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Analgésie postopératoire Nouveautés 2005 - Spécificité analgésique de la personne âgée

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Présentation au sujet: "Analgésie postopératoire Nouveautés 2005 - Spécificité analgésique de la personne âgée"— Transcription de la présentation:

1 Analgésie postopératoire Nouveautés Spécificité analgésique de la personne âgée

2 Hyperalgésies Corne Dorsale Lésion Histamine Histamine Sérotonine Sérotonine Bradykinine Bradykinine Substance P Substance P Prostaglandines Prostaglandines Leucotriènes Leucotriènes Dopamine Dopamine Noradrénaline... Noradrénaline... Nocicepteurs ++ AC DOULEUR Centres supra spinaux HyperalgésiemétamériqueContracture Hyperalgésiecentrale Inflammationneurogène Récepteur NMDA

3 Hyperalgésie primaire et secondaire L'hyperalgésie primaire tient à la fois à la sensibilisation des nocicepteurs et à celle des neurones spinaux. L'hyperalgésie secondaire, qui a une origine exclusivement spinale, se traduit par un abaissement du seuil nociceptif, une extension de la taille du champ récepteur et une réorganisation synaptique durable

4 Hyperalgésie métamérique Viscère lésé Peau Articulation Neuroneàconvergence

5 Analgésie et hyperalgésie centrale HYPERALGESIE R. NMDA R. Métabotropique R. NK1 Proteine kinase C Protéine G Substance P GlutamateCGRPNO Ca++ Mg++ C Fos C Jun Régulation Dynorphine & Enképhaline KETAMINE Anandamine AnandamineN2OX AGONISTE µ RECEPTEUR µ ANALGESIE Accoutumance? Stimulationdouloureuse intense ou prolongée

6 Données expérimentales?…M. Puig, ESA 2005 Hyperalgésie induite par les opioïdes dans un modèle murin de douleurs post-incisionnelles: Lincision chirurgicale seule induit une Hyperalgésie (HA) et Allodynie qui dure 3-4 jours. Lincision chirurgicale seule induit une Hyperalgésie (HA) et Allodynie qui dure 3-4 jours. Le remifentanil sans incision chirurgicale induit une HA/Allodynie qui dure 7 jours et plus ( Remifentanil > fentanyl > Alfentanyl) Le remifentanil sans incision chirurgicale induit une HA/Allodynie qui dure 7 jours et plus ( Remifentanil > fentanyl > Alfentanyl) Les halogénés de type Sevoflurane n entrainent pas d effets nociceptifs postopératoires. Les halogénés de type Sevoflurane n entrainent pas d effets nociceptifs postopératoires. La combinaison Remifentanil et incision chirurgicale augmente l intensité et la durée (> 10 jours) de l hyperalgésie induite La combinaison Remifentanil et incision chirurgicale augmente l intensité et la durée (> 10 jours) de l hyperalgésie induite effet synergique Tolérance aigue aux opioïdes

7 Sensibilisation par la douleur sensibilisation Intensité de la douleur Intensité du Stimulus RéponseNormale à la douleur Allodynie Hyperalgesie Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001 Non douloureux Douloureux

8 Analgésie et hyperalgésie Théorie des Processus concurrents OPIOÏDE Hyperalgésie Simonnet et Rivat, Neuroreport, 2003, Mécanismes antinociceptifs Mécanismes pronociceptifs Analgésie Résultante

9 Antinociception induite par les opioïdes Antihyperalg é sie Analgésie balancée = Antihyperalg é sie Hyperalgésie induite par les opioïdes En pratique

10 Analgésie multimodale Analgésie multimodale Morphine PCA Morphine PCA Paracetamol Paracetamol AINS AINS Anti-CoxII Anti-CoxII nefopam nefopam tramadol tramadol Ketamine Ketamine antispasmodique (spasfon) antispasmodique (spasfon) Rivotril Rivotril Péridurale KT/ PCEA Péridurale KT/ PCEA Rachianalgésie Rachianalgésie ALR plexique ALR plexique ALR tronculaire KT ALR tronculaire KT Infiltration PCRA Infiltration PCRA Anesthésiques locaux Autres (anxiolyse, acupuncture, sophrologie,…) Plus de 125 solutions danalgésie multimodale ! en pratique

