destimation du coût économique chiffré des accès palustres Le coût économique (CE) des accès palustres comprend le coût direct (CD) et le coût indirect (CI). Notons que le coût direct est représenté par le coût des prestations de soins; le coût indirect correspond au coût des journées de travail perdues durant la maladie. Le coût économique (CE) des accès palustres comprend le coût direct (CD) et le coût indirect (CI). Notons que le coût direct est représenté par le coût des prestations de soins; le coût indirect correspond au coût des journées de travail perdues durant la maladie. CE = CD + CI

5 a - Lestimation du Coût Direct Pour un individu donné, le coût direct dun accès palustre est composé de : coût de la consultation médicale (CC), coût de lexamen microscopique (CE), coût des médicaments (CM) et coût du transport du malade (CT). Pour un nombre M de malades, la formule du coût direct sétablit donc comme suit : CD = (CC + CE + CM + CT) x M

6 b - Estimation du Coût Indirect La méthode destimation du coût indirect des accès palustres est inspirée de lapproche proposée par Guiguemdé (1986) pour lévaluation du coût économique des maladies tropicales dans une zone rurale, et de la méthode utilisée pour lestimation du coût économique de la dracunculose. Les variables utilisées sont : - lâge du malade ; - sa profession ; - la période dactivité professionnelle ; - son degré dactivité professionnelle ; - la période de la maladie ; - la durée dinvalidité professionnelle ; - son revenu économique ; - son pourcentage de perte de revenu économique.

7 La profession En milieu rural les principales activités professionnelles sont: lagriculture, lélevage, la pêche, lartisanat et le petit commerce. Dans les villages, les agriculteurs représentent en général plus de 90% des habitants. La période dactivité professionnelle Pour les agriculteurs la période dactivité correspond à celle de la saison agricole. En zone du Burkina Faso, la saison agricole se superpose à la saison pluvieuse et va de mai à octobre, soit une durée de 6 mois. Le revenu économique est donc acquis pour une durée dactivité de 6 mois par an. Pour les autres catégories professionnelles (élevage, pêche, artisanat, commerce), lactivité professionnelle est permanente et le revenu économique est obtenu au cours de 12 mois dactivité.

8 Le degré dactivité En zone rurale, les activités professionnelles sont menées en général de façon familiale. Tous les membres de la famille nont pas le même âge et nont pas la même force de travail. Doù la notion d équivalent actif. Ainsi, une personne de 16 à 50 ans représente 1 équivalent actif (100% dactivité agricole), une personne de 6 à 15 ans, ou de plus de 50 ans, représente un demi-équivalent actif (50% dactivité). Les enfants âgés de 0 à 5 ans, qui paient le plus lourd tribut au paludisme, ne contribuent pas aux activités professionnelles rémunératrices de façon significative. Mais, atteints par le paludisme, ils immobilisent leurs mères pour soccuper deux. On estime à 30% le temps perdu par les mères denfants frappés par le paludisme, pour leur prise en charge.

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10 La période de la maladie Si laccès palustre survient en dehors de la période dactivité productrice du revenu économique, il ny a pas de perte économique. Tel peut être le cas pour les agriculteurs pendant la saison sèche au Burkina Faso. Mais dans cette zone, cest surtout pendant la saison agricole que surviennent la majorité des cas de paludisme. La durée dinvalidité professionnelle Linvalidité professionnelle journalière peut être partielle ou totale. Deux jours dinvalidité à 50% équivalent à 1 jour dinvalidité totale (100%). Le revenu économique Pour les travailleurs ruraux, le revenu économique moyen par catégorie professionnelle est estimé dans chaque pays et dans chaque zone agricole. La zone agricole est définie par le type bioclimatique, le type géologique du sol. Les paramètres entrant dans lestimation du revenu agricole annuel moyen sont : la surface cultivée, le type de céréale cultivée, la production à lhectare, le prix dachat du kilogramme de céréale fixé par le gouvernement. Au Burkina Faso, le revenu économique annuel moyen était de 440$ pour les agriculteurs de la région de Bobo-Dioulasso, 480$ pour les artisans, et 560$ pour les éleveurs. Il sagit du revenu moyen pour 1 équivalent actif dans chaque profession.

