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Lanesthésie générale balancée Pr Marcel Chauvin Service dAnesthésie-Réanimation Hôpital Ambroise Paré (Boulogne)

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Présentation au sujet: "Lanesthésie générale balancée Pr Marcel Chauvin Service dAnesthésie-Réanimation Hôpital Ambroise Paré (Boulogne)"— Transcription de la présentation:

1 Lanesthésie générale balancée Pr Marcel Chauvin Service dAnesthésie-Réanimation Hôpital Ambroise Paré (Boulogne)

2 Définition de l anesthésie balancée Association de techniques et de substances de classes différentes à action complémentaires, additives ou synergiquesAssociation de techniques et de substances de classes différentes à action complémentaires, additives ou synergiques Objectif: obtenir les bénéfice de chaque médicament sans les effets indésirablesObjectif: obtenir les bénéfice de chaque médicament sans les effets indésirables Association optimaleAssociation optimale Anesthésie générale: balance (équilibre) entre morphiniques et anesthésiquesAnesthésie générale: balance (équilibre) entre morphiniques et anesthésiques

3 Pourquoi un morphinique associé à un anesthésique Interactions entre morphiniques et anesthésiques

4 Différentes MAC MAC (mouvement)MAC (mouvement) MAC-BAR (blockade of adrenergic response) : environ 1,5 à 2 MACMAC-BAR (blockade of adrenergic response) : environ 1,5 à 2 MAC MAC-EI (endotracheal intubation) : environ 1,3 à 1,5 MACMAC-EI (endotracheal intubation) : environ 1,3 à 1,5 MAC MAC-awake : concentration alvéolaire pour laquelle 50 % des patients ouvrent les yeux à la commande, environ 0,3 à 0,5 MACMAC-awake : concentration alvéolaire pour laquelle 50 % des patients ouvrent les yeux à la commande, environ 0,3 à 0,5 MAC

5 Réduction de la MAC de lisoflurane par le fentanyl Décroissance initiale importante de la MAC (- 63 % à 3 ng/ml de fentanyl)Décroissance initiale importante de la MAC (- 63 % à 3 ng/ml de fentanyl) Puis effet plafondPuis effet plafond McEwan et al. Anesthesiology 1993.

6 Réduction de la MAC du sévoflurane par le fentanyl Réduction de 61 % de la MAC à 3 ng/ml de fentanylRéduction de 61 % de la MAC à 3 ng/ml de fentanyl Katoh et al. Anesthesiology 1999.

7 Réduction de la MAC-awake du sévoflurane par le fentanyl Interaction de nature différenteInteraction de nature différente Décroissance initiale régulière et faible de la MAC-awake (- 24 % à 3 ng/ml de fentanyl)Décroissance initiale régulière et faible de la MAC-awake (- 24 % à 3 ng/ml de fentanyl) Pas deffet plafondPas deffet plafond Katoh et al. Anesthesiology 1998.

8 Sévoflurane (%) MAC-BAR MAC MAC-awake Fentanyl (ng/ml) 10 4,5 3,5 2,5 4,0 3,0 1,5 2,0 0,5 1,0 0,0 Bilan des interactions fentanyl-sévoflurane Interaction optimale Daprès Katoh T et al. Anesthesiology 1999.

9 A A = anesthésique - M = morphinique M A A M M < MAC AWAKE MAC AWAKE MAC/MAC BAR Antinociception Hypnose Antinociception Hypnose Antinociception Doses minimales Doses minimales Anesthésie balancée

10 Anesthésique Morphinique Dose optimale : 50 % de réduction de la consommation danesthésique Fentanyl, alfentanil et sufentanil Fentanyl, alfentanil et sufentanil Sufentanil : 0,2 - 0,6 ng/ml Alfentanil : ng/ml Sufentanil : 0,2 - 0,6 ng/ml Alfentanil : ng/ml Retard dextubation Apnée secondaire Retard dextubation Apnée secondaire Anesthésie balancée

11 AnesthésiqueRémifentanil Contrôle exclusif de la nociception Hypnose Amnésie Hypnose Amnésie Rémifentanil OFF Diminution de la concentration de 50 % : 3 min 80 % : 10 min Diminution de la concentration de 50 % : 3 min 80 % : 10 min Anesthésie balancée

12 CE 95 de différentes associations morphiniques-anesthésiques assurant le réveil le plus rapide Simulation Réveil Rémifentanil 11 min Fentanyl 41 min Alfentanil 31 min Sufentanil 29 min Réveil Rémifentanil 11 min Fentanyl 41 min Alfentanil 31 min Sufentanil 29 min Vuyk et al. Anesthesiology Chirurgie digestive Composante morphinique X 4 et anesthésique : 2 avec le rémifentanil versus fentanyl, sufentanil, alfentanil Composante morphinique X 4 et anesthésique : 2 avec le rémifentanil versus fentanyl, sufentanil, alfentanil Rémifentanil 8 ng/ml 0,4 µg.kg -1.min -1

