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Dr Eric Senneville Service Régional des Maladies Infectieuses, CH Tourcoing Lille, 10 Octobre 2008.

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1 Dr Eric Senneville Service Régional des Maladies Infectieuses, CH Tourcoing Lille, 10 Octobre 2008

2 Lostéite du pied diabétique Infection osseuse par contiguïté os cortical-compact puis médullaire-spongieux Définition ? Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004) plaie chronique malgré prise en charge correcte diamètre > 20 mm profondeur > 3 mm contact osseux VS 1 ère h > 70 mm Confirmation par: imagerie (IRMN>scintigraphies>TDM> radio std) biopsie osseuse (histologie, microbiologie) Critères de guérison ?

3 Définition de lostéite du pied diabétique % Critères Certain>90 ou Culture Biopsie Osseuse + avec Histologie + ou ou Pus intra-osseux à lintervention ou ou Séquestre osseux au travers de la plaie ou Abcès intra-osseux IRMN Probable51-90 ou Os médullaire exposé ou ou Signe dostéite IRMN ou Culture BB+ sans histologie ou histologie – Possible10-50 ou Lyse corticale radio standard ou ou Oedème osseux IRMN ou ou Os cortical exposé ou ou VS>70 sans explication autre ou et Défaut cicatrisation sur pied perfusé et décharge adéquate > 6 semaines ou > 2 semaines infection Improbable<10 et et et ou Pas de signe dinfection et radiographie normale et < 2 semaines dévolution et plaie superficielle ou ou IRMN normale ou Scintigraphie normale T. Berendt et al. Diabetes Metab Res Rev 2008

4 Lostéite du pied diabétique Infection osseuse par contiguïté os cortical-compact puis médullaire-spongieux Définition ? Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004) plaie chronique malgré prise en charge correcte diamètre > 20 mm profondeur > 3 mm contact osseux VS 1 ère h > 70 mm, CRP? Confirmation par: imagerie (IRMN>scintigraphies> radio std) biopsie osseuse (histologie, microbiologie) Critères de guérison ?

5 Valeur du contact osseux % pré- test SensibiltéSpécificitéVPPVPN Grayson Shone Lavery En présence de signes dinfection: - PTB test +ostéite PTB test -ostéite non exclue En labsence de signes dinfection: - PTB test +ostéite ? - PTB test -ostéite exclue Hartemann-Heurtier A, Diabet & Met 2008

6 CRP et ostéite Enderle et al. Diabetes Care 1999

7 Lostéite du pied diabétique Infection osseuse par contiguïté os cortical-compact puis médullaire-spongieux Définition ? Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004) plaie chronique malgré prise en charge correcte diamètre > 20 mm profondeur > 3 mm contact osseux VS 1 ère h > 70 mm, CRP? Confirmation par: imagerie (IRMN>scintigraphies> radio std) biopsie osseuse (histologie, microbiologie) Critères de guérison ?

8 Diagnostic de lostéite du pied diabétique Kapoor et al. Arch Int Med 2007

9 Diagnostic de lostéite chronique Termaat JBJS 2008

10 Lostéite du pied diabétique: prise en charge problématique avec «les antibiotiques» taux déchec fréquence des récidives le «tout chirurgical» débridement quasi systématique chirurgie conservatrice voire amputation «préventive» tendance actuelle plus de confiance dans les «nouveaux» antibiotiques stratégies médico-chirurgicales reste à préciser : quelles stratégies pour quels patients ?

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12 Questions 1. La chirurgie de débridement osseux est-elle indispensable ? 2. Quelle est lefficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ? 3. Jusquoù faut-il aller dans la documentation microbiologique des ostéites du pied diabétique ? 4. … Et pour quel bénéfice pour le patient ? 5. Quelle est la durée optimale du traitement antibiotique ?