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13 Application de la méthode destimation Létude a été menée dans les centres de santé de 3 villages situés à 15–20 km de la ville de Bobo-Dioulasso, la deuxième ville du Burkina Faso. A Kotédougou le premier village, le centre de santé couvre une population de 8371 habitants, contre 7896 habitants à Léguéma et 7802 habitants à Yéguéresso. Les familles ont un effectif moyen de 8 personnes. Lactivité économique majeure est lagriculture (culture du sorgho et du maïs). La transmission du paludisme est maximale pendant la saison pluvieuse de mai à octobre. Létude a été menée de juin à décembre 1992, au moment de la forte période de transmission. Echantillon et collecte des données Létude a été longitudinale prospective. Dans chaque centre de santé, tous les consultants présentant des symptômes cliniques évocateurs dun accès palustre (fièvre, céphalées, frissons, vomissements, asthénie, gastralgies) ont été présélectionnés. Ils ont été soumis à un examen clinique exhaustif à la recherche de létiologie des symptômes ayant motivé la consultation. Lorsquune cause évidente nétait pas trouvée, le diagnostic présomptif daccès palustre était porté. Ces malades faisaient alors lobjet dune prise de sang en vue de lexamen microscopique pour la confirmation du diagnostic. Lorsque la recherche dhématozoaires était positive, le diagnostic final daccès palustre était retenu, quelle que soit la densité parasitaire. Ces patients étaient inclus dans létude et subissaient un questionnaire comportant: âge, température corporelle, symptômes cliniques, profession, dates de début et de fin de linvalidité, degré dinvalidité de la maladie.

14 Traitement des accès palustres Le traitement a été administré conformément au schéma thérapeutique national en vigueur au Burkina Faso. La chloroquine est le médicament de première ligne administrée à la dose totale de 25 mg/kg de poids, répartie sur 3 jours. Ce médicament demeure efficace dans plus de 94% des cas dans le pays. La sulfadoxine- pyriméthamine est donnée en seconde ligne à la dose orale unique de 25 mg/kg de poids. Les cas daccès graves ne nécessitant pas une hospitalisation sont traités par la quinine intramusculaire à la dose de 8 mg/kg de poids, 3 fois par jour pendant 5 jours.

15 2 – Analyse des résultats Durant la période détude, un total de 3065 malades ont consulté dans les 3 centres de santé. Parmi eux, 544 (17,7%) ont été présélectionnés comme cas daccès palustres présumés. Après lexamen microscopique, seuls 353 (64,9%) avaient des parasites dans le sang, soit 11,5% des consultants. Dans 99,4% des cas, lespèce plasmodiale était Plasmodium falciparum, les autres espèces rencontrées étant P. malariae et P. ovale. La distribution des malades selon lâge montre une prédominance (73%) chez les moins de 6 ans (Tableau 1). Seuls 17 cas daccès pernicieux (4,8%) ont été recensés; parmi eux, 4 décès ont été enregistrés, donnant un taux de létalité de 11,3%. Tableau 1 - Répartition des malades en fonction de lâge et de la profession

16 a - Le coût direct des accès palustres Coût des examens et de la consultation Les coûts officiels fixés au Burkina Faso sont de 2$ pour la consultation et 2$ pour la recherche dhématozoaires. Le coût total pour les 353 accès palustres confirmés est donc de 1412 $. Coût des médicaments Le comprimé de chloroquine coûte 0,4$, le comprimé de sulfadoxine-pyriméthamine 1$, lampoule de quinine 0,08$, le comprimé dacide acétylsalicylique 0,04$. Le coût du traitement des 353 patients sélève à 1400 $, soit un coût moyen de 4$ par accès palustre. Coût du transport Dans les 3 villages de létude, les maisons dhabitation ne sont pas très éloignées des centres de santé; aussi il ny a pas eu de frais de transport supportés par les malades. Coût direct total Le coût direct total revient à 1412$ $ = 2812$, soit un coût direct moyen de 8$ par accès palustre.

17 b - Le coût indirect des accès palustres Durée dinvalidité Seuls 4 patients nont pas connu dinvalidité. Pour les autres, le degré dinvalidité journalière variait de 25% à 100%. Le degré dinvalidité cumulée par personne variait de 1 à 10 jours. La durée moyenne dinvalidité pour les 353 patients était de 4 jours. Nombre déquivalents actifs Le tableau 2 présente la répartition des nombres déquivalents actifs selon lâge et la catégorie professionnelle. Il y avait 62,5 équivalents actifs pour les agriculteurs, 5 pour les éleveurs et 1,5 pour les artisans. Tableau 2 Nombre déquivalents actifs en fonction de lâge et de la profession

