La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Transfusion massive Gestion des troubles de lhémostase Y. Ozier Service dAnesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Cochin Université René Descartes -

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Transfusion massive Gestion des troubles de lhémostase Y. Ozier Service dAnesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Cochin Université René Descartes -"— Transcription de la présentation:

1 Transfusion massive Gestion des troubles de lhémostase Y. Ozier Service dAnesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Cochin Université René Descartes - Paris V Y. Ozier Service dAnesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Cochin Université René Descartes - Paris V

2 Définitions Signification pronostique Déterminants de la coagulopathie Comment diagnostiquer le(s) mécanisme(s) ? Comment la surveiller ? Comment la prévenir ? Comment la traiter ? Définitions Signification pronostique Déterminants de la coagulopathie Comment diagnostiquer le(s) mécanisme(s) ? Comment la surveiller ? Comment la prévenir ? Comment la traiter ? Coagulopathie et Transfusion Massive

3 Pathogénie complexePathogénie complexe « Coagulopathie complexe » Diagnostic & Monitorage difficilesDiagnostic & Monitorage difficiles Prévention & traitement difficilesPrévention & traitement difficiles Pathogénie complexePathogénie complexe « Coagulopathie complexe » Diagnostic & Monitorage difficilesDiagnostic & Monitorage difficiles Prévention & traitement difficilesPrévention & traitement difficiles Coagulopathie et Transfusion Massive

4 Lincidence varie selon Le contexte La stratégie transfusionnelle La perception «clinique» de la coagulopathie Le contexte La stratégie transfusionnelle La perception «clinique» de la coagulopathie Coagulopathie et Transfusion Massive

5 Transfusion massive Définitions conventionnelles –1 masse sanguine < 24 heures –10 Unités CGR < 24 heures Autres définitions proposées –0,5 masse sanguine < 3heures ? –>150 ml/min ? Définitions conventionnelles –1 masse sanguine < 24 heures –10 Unités CGR < 24 heures Autres définitions proposées –0,5 masse sanguine < 3heures ? –>150 ml/min ? Facteur temps +++ Facteur environnement +++ Facteur temps +++ Facteur environnement +++

6 A quoi correspond 1 masse sanguine dans la stratégie transfusionnelle actuelle ? En conditions disovolémie Hématocrite cible 27% Poids1 MS1,5 MS 75 kgs6 CGR11 CGR 50 kgs4 CGR8 CGR En conditions disovolémie Hématocrite cible 27% Poids1 MS1,5 MS 75 kgs6 CGR11 CGR 50 kgs4 CGR8 CGR

7 Pertes sanguines massives Priorités Réanimation circulatoire Capacité oxyphorique Hémostase/coagulation Prévention / traitement des complications de la transfusion massive de sang conservé Réanimation circulatoire Capacité oxyphorique Hémostase/coagulation Prévention / traitement des complications de la transfusion massive de sang conservé Trauma Chirurgie réglée Trauma Chirurgie réglée H. incontrôlée H. contrôlée H. incontrôlée H. contrôlée

8 La coagulopathie « clinique » en situation de transfusion massive est de mauvais pronostic 45 trauma pts 15 deaths 30 survivors ISS Lowest Temp C C * Lowest pH * Lowest plt count 58 7 G/L 59 6 G/L Highest aPTT sec 47 5 sec Clinical coagulopathy 73%23%* PRBC U U* Ferrara, A. Am J Surg 1990; 160:515-8

9 Est-ce la transfusion massive ou la cause de la transfusion qui en est responsable ? Est-ce la transfusion massive ou la cause de la transfusion qui en est responsable ? Coagulopathie et Transfusion Massive Les mécanismes

10 2,52,01,51,00,50, Masse sanguine CGR % Volume plasmatique Volume érythrocytaire Modèle de perte-dilution : Décroissance du volume plasmatique et des facteurs de coagulation Masse sanguine % Facteurs de coagulation 2,52,01,51,00,50,

11 Perte-dilution Miller RD. Ann Surg 1971;174: Coagulopathie et Transfusion Massive En moyenne, la décroissance observée est moins rapide que la décroissance prédite

12 Haemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates ST Hiippala et al. Anesth Analg 1995; 81: 360-5

13 Critical Level of Haemostatic Factors and the Inversely Predicted Corresponding Blood Loss ST Hiippala et al - Anesth Analg 1995 Haemostatic factorCritical levelBlood loss (%)* Platelets50 x 10 3 /mm ( ) Fibrinogen1.0 g/L142 ( ) Prothrombin20%201 ( ) Factor V25%229 ( ) Factor VII20%236 ( ) * % of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval) Haemostatic factorCritical levelBlood loss (%)* Platelets50 x 10 3 /mm ( ) Fibrinogen1.0 g/L142 ( ) Prothrombin20%201 ( ) Factor V25%229 ( ) Factor VII20%236 ( ) * % of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)