13 Bénéfices cliniques dune anesthésie basée sur le rémifentanil Meilleure stabilité hémodynamiqueMeilleure stabilité hémodynamique Moins danesthésique : intérêt économiqueMoins danesthésique : intérêt économique Sans risque de retard dextubation ou dapnée secondaire :Sans risque de retard dextubation ou dapnée secondaire : - Pas daccumulation - Pas de recirculation - Pas de retard délimination

14 Analgésie après rémifentanil Anticipation Chirurgie douloureuse Anticipation avec de la morphine Chirurgie douloureuse Anticipation avec de la morphine En dépit de cette anticipation (morphine 0,15 - 0,25 mg/kg) : - Douleurs postopératoires sévères - Consommation de morphine élevée (1,2) En dépit de cette anticipation (morphine 0,15 - 0,25 mg/kg) : - Douleurs postopératoires sévères - Consommation de morphine élevée (1,2) 1) Yarmush et al. Anesthesiology ) Fletcher et al. Anesth Analg 2000.

15 Questions posées par cette hyperalgie postopératoire Mécanismes compensateurs révélés par la disparition rapide du morphinique ? Mécanismes compensateurs révélés par la disparition rapide du morphinique ? Tolérance aiguë et hyperalgésie induites par le morphinique ? Tolérance aiguë et hyperalgésie induites par le morphinique ?

16 Groupe rémifentanil Groupe rémifentanil –Desflurane 0,5 MAC –Perfusion de rémifentanil adaptée à la stimulation chirurgicale Méthodologie de létude Chirurgie colorectale Anesthésie : thiopental, atracurium, 50 % O 2 Guignard et al. Anesthesiology Groupe desflurane Groupe desflurane –Rémifentanil 0,1 µg.kg -1.min -1 –Pourcentage de desflurane adapté à la stimulation chirurgicale

17 Caractéristiques de lanesthésie 0,3 ± 0,2*0,1 ± 0,0 Rémifentanil (µg.kg -1.min -1 ) 0,5 ± 0,1*0,7 ± 0,2 Desflurane (MAC.h -1 ) Rémifentanil (n = 24) Desflurane (n = 25) * p < 0,01 versus desflurane Guignard et al. Anesthesiology 2000.

18 Paramètres hémodynamiques peropératoires Guignard et al. Anesthesiology PAS PAD FC Rémifentanil Desflurane Événements peropératoires

19 / / , / 2 / // Morphine (mg) Temps post-extubation (h) Desflurane Rémifentanil M ± IC 95 % P < 0,05 versus desflurane Anesthésie par rémifentanil versus desflurane Guignard et al. Anesthesiology 2000.

20 Chia et al. Can J Anest Des doses peropératoires élevées de fentanyl induisent une tolérance postopératoire au fentanyl Étude contrôlée Étude contrôlée 60 patientes devant subir une hystérectomie par voie abdominale 60 patientes devant subir une hystérectomie par voie abdominale 2 groupes : 2 groupes : – Faibles doses de F : 1 µg/kg à linduction, puis entretien par halothane sans fentanyl – Fortes doses de F : 15 µg/kg à linduction, puis entretien par halothane et 100 µg.h -1 de fentanyl jusquà la fin de la chirurgie

21 Des doses peropératoires élevées de fentanyl induisent une tolérance postopératoire au fentanyl * * * * * * * p < 0,05 Chia et al. Can J Anest 1999.

22 Remifentanil-induced hyperalgesia Human pain model Remifentanil: 0.05 and 0.1 µg.kg -1.min -1 High current density (2 Hz, 66 ± 13 mA) Koppert et al. Pain 2003;106:91-9.

23 Seuils nociceptifs – Von Frey Zone péricicatricielle Joly et al. Anesthesiology 2005;103: Laparotomie Rémif 0.05 µg.kg -1.min -1 Rémif 0.40 µg.kg -1.min -1 Ket: 2 µg.kg -1.min -1 /48 h+ * P < 0.01

24 Sévoflurane (%) MAC-BAR MAC MAC-awake Fentanyl (ng/ml) 10 4,5 3,5 2,5 4,0 3,0 1,5 2,0 0,5 1,0 0,0 Bilan des interactions fentanyl-sévoflurane Interaction optimale Conséquences hémodynamiques Retard de réveil Risque de mémorisation Tolérance aiguë-hyperalgie Daprès Katoh T et al. Anesthesiology 1999.