18 Pourcentage P de perte économique Pour les agriculteurs, le revenu économique est obtenu par une activité dune durée de 6 mois (180 jours) chaque année; chez les éleveurs et les artisans, il est obtenu par une activité dune durée de 12 mois chaque année. En effet, à lexception de quelques rares jours de fête traditionnelle, il nexiste pas de congés annuels chez ces travailleurs ruraux. Le pourcentage P de perte économique est calculé par catégorie professionnelle, en tenant compte de lâge des patients, et de la durée moyenne dinvalidité (4 jours). Considérant que les mères utilisent 30% de leur temps quotidien pour soccuper de leurs enfants malades âgés de 0 à 5 ans, la durée moyenne dindisponibilité est donc de (30 x 4)/100 = 1,2 jour. Pour un agriculteur âgé de plus de 5 ans, le pourcentage de perte dactivité, donc le pourcentage de perte économique, est P = (4/180) x 100 = 2,22%. Pour une mère agricultrice dont lenfant malade a entre 0 à 5 ans, P = (1,2/180) x 100 = 0,66%. Pour un éleveur ou un artisan, P = (4/365) x 100 = 1,09%. Pour une mère éleveuse ou artisane dont lenfant malade a 0 à 5 ans, P = (1,2/365) x100 = 0,32%.

19 Coût Indirect En appliquant la formule prenant en compte les pourcentages de perte économique selon la profession Pi, les revenus par catégorie professionnelle dans la zone détude Ri, les nombres déquivalents actifs par profession Ni, le Coût indirect total est égal à : 672,1 $ + 648,8 $ = 1320,9$ pour les 353 malades, soit 3,7$ par accès palustre (Tableaux 3 et 4). Tableau 3 Coût indirect des accès palustres chez les enfants de 0–5 ans, selon la profession de leurs mères Tableau 4 Coût indirect des accès palustres chez les adultes et les adolescents, selon leur profession

20 Coût économique des accès palustres Le coût économique pour les 353 accès palustres enregistrés revient à 2812 $ (Coût Direct) ,9 $ (Coût Indirect) = 4132,9 $, soit un coût moyen de 11,7$ par accès palustre.

21 3 - Commentaires méthodologiques Si beaucoup détudes ont été menées sur les maladies tropicales, peu dentre elles ont abordé leurs aspects économiques. Ceci est surtout dû à la difficulté dévaluer le coût économique dune maladie à léchelon communautaire. Lévaluation du coût économique de la maladie passe par une évaluation du revenu économique du malade. Même en milieu urbain avec des travailleurs salariés, il est difficile dobtenir des renseignements précis et fiables sur les revenus des enquêtés. On est alors amené à définir des scores socio- économiques prenant en compte par exemple les biens mobiliers et immobiliers des enquêtés. En milieu rural et surtout à léchelon communautaire, le problème devient dautant plus difficile quil ny a pas de salariés et que les biens économiques sont des gains collectifs, familiaux. Si beaucoup détudes ont été menées sur les maladies tropicales, peu dentre elles ont abordé leurs aspects économiques. Ceci est surtout dû à la difficulté dévaluer le coût économique dune maladie à léchelon communautaire. Lévaluation du coût économique de la maladie passe par une évaluation du revenu économique du malade. Même en milieu urbain avec des travailleurs salariés, il est difficile dobtenir des renseignements précis et fiables sur les revenus des enquêtés. On est alors amené à définir des scores socio- économiques prenant en compte par exemple les biens mobiliers et immobiliers des enquêtés. En milieu rural et surtout à léchelon communautaire, le problème devient dautant plus difficile quil ny a pas de salariés et que les biens économiques sont des gains collectifs, familiaux. Les études ayant porté sur limpact économique du paludisme nont quapproximé les différents paramètres de calcul des coûts. Ainsi, U. Brinkmann et A. Brinkmann (1991) ont estimé quune personne semi-immune perd en moyenne 3,5 jours en cas Les études ayant porté sur limpact économique du paludisme nont quapproximé les différents paramètres de calcul des coûts. Ainsi, U. Brinkmann et A. Brinkmann (1991) ont estimé quune personne semi-immune perd en moyenne 3,5 jours en cas daccès simple, un enfant perd 5 jours, et un adulte perd 2 jours pour soccuper dun enfant paludéen. McGregor et al. (1988) ont considéré quun enfant fait 1 à 7 accès palustres par an contre 1 à 2 chez ladulte, tandis que Breman et Campbell (1988) ont estimé quun enfant de moins de 5 ans fait entre 4 et 9 accès par an, en Afrique. Dans une étude à domicile dans la région de Solenzo (Burkina Faso), Sauerborn et al. (1991) ont estimé quun accès palustre coûtait 1,15$ en Pour Shepard et al. (1991), le coût dun accès palustre en Afrique sélèverait en 1987 à 9,84$ (1,83$ pour le coût direct et 8,01$ pour le coût indirect). Ce chiffre est voisin de celui trouvé dans la région de Bobo-Dioulasso.