11 Applications pratiques postopératoires Agonistes des récepteurs NMDA Agonistes des récepteurs NMDA Kétamine, Dextrometorphan Kétamine, Dextrometorphan Joly V et al. Anesthesiology 2005; 103: 147 Richebe P et al. Anesthesiology 2005; 102: 421 Agonistes α2 adr é nergiques Agonistes α2 adr é nergiques Clonidine, Dexmetedamidine Clonidine, Dexmetedamidine Koppert W et al. Anesthesiology 2003; 99: 152 Analg é siques non morphiniques Analg é siques non morphiniques AINS anti Cox 1 et 2, paracetamol AINS anti Cox 1 et 2, paracetamol Bjorkman et al. Pain 1994; 57: 259 Koppert W. Anaesthesist 2004; 53: 455

12 Dose initiale de paracetamol IV Efficacité et sécurité de 2 g IV de paracétamol versus 1g dans les suites dune chirurgie dextraction de la 3ème molaire G. Juhl, E. Boccard, Eur J Anaesth 2005 (ESA): A704 Etude randomisée, double aveugle, versus placebo, 3 groupes Etude randomisée, double aveugle, versus placebo, 3 groupes 2g (n=132), 1g (n=132), Placebo (n=33) 2g (n=132), 1g (n=132), Placebo (n=33) Analgésie supérieure de 2 g vs dose recommandée de 1 g Analgésie supérieure de 2 g vs dose recommandée de 1 g Scores EVA abaissés de 30 min à 8h Scores EVA abaissés de 30 min à 8h Durée daction : 1ère demande analgésique retardée sous 2 g (5h02 vs 3h14) Durée daction : 1ère demande analgésique retardée sous 2 g (5h02 vs 3h14) Aucune différence des effets secondaires et résultats biologiques hépatiques Aucune différence des effets secondaires et résultats biologiques hépatiques

13 Reduction des doses d opioïdes peropératoire Reduction des doses d opioïdes peropératoire (L Hyperalgésie postopératoire induite par les opioïdes est dose-dépendante) Joly V et al. Anesthesiology 2005; 103: 147 Approche multimodale Approche multimodale AINS et parac é tamol perop é ratoire pr é coce AINS et parac é tamol perop é ratoire pr é coce ALR aux AL ALR aux AL Concept des agents anti-hyperalg é siques Concept des agents anti-hyperalg é siques Ketamine: 0,15 mg/kg à puis 2 µ g/kg/min perop é ratoire à 48h Ketamine: 0,15 mg/kg à puis 2 µ g/kg/min perop é ratoire à 48h Koppert et al Anesth Analg 2005; 100: 169 … 0,30 mg/kg Gabapentine ? Gabapentine ? Hyperalgésie induite par les opioïdes En pratique

14 Gabapentine et Hyperalgésie Le gabapentine bloque et réverse lhyperalgésie induite par les opioïdes. Gabapentine 1200 mg per os préopératoire Gabapentine 1200 mg per os préopératoire Randomisée vs placebo, ligamentoplastie genou/arthroscopie sous AG PCA morphine. Améliore l anxiolyse préopératoire (> 50%) Améliore l anxiolyse préopératoire (> 50%) améliore l analgésie postopératoire (EVA, 29 vs 69 mg morphine) améliore l analgésie postopératoire (EVA, 29 vs 69 mg morphine) améliore la récupération de la mobilisation (à 24 et 48h) améliore la récupération de la mobilisation (à 24 et 48h) Menigaux C et al. Anesth Analg 2005; 100: 1394 Gabapentine 1200 mg per os préopératoire Gabapentine 1200 mg per os préopératoire Réduction significative de l hyperalgésie aigue. Réduction significative de l hyperalgésie aigue. Pas d effets secondaires observés. Pas d effets secondaires observés. M. Chauvin ESA 2005

15 La morphine en pratique

16 Dose Temps SeuilAnalgésique SeuilToxique Concentrationsanguineefficace Zone de Concentration insuffisanteIndexthérapeutique Notion de seuils (1) 7 à 9 1 à 5

17 La Titration La Titration Dose Temps SeuilAnalgésiqueSeuilToxique Petites doses répétées Attendre le délai d'action Atteindre le seuil d'efficacitéanalgésique Technique de référence en analgésie postopératoire

18 Que nous apprennent ces travaux en postopératoire?

19 Évolution de la douleur (EVA) selon que lintervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min. Un intervalle de 5 min est recommandé. Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001 * * * 10 min 5 min Bolus (n) EVA (mm) Titration morphinique : intervalle?