13 1. La chirurgie de débridement osseux est-elle indispensable ? Ha Van Diabetes Care, 1996 Etude rétrospective, cohortes historiques 67 pts avec ostéite du pied sans artérite groupe I: ttt médical seul (ATB, SP, décharge) groupe II: idem + chirurgie conservatrice groupe I (n=35) groupe II (n= 32) P Cicatrisation 20 (57%) 25 (78%) < 0,008 Délai de cicatrisation (j) 462 +/ /- 30 < 0,008 Durée ATBthérapie (j) 246 +/ /- 121 < 0,007 N° amputations

14 1. La chirurgie de débridement osseux est-elle indispensable ?

15 2. Quelle est lefficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ? dans la quasi totalité des cas, cest une ostéite chronique: los cortical est atteint immunodépression locale supports osseux inertes adhérence bactérienne production de biofilm altérations du métabolisme bactérien

16 2. Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) de S. epidermidis B3972 Phases de croissance bactérienne (µg/ml) AntibiotiqueLogarithmiqueStationnaireratio Vancomycine Daptomycine Teicoplanine Ciprofloxacine Rifampicine Netilmicine Widmer et al. JID, 1990 Absence de corrélation in vitro / in vivo

17 infections à cocci à Gram positif : rifampicine +++ clindamycine - associations obligatoires (sélection de mutants résistants) fluoroquinolones acide fusidique cotrimoxazole glycopeptides,... linézolide ?? infections à bacilles à Gram négatif : fluoroquinolones associations obligatoires (sélection de mutants résistants) C3/C4G ? (pyocyanique) 2. Quelle est lefficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ? Antibiotiques réputés actifs en cas dostéite chronique

18 Biodisponibilité iv / orale Antibiotique Posologie (mg) Cmax (mg/L) Voie IV Voie orale AmoxicillineOxacillineCloxacillineCéfalexine CiprofloxacineOfloxacine ,5 1-3, Rifampicine Acide fusidique Cotrimoxazole800/ /1, / /1-2 Clindamycine Débuter le traitement par voie IV si possible puis relais par voie orale

19 Biodisponibilité iv / orale Antibiotique Posologie (mg) Cmax (mg/L) Voie IV Voie orale AmoxicillineOxacillineCloxacillineCéfalexine CiprofloxacineOfloxacine ,5 1-3, Rifampicine Acide fusidique Cotrimoxazole800/ /1, / /1-2 Clindamycine Débuter le traitement par voie IV si possible puis relais par voie orale

20 2. Quelle est lefficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ? Références N° patients ChirurgieAntibiotiques Durée du ttt (semaines) Succès Durée du suivi (mois) Venkatesan, Débridement tissus mous Large spectre empirique FQ, CL 1281% 27 (moyenne) Pittet, Débridement tissus mous Large spectre, adaptés / prél. profonds βL, FQ, CL > 9 70% > 5 Senneville, Résection os nécrosé (2/17) Rifampicine + Ofloxacine 2488% 22 (moyenne) Adapté de : Jeffcoate et Lipsky CID, 2004 Études cliniques

21 3. Jusquoù faut-il pousser la documentation microbiologique des ostéites du pied diabétique ? Espèces bactériennes Lavery JBJS, 1995 (%) Cocci à Gram positif - S. aureus - S. aureus - staph. coag. nég. - staph. coag. nég. - entérocoques - entérocoques - streptocoques - streptocoques - autres - autres 53 (65) 17 (21) 4 (5) 4 (5) 10 (12) 22 (27) --- Bacilles à Gram négatif - E. coli - E. coli - Proteus spp. - Proteus spp. - Klebsiella spp. - Klebsiella spp. - Pseudomonas spp. - Pseudomonas spp. - autres - autres 23 (29) 4 (5) 3 (4) 4 (5) 8 (10) 8 (10) Anaérobies 5 (6) Total / N°prélèvements 81 / 36 (2,25) Microbiologie

22 3. Biopsie osseuse Citée généralement comme la technique de référence pour le diagnostic positif de lostéite du pied diabétique Très peu détude comprenant des séries de patients consécutifs Techniques de prélèvement variables Réputée nocive, difficile à réaliser, coûteuse Pas détude randomisée démontrant un bénéfice pour le patient