22 Létude menée sur les accès palustres avait pour but de vérifier lapplicabilité de la méthode de calcul du coût économique proposée. Lobjectif nétait pas de recenser de façon exhaustive tous les cas daccès palustres survenant dans les 3 villages au cours de létude, ni dexaminer un échantillon aléatoire des cas. En effet dans la zone détude, on estime que seuls 40 à 60% des malades se présentent dans les formations sanitaires en première intention. Il sagissait plutôt détudier un nombre suffisant daccès palustres confirmés, chez lesquels étaient recueillies toutes les variables permettant un calcul assez précis du coût économique. Ainsi, outre les variables sociodémographiques, les variables telles que la durée exacte dinvalidité, le nom et la quantité exacte des médicaments administrés ont été mesurées avec précision. Le critère de définition de laccès palustre utilisé est la présence de parasites, quelle que soit la densité parasitaire, associée à des signes cliniques pour lesquels il ny avait pas une étiologie probable autre que le paludisme. Toutefois ces données obtenues sur les accès palustres sont similaires à celles trouvées dans des enquêtes semblables au Burkina Faso. Lagriculture est lactivité principale dans la plupart des zones rurales dAfrique. Elle consiste en la succession de plusieurs activités (semence, labour, récolte) qui nont pas la même importance; les conséquences de linvalidité sont donc différentes selon sa date de survenue. Le revenu agricole est variable selon la zone climatique, le type de culture, le prix dachat au producteur fixé par les autorités de chaque pays.

23 En milieu rural lorsquun membre de la famille est invalide, lassistance sociale est de règle, de sorte que les conséquences de la perte dactivité individuelle ne sont pas visibles. Mais pour lensemble du groupe qui supplée à celui qui est invalide, il y a un manque à gagner quil faut comptabiliser. Le coût dune vie humaine nest pas simple à chiffrer ; aussi cela na pas été fait pour les 4 décès enregistrés. Lautomédication, surtout à base de remèdes traditionnels, est très répandue en milieu rural. La preuve de leur efficacité na pas toujours été faite. De plus, les prix de ces traitements ne sont pas codifiés; aussi ils nont pas été pris en compte dans lestimation du coût moyen du traitement des accès palustres qui est probablement sous-estimé. En définitive, lanalyse critique de ce travail est surtout à faire sur lapproche méthodologique utilisée pour avoir une estimation assez précise du coût des accès palustres. Il sagit de voir dans quelle mesure les variables prises en compte dans la formule sont pertinentes; ensuite de voir dans des contextes différents comment on peut mesurer ces variables et les appliquer comme cela a été fait. En plus du coût de la maladie, il y a le coût des moyens de prévention utilisés mais qui ne sont pas toujours efficaces pour éviter la survenue de cette maladie. Les coûts de ces moyens de prévention (chimioprophylaxie, bombes aérosols, serpentins, moustiquaires, etc.) sont aussi importants comme lon montré Breman et Campbell (1988), etc. Il faut enfin tenir compte des coûts de fonctionnement des services de santé qui ne sont pas toujours totalement inclus dans les coûts des prestations de soins. Ces différents coûts, ajoutés aux coûts direct et indirect chiffrés dans létude ci- dessus, rendent compte du coût économique global du paludisme, donc du fardeau que pèse ce fléau sur les pays endémiques.

24 En conclusion, il apparaît que le coût de laccès palustre est élevé, eu égard au revenu économique des villageois et au fait que dans chaque famille, il y a plusieurs accès palustres par an. Ainsi, le paludisme nest pas un problème majeur de santé publique par sa mortalité seulement, mais aussi par son poids économique au niveau des communautés et au niveau des budgets alloués aux services de santé. Doù la nécessité dune mobilisation de tous les partenaires des pays endémiques pour mieux contrôler ce fléau. En conclusion, il apparaît que le coût de laccès palustre est élevé, eu égard au revenu économique des villageois et au fait que dans chaque famille, il y a plusieurs accès palustres par an. Ainsi, le paludisme nest pas un problème majeur de santé publique par sa mortalité seulement, mais aussi par son poids économique au niveau des communautés et au niveau des budgets alloués aux services de santé. Doù la nécessité dune mobilisation de tous les partenaires des pays endémiques pour mieux contrôler ce fléau.§§§


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