20 Postopératoire : pourcentage de patients soulagés (EVA <3) selon que lintervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min. Un intervalle de 5 min est recommandé. Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol min 5 min Bolus (n) Patients soulagés (%) * * Titration morphinique : intervalle?

21 n = 124 postopératoire n = 124 postopératoire Bolus 3 mg (2 mg si 65 ans ou 50 kg) Bolus 3 mg (2 mg si 65 ans ou 50 kg) Toutes les 5 ou 10 minutes Toutes les 5 ou 10 minutes dose Max 15 mg (ou 10mg) dose Max 15 mg (ou 10mg) meilleure efficacité à 5 min : 83% versus 62% (p<0,02) meilleure efficacité à 5 min : 83% versus 62% (p<0,02) PAS d'effets secondaires PAS d'effets secondaires Titration morphinique : intervalle? effets secondaires? Quaisser K. et coll AFAR 2003

22 EVAEVA Titration Arrêt de la titration dès lobtention dune EVA < 3 Maintien de lanalgésie : Bolus itératifs, PCA 2-3 mg /5 min 6 3 Titration morphine : modalités ? 25 min

23 Notion de seuil Bolus 2 ou 3 mg toutes les 5 min jusqu'à EVA 30 sans limitation, n = 3045 Bolus 2 ou 3 mg toutes les 5 min jusqu'à EVA 30 sans limitation, n = 3045 EVAi : 73±19, Dose 0,17±0,10 mg Kg-1, médiane 4 bolus, 7 catégories en fonction EVA EVAi : 73±19, Dose 0,17±0,10 mg Kg-1, médiane 4 bolus, 7 catégories en fonction EVA Relation entre EVAi et dose morphine non linéaire mais sigmoïdale les scores douleurs diminuent lentement jusqu'à une DOSE SEUIL de morphine qui entraine un effondrement des scores EVA Aubrun F et al. AFAR 2002

24 Temps DoseSeuilAnalgésiqueSeuilToxiqueTitrations de 2 à 3 mg de Morphine Notion de seuil (2) Evolution de lEVA

25 Pourquoi pas une dose de charge de Morphine en APO?

26 Définition d'une douleur sévère par EVA n = 3045, 50±18 ans, 54% d'hommes, postop n = 3045, 50±18 ans, 54% d'hommes, postop dose moyenne de M : 12 ± 7 mg dose moyenne de M : 12 ± 7 mg ou 0,17 ± 0,10 mg Kg-1 ou 0,17 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 60 et 69 : 0,15 ± 0,08 mg Kg-1 EVA entre 60 et 69 : 0,15 ± 0,08 mg Kg-1 EVA entre 70 et 79 : 0,18 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 70 et 79 : 0,18 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 80 et 89 : 0,19 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 80 et 89 : 0,19 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 90 et 100 :0,21 ± 0,11 mg Kg-1 EVA entre 90 et 100 :0,21 ± 0,11 mg Kg-1 Courbe ROC significative pour EVA = 60 ou 70* sensibilité 0,89 (0,77*) spécificité 0,36 (0,54*) Aubrun F et al. AFAR 2002 Aubrun F et al. Anesthesiology 2003 *

27 Notion de Concentration minimum efficace : CME Dose de charge = volume de distribution x CME Dose de charge = volume de distribution x CME CME (ng ml- 1) Volume de distribution (L kg-1) Dose de charge (μg kg-1) MORPHINE163,2 100 à 200 FENTANYL14,7 1 à 2 SUFENTANIL0,042,2 0,1 à 0,2 A Langlade MAPAR 96 – P Zetlaoui SFAR 97

28 Une dose de charge?... Nécessité de calmer vite et fort (atteindre le seuil) Nécessité de calmer vite et fort (atteindre le seuil) Douleur importante Douleur importante Dose moyenne nécessaire en APO : Dose moyenne nécessaire en APO : 0,15 mg Kg-1 pour EVA 60 Aubrun F. AFAR 2002, Anesthesiology 2003 Anticipation en peropératoire? Anticipation en peropératoire? Dès lapparition de la douleur en SSPI? Dès lapparition de la douleur en SSPI?