14 Coagulation Changes during Packed Red Cell Replacement of Major Blood Loss DJ Murray et al. Anesthesiology Fraction of Blood Volume Replaced with Packed Cells and Crystalloid Fraction of Blood Volume Replaced with Packed Cells and Crystalloid Platelets x 1,000 / mm 3

15 Perte-dilution : Léchec des stratégies dadministration préventive de plaquettes en cas de trauma Reed RL. Ann Surg 1986;203:40-8 La transfusion plaquettaire prophylactique ne permet pas statistiquement de prévenir la survenue de coagulopathie Pas de différence de NP que les patients reçoivent ou non des plaquettes

16 Rôle de la perte-dilution Phénomène d« arrière plan » Rôle de premier plan dans la compenssation des pertes sanguines en chirurgie réglée Amplitude de la décroissance des plaquettes imprédictible moins sévère que prévue Fibrinogénopénie peut apparaître en premie Les modèles de dilution prévoient que le remplacement - 1 MS ne devrait pas être associée à une coagulopathie MS le pourrait… Phénomène d« arrière plan » Rôle de premier plan dans la compenssation des pertes sanguines en chirurgie réglée Amplitude de la décroissance des plaquettes imprédictible moins sévère que prévue Fibrinogénopénie peut apparaître en premie Les modèles de dilution prévoient que le remplacement - 1 MS ne devrait pas être associée à une coagulopathie MS le pourrait… Coagulopathie et Transfusion Massive

17 HypothermieHypothermie Transfusion abondante de sang insuffisamment réchauffé HypothermieHypothermie Fonctions plaquettaires Réactions enzymatiques de coagulation Fonctions plaquettaires Réactions enzymatiques de coagulation Autres facteurs de risque Coagulopathie et Transfusion Massive

18 Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficiency Johnston TD, J Trauma 1994;37:413-7 Activity (%) Temperature (°C)

19 Effect of hypothermia on the coagulation cascade MJ Rohrer & AM Natale - Crit Care Med Temperature (°C) Seconds Temperature (°C) Prothrombin Time Activated Partial Thromboplastin Time

20 Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty Schmied H, Lancet 1996;347:289-92

21 TF TF TFTF TF Disseminated Intravascular Coagulation TF VIII TF-VIIaTF-VIIa Xa-Va IXa- VIIIa FibrinogenFibrin V Platelets Thrombin

22 Activation de la coagulation Consommation de plaquettes & facteurs Activation de la fibrinolyse Déplétion en plaquettes & facteurs Hémorragie(s) FibrinoformationFibrinoformation Inhibition de la fibrinolyse Ischémie(s) Thrombosesmicrovasculaires

23 CIVD & hyperfibrinolyse Rôle important en cas de Etat de choc Traumatismes multiples Hémorragie obstétricale Anévrysme aortique rompu Insuffisance hépatocellulaire Sepsis Etat de choc Traumatismes multiples Hémorragie obstétricale Anévrysme aortique rompu Insuffisance hépatocellulaire Sepsis Coagulopathie et Transfusion Massive

24 Autres facteurs pouvant contribuer à la coagulopathie Acidose (pH <7,2) Hématocrite très bas Hypocalcémie … ? Effets propres des colloïdes … ? Comorbidités et Traitements médicamenteux … Acidose (pH <7,2) Hématocrite très bas Hypocalcémie … ? Effets propres des colloïdes … ? Comorbidités et Traitements médicamenteux … Coagulopathie et Transfusion Massive

25 Différences entre chirurgie réglée et traumatologie Chirurgie réglée Traumatologie Traumatisme tissulaire Limité, contrôlé Massif, incontrôlé Volémie/Etat circulatoire Isovolémie, contrôle hémodynamique Choc hypovolémique fréquent TempératureNormothermieHypothermie AcidémieAbsenteFréquente Monitorage hémostase Anticipé, régulier Tardif Coagulopathie Dilution +++ prédominante CIVD prédominante Coagulopathie et Transfusion Massive

26 Diagnostic et monitorage Conventionnel (incomplet et tardif) N Plaquettaire TP - TCA Fibrinogène Autres techniques de monitorage Conventionnel (incomplet et tardif) N Plaquettaire TP - TCA Fibrinogène Autres techniques de monitorage Coagulopathie et Transfusion Massive

27 Numération plaquettaire Disponible rapidement A interpreter dans un contexte : –Hypothermie ? –Médicaments inhibiteurs fonctions ? –Hématocrite ? Pas de relation avec coagulopathie Thrombopénie Transfusion plaquettaire Disponible rapidement A interpreter dans un contexte : –Hypothermie ? –Médicaments inhibiteurs fonctions ? –Hématocrite ? Pas de relation avec coagulopathie Thrombopénie Transfusion plaquettaire

