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SCINTIGRAPHIE et SCANNER APPORTS DANS LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC DE LA MALADIE CORONAIRE Maurice Levy HEP LA ROSERAIE VILLA MARIA.

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1 SCINTIGRAPHIE et SCANNER APPORTS DANS LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC DE LA MALADIE CORONAIRE Maurice Levy HEP LA ROSERAIE VILLA MARIA

2 Pourquoi détecter préventivement la maladie coronaire? 38,5 % des décès en Amérique du Nord et Europe Le coût du traitement de la maladie installée est passé de 286 de milliards de dollars en 1999 à 368 en 2004 Le coût du médecin ne représente que 10% Les méthodes classiques de diagnostic et de traitement ont peu deffet sur le devenir qui est significativement amélioré par le traitement préventif Heart and Stroke AHA 1999 Heart Disease Statistical Update and Stroke Statistics AHA 2004 Lancet 1994;344:75-79

3 Pourquoi détecter préventivement la maladie coronaire? La première manifestation de la maladie coronaire est le décès ( /an) 50% des infarctus surviennent chez des patients coronariens non connus 68% de ces infarctus sont dus à des sténoses inférieures à 50% La cause la plus fréquente est le cholestérol

4 Diagnostic non invasif de la maladie coronaire Le cardiologue doit intégrer (ou pas) les signes cliniques et les facteurs de risques à de très nombreux examens: Epreuve deffort Scintigraphie deffort ou post stress pharmacologique Echo deffort ou dobutamine Scanner coronaire

5 Lutilisation de limagerie cardiaque I Gibbons Circulation 2006;113: Léchographie et la scintigraphie cardiaque ont joué un rôle très important ces dix dernières années Le scanner coronaire, lIRM cardiaque, la combinaison scanner scintigraphie ou scanner PET offrent des possibilités nouvelles et évoluent très vite depuis 5 ans Mais cette explosion de techniques posent des problèmes de coûts de santé majeurs Les arguments scientifiques justifiant la diffusion de ces techniques de façon larges ne sont pas clairs

6 Comment prescrire en imagerie non invasive Daprès le rapport ACCF/ACR/SCAI/SIR JACC 2006;48; Une imagerie appropriée est celle dont les informations complémentaires apportées combinées au jugement clinique dépassent les conséquences négatives avec une marge suffisamment large posant bien lindication dune procédure dont les risques sont acceptables. Les conséquences négatives incluent lirradiation, le produit de contraste, les effets collatéraux dun test à faible performance diagnostique entraînant un retard de diagnostic (faux négatif) ou un diagnostic inapproprié (faux positif)

7 Diagnostic et pronostic Faut-il dépister tous les patients suspects dêtre coronariens ? Tout ce qui est techniquement faisable est il médicalement le mieux adapté? Ne faut-il pas prendre en compte laspect fonctionnel de la pathologie et savoir ne pas se contenter de voir, voire même savoir ne pas avoir besoin de voir? Il faut savoir utiliser les outils pronostic quapportent les techniques non invasives

8 La notion de pronostic de la maladie coronaire Déterminer le pronostic dun patient coronarien cest définir une stratégie de stratification du risque amenant à préciser la probabilité de survenue dévènements cardiaques de façon à instituer les thérapeutiques les plus adaptées. Les évènements coronaires étudiés sont soit majeurs (décès dorigine cardiaque ou infarctus du myocarde), soit mineurs (revascularisation, angor stable ou hospitalisation)

9 Critiques concernant lévolution du volume des techniques Temporal trends in cardiac testing and treatment Circulation 2006;113; Nous savons que langioplastie diminue la morbi mortalité dans le cadre du syndrome coronarien aigu et quelle est plus efficace que la thrombolyse Mais langioplastie dans ce cadre ne représente quune faible partie de toutes les angioplasties Dans le cadre de langor chronique les résultats de langioplastie ne sont pas probants Le symptôme douleur thoracique nest pas quantifiable

10 ETUDE COURAGE Comparaison randomisée traitement médical vs angioplastie + traitement médical sur 2287 coronariens connus avec angor chronique Pas de supériorité de langioplastie sur le traitement médical ( décès, IDM, angor, revascularisation) Mais cette étude ne précise pas létendue de lischémie. Le bénéfice de la revascularisation doit être dautant plus grand que lischémie est importante D autre part il sagit de coronariens connus. Aurions nous eu la même attitude si on était dans le cadre du diagnostic On revient toujours vers la détection des patients qui sont susceptibles le plus de bénéficier dune attitude agressive

11 Pronostic et scintigraphie cardiaque Une méta analyse comportant 19 études avec pts asymptomatiques ou non, coronariens ou non, avec un suivi moyen de 2,3 ans a rapporté un taux dévènements coronariens de 0,6% chez ceux dont la scintigraphie est normale Comment interpréter ce type de résultat? Une scintigraphie normale est –elle le garant dun bon pronostic? Statistiquement oui, mais il faut pousser plus loin lanalyse de la population. Il faut rechercher les sous populations à risque dans cette masse importante, qui sont trop peu nombreux pour modifier le taux de 0,6%. Là est la difficulté de linterprétation de limagerie!