29 Quelle dose de charge? 0,1 mg Kg-1 (seuil inférieur des bases pharmacologiques CME) ± Titrations 2 à 3 mg

30 Et le Nubain® ?

31 Puissance respective des antalgiques ParacétamolAINS AssociationsParacétamol + codéine + dextro propoxyphène TramadolNefopanNalbuphineBuprénorphine MorphiniquesAgonistesAnesthésiqueslocaux 1 2 3

32 Dose d opiacé Effet analgésique Morphine Codéine Dpx Tramadol Effet plateau des Ago-antagonistes ou Agonistes partiels Fentanyl Sufentanil Morphiniques : Relation Dose/Effet Morphine 10 mg Nalbuphine 20 mg Buprénorphine 0,3 mg = 1 ampoule

33 Nubain®/Morphine® Dose équi-analgésique? Dose équi-analgésique? 20 mg de nalbuphine (1 amp) = 10 mg de morphine (1 amp) Quelle dose de Nubain® faites-vous en IV ou sous cutané? le titrez- vous? Quelle dose de Nubain® faites-vous en IV ou sous cutané? le titrez- vous?

34 Et les sujets âgés? « Age is not analgesic » S.W. Harkins

35 La douleur du sujet âgé des seuils de perception de la douleur de 20% Gibson SJ et al. Pain Reviews 1995, 2: des seuils de perception de la douleur de 20% Gibson SJ et al. Pain Reviews 1995, 2: Baisse de lactivité des nocicepteurs Aδ et C ? ChaKour MC et al. Pain 1996,64 : Baisse de lactivité des nocicepteurs Aδ et C ? ChaKour MC et al. Pain 1996,64 : Evaluation difficile ( fonctions sensitives ou cognitives) Evaluation difficile ( fonctions sensitives ou cognitives) échelles comportementales échelles comportementales Agitation et confusion : reflets de douleur? Une des premières causes de syndrome confusionnel postop Adam F, Bonnet F. JEPU 2000 Agitation et confusion : reflets de douleur? Une des premières causes de syndrome confusionnel postop Adam F, Bonnet F. JEPU 2000

36 Age et pharmacologie DC (HTA, Mie coronarienne, valvulopathie) DC (HTA, Mie coronarienne, valvulopathie) flux sanguin rénal et clearance créatinine flux sanguin rénal et clearance créatinine métabolites actifs de la morphine : M3-6 glucuronides (8 à 40 fois plus actifs que Morphine) métabolites actifs de la morphine : M3-6 glucuronides (8 à 40 fois plus actifs que Morphine) flux hépatique ( ½ vie AL) flux hépatique ( ½ vie AL) Masse grasse/Masse maigre ( muscles) Masse grasse/Masse maigre ( muscles) volume distribution liposolubles (fentanyl, sufentanil) volume distribution liposolubles (fentanyl, sufentanil) liaison aux protéines liaison aux protéines formes libres formes libres Index thérapeutique Index thérapeutique

37 Comparaison de l évolution de la douleur (EVA) chez des patients jeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significative Aubrun et al., Anesthesiology 2002 Bolus (n) NS Jeunes Agés EVA (mm) Titration morphinique postop : évolution de la douleur en fonction des âges

38 Comparaison du pourcentage de patients soulagés (EVA 70 ans) : aucune différence significative Aubrun et al., Anesthesiology 2002 Jeunes Agés EVA (mm) * Fin NS Bolus (n) Jeune : 0,15 ± 0,10 mg Kg-1 âgé : 0,14 ± 0,09 mg Kg -1 Effets secondaires : 13 vs 14% Titration morphinique postop : dose et effets secondaires en fonction des âges