25 A A = anesthésique - M = morphinique M A A M M < MAC AWAKE MAC AWAKE MAC/MAC BAR Antinociception Hypnose Antinociception Hypnose Antinociception Doses minimales Doses minimales Anesthésie balancée et BIS ou PEA BIS PEA BIS PEA

26 Pas de mémorisation à 1 MAC 1 MAC-incision sevoflurane prevents explicit awareness during surgical incision and tracheal intubation Mollestad KE, Heier T, Raeder JC Acta anaesthesiol Scand 1998;42:1184-7

27 Halogéné Morphinique Dose optimale : 50 % de réduction de la consommation danesthésique Suf : 0,2 - 0,6 ng/ml Alf : ng/ml Rémi : ng/ml ( 0,30 µg.kg -1.min -1 ) Suf : 0,2 - 0,6 ng/ml Alf : ng/ml Rémi : ng/ml ( 0,30 µg.kg -1.min -1 ) Hypnose et antinociception Hypnose et antinociception 0,5 - 1,5 MAC Anesthésie balancée

28 Concentrations cible vs doses

29 Blocage des réactions nociceptives avec les halogénés

30 Anesthésiques halogénés Opioïdes STIMULUSNOCICEPTIF ÉVEIL Myorelaxation Sites dinteraction des halogénés et des morphiniques

31 Effets des halogénés (halothane) sur la corne dorsale de la moelle Lamina I Kitahata et al. J Pharmacol Exp Ther 1975;195:515-21

32 Effets des halogénés (halothane) sur la corne dorsale de la moelle Lamina V Kitahata et al. J Pharmacol Exp Ther 1975;195:515-21

33 Cibles potentiels des halogénés au niveau de la corne postérieure de la moelle Glycine

34 Halogénés : dépression de lexcitabilité des motoneurones Rampil, King. Anesthesiology 1996;85:129-34

35 Cibles potentiels des halogénés au niveau de la corne postérieure de la moelle Glycine Idem pour la corne antérieure de la moelle Cheng, Kendig. Anesthesiology 2000;93:

36 Effets antinociceptifs des halogénés via les récepteurs GABA A et glycine

37 Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7 Champ récepteur d un neurone de la corne dorsale de la moelle

38 Réponse dune cellule de la corne dorsale de la moelle à une stimulation nociceptive (thermique) Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97: MAC

39 Effets dantagonistes GABA A et glycine Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7

40 Sites daction du GABA sur les voies de la douleur au niveau médullaire Kontinen et al. Anesthesiology 2001;94:333-9

41 Effets antinociceptifs des halogénés via les récepteurs N-méthyl-D-aspartate

42 Site d action des halogénés sur le récepteur NMDA NR1 NR2 A-D Glycine Intracellulaire Extracellulaire Glycine Glutamate Polyamines Mg2 + Ca 2+ Na + Hollmann et al. Anesth Analg 2001;92:

43 Site d action des halogénés sur le récepteur NMDA NR1 NR2 A,B Glycine Intracellulaire Extracellulaire Glycine Glutamate Polyamines Mg2 + Ca 2+ Na + Hollmann et al. Anesth Analg 2001;92: Halogénés Ket 0,5-1,5 MAC

44 Site d action des halogénés sur le récepteur NMDA NR1 NR2 A,B Glycine Intracellulaire Extracellulaire Glycine Glutamate Polyamines Mg2 + Ca 2+ Na + Tao and Johns. Anesthesiology 2001;94: Halogénés PSD-95/SAP90

45 Interaction morphiniques-halogénés Morphiniques - Halogénés - R µ PKC + + Présynaptique Glutamate Chirurgie + R NMDA Ca 2+ Postsynaptique NOS COX 2 NO PG + + +

46 Cultures de neurones d hippocampe de ratCultures de neurones d hippocampe de rat Isoflurane: GABA pour 70%Isoflurane: GABA pour 70% NMDA + AMPA/kainate pour 30% NMDA + AMPA/kainate pour 30% Xenon: NMDA 100% et GABA + AMPA 0%Xenon: NMDA 100% et GABA + AMPA 0% De Sousa et al. Anesthesiology 2000;92:

47 Interactions synergiques - Agonistes GABA - Agonistes de la Glycine - Agonistes 2 - Antagonistes NMDA Opiacés Halogénés

48 Conclusion Balance optimale : administrer durant la chirurgie, lhalogéné à des CA entre 0,5 et 1,5 MAC et limiter les doses de morphiniques à un effet dépargne de lanesthésique 50 %Balance optimale : administrer durant la chirurgie, lhalogéné à des CA entre 0,5 et 1,5 MAC et limiter les doses de morphiniques à un effet dépargne de lanesthésique 50 % Tolérance aiguë et hyperalgésie dose-dépendantes des morphiniquesTolérance aiguë et hyperalgésie dose-dépendantes des morphiniques Le sévoflurane et le desflurane sont des halogénés de choix pour leurs cinétiques rapides.Le sévoflurane et le desflurane sont des halogénés de choix pour leurs cinétiques rapides.


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