28 TP - TCA Centrifugation = délai Taux des facteurs Pas de relation avec coagulopathie Prolongement (1.8 x témoin) –Predit facteurs < 30% –Statistiquement associé à coagulopathie A interpreter dans un contexte (hypothermie) Centrifugation = délai Taux des facteurs Pas de relation avec coagulopathie Prolongement (1.8 x témoin) –Predit facteurs < 30% –Statistiquement associé à coagulopathie A interpreter dans un contexte (hypothermie)

29 Exploration de la coagulation globale : La thromboélastographie Exploration de la coagulation globale : La thromboélastographie

30 Temps de lyse AM k k r r Coagulation Fibrinolyse

31 Hypercoagulation Déficit en fact. coag. Anticoagulant Déficit en fact. coag. Anticoagulant Thrombocytopénie CIVD stade I CIVD stade II Hyperfibrinolyse

32

33 … sont des paramètres de la capacité hémostatique et doivent être monitorés La température … Le pH … Lhématocrite Et peut-être (?) le calcium ionisé … La température … Le pH … Lhématocrite Et peut-être (?) le calcium ionisé …

34 Prévention & Traitement - 1 Facteurs de coagulation PFC Fibrinogène Concentrés de plaquettes Agents pharmacologiques Antifibrinolytiques rFVIIa Facteurs de coagulation PFC Fibrinogène Concentrés de plaquettes Agents pharmacologiques Antifibrinolytiques rFVIIa Coagulopathie et Transfusion Massive

35 DéchocageDéchocage Prévention/Correction hypothermie Réchauffement perfusions/transfusion Réchauffement externe Prévention/Correction hypothermie Réchauffement perfusions/transfusion Réchauffement externe Prévention & Traitement - 2 Coagulopathie et Transfusion Massive

36 La triade léthale du polytrauma Hypothermie Coagulopathie Acidose Si cette triade léthale est présente… le contrôle chirurgical du saignement a peu de chances dêtre couronnée de succès Hypothermie Coagulopathie Acidose Si cette triade léthale est présente… le contrôle chirurgical du saignement a peu de chances dêtre couronnée de succès Ferrara A et al. Am J Surg 1990; 160: 515

37 Recommandations internationales sur les indications du PFC et CP en chirurgie Administration prophylactique non recommandée… L'administration doit être fondée sur le jugement clinique et la mise en évidence d'un déficit Administration prophylactique non recommandée… L'administration doit être fondée sur le jugement clinique et la mise en évidence d'un déficit

38 Transfusion plaquettaire Variations interindividuelles / peu prédictible Variations interindividuelles / peu prédictible N. Plaquettaire facile à obtenir N. Plaquettaire facile à obtenir Rapidité de délivrance des CP Rapidité de délivrance des CP Transfuser en fonction de la numération Transfuser en fonction de la numération /mm /mm /mm 3 en cas de trauma cranio-cérébral /mm 3 en cas de trauma cranio-cérébral Variations interindividuelles / peu prédictible Variations interindividuelles / peu prédictible N. Plaquettaire facile à obtenir N. Plaquettaire facile à obtenir Rapidité de délivrance des CP Rapidité de délivrance des CP Transfuser en fonction de la numération Transfuser en fonction de la numération /mm /mm /mm 3 en cas de trauma cranio-cérébral /mm 3 en cas de trauma cranio-cérébral

39 Transfusion de PFC Décroissance plus prédictible des F. coag Décroissance plus prédictible des F. coag Problèmes logistiques Problèmes logistiques obtention des examens obtention des examens délivrance de PFC « décongelé » délivrance de PFC « décongelé » Peut précéder lobtention des résultats Si remplacement > MS Objectifs : Facteurs >30%, Fibrinogène >1g/L Décroissance plus prédictible des F. coag Décroissance plus prédictible des F. coag Problèmes logistiques Problèmes logistiques obtention des examens obtention des examens délivrance de PFC « décongelé » délivrance de PFC « décongelé » Peut précéder lobtention des résultats Si remplacement > MS Objectifs : Facteurs >30%, Fibrinogène >1g/L

40 Cristalloïdes Colloïdes CGR 0 Plasma Fibrinogène C. Plaquettes 1,0 Volume Sanguin Substitué 1,52,02,5 0,5 Ht = % Plaquettes <50x10 9 L -1 TP <40 % Fg <1,0 g litre -1 En chirurgie réglée …

41 Antifibrinolytiques Facteur VII activé recombinant Manipulation pharmacologique de lhémostase


Télécharger ppt "Transfusion massive Gestion des troubles de lhémostase Y. Ozier Service dAnesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Cochin Université René Descartes -"

Présentations similaires


Annonces Google