39 Risque d'accumulation chez les personnes âgées métabolites actifs de la morphine métabolites actifs de la morphine diminution du débit cardiaque, réduction de l'extraction hépatique et de l'élimination rénale diminution du débit cardiaque, réduction de l'extraction hépatique et de l'élimination rénale > besoins d'entretien réduits de 40% > besoins d'entretien réduits de 40% 0,11 ± 0,11 mg Kg-1 versus 0,18 ± 0,18 mg Kg-1 en postopératoire de PTH (p<0,001) 0,11 ± 0,11 mg Kg-1 versus 0,18 ± 0,18 mg Kg-1 en postopératoire de PTH (p<0,001) Aubrun F. et al. Anesthesiology 2003

40 Morphine et personne âgée : CAT Pratique Titrer prudemment la morphine : recherche de la dose initiale utile Titrer prudemment la morphine : recherche de la dose initiale utile Adapter lentretien en fonction des besoins, penser aux risques daccumulation : espacer les réinjections ou/et diminuer les doses de 24h : Adapter lentretien en fonction des besoins, penser aux risques daccumulation : espacer les réinjections ou/et diminuer les doses de 24h : Besoins à 70 ans = 32 à 38% des besoins à 20 ans Macintyre PE et al. Pain 1996, 64: Besoins à 70 ans = 32 à 38% des besoins à 20 ans Macintyre PE et al. Pain 1996, 64: Besoin de morphine (mg) des 24 premières heures post-op = Besoin de morphine (mg) des 24 premières heures post-op = âge Macintyre PE et al. Acute Pain. Arnold 2003 Attention aux associations sédatives Attention aux associations sédatives Oxygéner de principe si terrain respiratoire Oxygéner de principe si terrain respiratoire Prévenir les effets secondaires (NV, Rétention durine, constipation, prurit) Prévenir les effets secondaires (NV, Rétention durine, constipation, prurit) PCA (possible pour 1 patient/2) Levand-Homme P et al. Drug Aging 1998, 13: 9-16 PCA (possible pour 1 patient/2) Levand-Homme P et al. Drug Aging 1998, 13: 9-16 Pas plus de confusion mentale avec Morphine parentérale que avec PCA Keita H et al. Br J Anaesth 2003, 90 : ou avec péridurale Williams-Russo P et al. Am Geriatr Soc 1992, 40 : Pas plus de confusion mentale avec Morphine parentérale que avec PCA Keita H et al. Br J Anaesth 2003, 90 : ou avec péridurale Williams-Russo P et al. Am Geriatr Soc 1992, 40 :

41 Quand commencer les réinjections?

42 Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001 Groupe 1 Bolus/10 min Limite à 5 bolus Groupe 2 Bolus/5 min Limite à 5 bolus Pourcentage de patients soulagés (EVA < 3) selon la technique de titration Groupe 3 Bolus/5min pas de limite Groupe 4 Bolus/5 min Pas de limite Relais sous-cutané après 2 h Patients soulagés (%) Fin de titration Fin de SSPI *# # # Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle Titration morphinique postop : quand réinjecter?

43 Relais morphinique après la première injection à partir de quand? 2 heures à partir de quand? 2 heures à quel intervalle? 4 heures ou plus chez les sujets âgés à quel intervalle? 4 heures ou plus chez les sujets âgés Aubrun F. et al. Br J Anaesth 2003 Poids < 60 KgPoids 60 Kg EVA < EVA < 6057,5 EVA 607,510 Sous cutané!

44 AINS et personne âgée Anti PGE algogènes Anti PGE algogènes Métabolisme hépatique Métabolisme hépatique Risque UGD Risque UGD PG rénales D Rénal, risque si hypovolémie PG rénales D Rénal, risque si hypovolémie Épargne morphinique, même chez personne âgée Laitinen J et al. Anesthesioloy 1992, 6 : Épargne morphinique, même chez personne âgée Laitinen J et al. Anesthesioloy 1992, 6 : AINS à ½ vie courte (kétoprophène, Ketorolac), durée brève, doses de 30 à 50% AINS à ½ vie courte (kétoprophène, Ketorolac), durée brève, doses de 30 à 50%