23 Photos : E. Beltrand, Sce dOrthopédie CH Tourcoing

24 Witso et al. Acta Orthop Scand, 1999 x CMI j «Fenêtre» antibiotique avant biopsie osseuse

25 3. Corrélation prél. profond/superficiel Références N° pts Méthodes % équivalence Lavery, tissus profonds / biopsie osseuse 36 Slater, écouvillons / tissus profonds (62) Kessler, écouvillons / tissus profonds 19 Senneville, écouvillons / biopsie osseuse 17

26 3. Corrélation prél. profond (PP) / superficiel (PS) ??? Sapico 1984, Lavery 1995, Slater 2004, Kessler 2006, Senneville PPPS % des cas où la(les) bactérie(s) des PP est(sont) identifiée(s) dans les PS 24

27 3. Concordance prél. profond / superficiel: Influence de lespèce bactérienne Mackowiak JAMA, 1978 Senneville CID, 2006 Globale43%22,5% Staphylocoque doré 78%42,8% Entérobactéries29%28,5% Streptocoques15%25,8%

28 3. Approche pragmatique Lantibiothérapie est adaptée aux résultats des PS Wheat et al. Arch Int Med, 1986 couvre les bactéries isolées dans les PP 93% est trop «large» / résultats des PP 30%

29 3. Une approche empirique est-elle possible ? Chabroux et coll. 10 ème CNPC, patients avec prélèvements osseux 1,6 bactérie / prélèvement Culture positive dans 86% des cas Résistance à une association rifampicine+fluoroquinolone dans 44% des cas

30 3. Une approche empirique est-elle possible ? Diamantopoulos Endocrinol & Diabet, 1998 pts hospitalisés pour infection sévère du pied ATBthérapie : clindamycine + ciprofloxacine IV puis PO 84 patients 49 ostéites 16 échecs 33 guérisons 35 cellulites 2 échecs 33 guérisons 25 guérisons 8 récidives0 récidive 33 guérisons Suivi (16 mois)

31 3. Une approche empirique est-elle possible ? 94 % des souches sont sensibles à lassociation clindamycine + ciprofloxacine 83% des souches sont ciprofloxacine-S 65% des souches sont clindamycine-S ( ciprofloxacine monothérapie dans 1/3 des cas) Échecs bactériologiques : 13/84 (15,5%) 5 cas = acquisition de résistance par la souche initiale 8 cas = acquisition dune BMR («nosocomiale») détail : Pseudomonas aeruginosa, entérocoque, S. aureus … Diamantopoulos Endocrinol & Diabet, 1998

32 4. … Et pour quel bénéfice pour le patient ? Senneville et al. Diabetes Care 2008

33 5. Quelle est la durée optimale du traitement antibiotique ? Ostéite Durée du traitement Absence de tissu osseux infecté résiduel 2-4 semaines Tissu osseux infecté sans os nécrotique 4-6 semaines Tissu osseux infecté et nécrotique > 3 mois Adapté de : Berendt et Lipsky Curr Treat Options Inf Dis, 2003

34 Thérapeutique Pas détude comparative/schéma thérapeutique Aucune étude satisfaisant aux critères de définitions proposés Pas dargument pour les traitements adjuvants (presque) Tout reste à faire !

35 Conclusions Des études sont nécessaires pour déterminer les places respectives du traitement médical et chirurgical La biopsie osseuse na dintérêt que si elle sintègre dans le cadre dune prise en charge tenant compte des règles du traitement de lostéite chronique La prescription dantibiotiques à fort pouvoir de sélection de résistance bactérienne doit être associée à la mise en œuvre des mesures de lutte contre les infections liées aux soins Larsenal thérapeutique existe mais implique une organisation de la prise en charge des patients en centres de référence Priorité à la prévention +++


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