45 Paracétamol et personne âgée Anti Prostaglandine Anti Prostaglandine Métabolisme non réduit avec lâge Métabolisme non réduit avec lâge Posologie identique au jeune Posologie identique au jeune Anticipation = injection peropératoire Anticipation = injection peropératoire Réduit la consommation morphinique de 40% Réduit la consommation morphinique de 40% Delbos A et al. J Pain Symptom Manage 1995, 10: Peduto VA et al. Acta Anaesth Scand 1998, 42 :

46 Nefopam et personne âgée Action systèmes dopaminergique et sérotoninergique Action systèmes dopaminergique et sérotoninergique Non dépresseur respiratoire Non dépresseur respiratoire Métabolisme hépatique cytochrome P 450 Métabolisme hépatique cytochrome P 450 Métabolisme non modifié par IH ou IR Métabolisme non modifié par IH ou IR Perfusion lente 20 mg 30 min Perfusion lente 20 mg 30 min

47 Tramadol et personne âgée Opioïde centra monoaminergique agissant par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Opioïde centra monoaminergique agissant par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Métabolite plus actif sur les récepteurs opiacés que la drogue mère Métabolite plus actif sur les récepteurs opiacés que la drogue mère Doubler lintervalle entre deux prises si > 75 ans Doubler lintervalle entre deux prises si > 75 ans Moins de constipation que les autres opioïdes chez personne âgée Moins de constipation que les autres opioïdes chez personne âgée Adam F, Bonnet F. JEPU 2000 :

48 ALR et personne âgée Peu de risques dangereux daccumulation postopératoire car faibles concentrations Peu de risques dangereux daccumulation postopératoire car faibles concentrations Blocs périphériques analgésiques bien adaptés en chirurgie orthopédique Blocs périphériques analgésiques bien adaptés en chirurgie orthopédique ALR péridurale ou Bloc périphérique mieux que PCA morphine dans arthroplastie totale du genou ALR péridurale ou Bloc périphérique mieux que PCA morphine dans arthroplastie totale du genou meilleure analgésie meilleure analgésie déambulation plus rapide, déambulation plus rapide, Meilleure flexion du genou Meilleure flexion du genou Singelyn F et al. Anesth Analg 1998 ul, 87 (1) : ALR par cathéter périnerveux périphérique plus antalgique et mobilisation plus rapide dans chirurgie lourde du genou que analgésie morphinique ALR par cathéter périnerveux périphérique plus antalgique et mobilisation plus rapide dans chirurgie lourde du genou que analgésie morphinique Capdevila X et al Anesthesiology 1999, 91 : 8-15 Cathéters périnerveux périphériques mieux que épidurale, mais gestion des cathéters parfois difficile dans troubles cognitifs Cathéters périnerveux périphériques mieux que épidurale, mais gestion des cathéters parfois difficile dans troubles cognitifs Morbidité dans fracture du col du fémur si AG + analgésie ALR Morbidité dans fracture du col du fémur si AG + analgésie ALR Enquête ESCORTE France 2003

49 Bénéfice antalgique chez la personne âgée 30% des Anesthésies chez 75 à 84 ans pour pathologies graves douloureuses Adam F, Bonnet F. JEPU 2000 : % des Anesthésies chez 75 à 84 ans pour pathologies graves douloureuses Adam F, Bonnet F. JEPU 2000 : Douleur = stress et agression postopératoire Douleur = stress et agression postopératoire Douleur = dépression, altération de fonctions supérieures, escarre, AVC, infection, rétention durines etc… = prolongation de lhospitalisation et retard du retour à lautonomie Douleur = dépression, altération de fonctions supérieures, escarre, AVC, infection, rétention durines etc… = prolongation de lhospitalisation et retard du retour à lautonomie Confusion postopératoire = EVA Lynch EP et al. Anesth Analg 1998, 86 : Confusion postopératoire = EVA Lynch EP et al. Anesth Analg 1998, 86 : Analgésie = Complications cardiaques et respiratoires Yeager MP et al. Anesthesiology 1992, 6 : Analgésie = Complications cardiaques et respiratoires Yeager MP et al. Anesthesiology 1992, 6 : Analgésie efficace = facteur de réhabilitation précoce, encore plus chez la personne âgée Analgésie postopératoire X Capdevila MASSON Paris 2004


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