12 De lutilité de la scintigraphie dans le pronostic pour mieux poser lindication de revascularisation Ou de la nécessité de bien poser les indications Hachamovitch; Circulation 2003;107: Létendue de lischémie provoquée en scintigraphie est corrélée à la survie post revascularisation patients sont suivis pendant 1,9 ans.9956 ont un traitement médical et 671 une revascularisation. Dans le groupe revascularisé il y a 2,8% de décès et 1,3% dans le groupe médical. De plus on constate que la mortalité dans le groupe médical augmente avec le pourcentage de myocarde ischémié passant de 0,7% en cas de myocarde normal à 6,7% quand plus de 20% du myocarde est en ischémie induite. En revanche en cas de revascularisation le taux passe de 6,3% si le myocarde est normal à 2% quand plus de 20% du myocarde est ischémié. La valeur du seuil dischémie est de 12% Mais on peut raisonner en sens inverse, à savoir rien narrive à 94% des patients. Cest plus facile et plus rassurant !

13 SPECT ET PATIENTS A HAUT RISQUE CORONAIRE I Les méta analyses retrouvent sur des séries de plus de patients un taux dEC de 0,6%/an en cas de scintigraphie de perfusion normale. Soit 6 pour 1000 examens Les services de cardiologie nucléaire avec activité soutenue de plusieurs milliers dexamens par an sont donc nécessairement confrontés à un nombre non négligeables dévènements Le plus souvent il sagit de rupture de plaques, donc non détectables, mais pas toujours

14 SPECT ET PATIENTS A HAUT RISQUE CORONAIRE II La détection de létendue de la maladie coronaire est le point faible de la SPECT. La non détection de la sténose du tronc commun n est pas exceptionnelle en scintigraphie de perfusion. Chez les patients à forte prévalence de maladie coronaire ( >85%) une scintigraphie normale nélimine pas le diagnostic dathérosclérose ( contrairement au scan)

15 SPECT ET PATIENTS A HAUT RISQUE CORONAIRE III Sous évaluation de létendue de lischémie par la SPECT chez des patients porteurs dun tronc commun Sur 1864 patients, 101 sont porteurs dune sténose du tronc commun Un défect supérieur à 10% du myocarde est retrouvé chez 59% des patients Pas de défect de perfusion chez 15% Si on combine tous les paramètres scintigraphiques: FEVG, fixation pulmonaire anomalie cinétique, TID, on na pas de patients non détectés Berman, JNC 2007 Vol 14 N4

16 LES LIMITATIONS DE LA SPECT Elle évalue une perfusion relative et non pas absolue Elle ne parle que sil y a une sténose hémodynamique Elle ne met pas en évidence la plaque, cause de la majorité des syndromes coronariens aigus Il nest pas rare de sous évaluer lexistence de sténoses tritronculaires Elle a une bonne sensibilité pour détecter la maladie coronaire mais celle-ci diminue quand on veut détecter le nombre de troncs atteints La comparaison avec l évaluation de la réserve coronaire montre que les discordances surviennent essentiellement chez les patients ayant une FFR<0,75 Cela pose le problème dutiliser des marqueurs de perfusion comme le Rubidium 82 en PET ou d autres techniques associées à la SPECT pour améliorer la sensibilité

17 PET de PERFUSION AVEC Le Rb 82 PET Hybride CT. CT pour les corrections datténuation Sur 64 pts 41/44 détection de sténose coronaire Spécificité 83% et sensibilité 95% pour la détection de la maladie coronaire JACC 2007;49;

18 Le scanner coronaire Nouvelle technique prenant une place très importante en cardiologie Détecte les calcifications coronaires, témoins de la maladie coronaire Détecte labsence de calcifications coronaires Permet déliminer souvent une sténose coronaire significative

19 Comment utiliser le scanner coronaire? Faut il le faire indépendamment des autres techniques non invasives ? Faut il quil ne soit quun éventuel passage avant la réalisation ou non dune coronarographie, elle-même suivie éventuellement dune revascularisation?

20 Calcifications et maladie coronaire Une calcification artérielle est intimement associée à lathérosclérose Elle existe pratiquement toujours en cas de maladie coronaire Elle apparaît à partir de la 2ème décade et augmente très nettement à partir de 50 ans chez lhomme et 60 ans chez la femme

21 Calcifications et maladie coronaire Les calcifications que lon détecte in vivo ne représentent que 20% en surface de la totalité de la plaque athéroscléreuse Plaque et calcification sont peu corrélées à la sténose déterminée en histologie (remodelage) La présence de calcification est corrélée à la taille de la plaque athéroscléreuse Sangiorgi JACC 1998;31: Rumberger Circulation 1995; 92: Rumberger Am J Cardiol 1994;73:

22 Sténoses coronaires et score calcique La présence de calcifications coronaires est spécifique de plaque athéromateuse La présence de calcifications est très sensible pour détecter une sténose coronaire > 50%. Mais la spécificité va être fonction du score calcique choisi Budoff Circulation 2002: 105; Habert JACC 2001:37;

23 Scintigraphie cardiaque et score calcique Etude portant sur 1195 patients Si le score calcique est inférieur à 100 seuls 2% de cette population auront une ischémie à la scintigraphie Si le score calcique est supérieur à 1000 alors 20% auront une ischémie supérieure à 5% du myocarde et 9% une ischémie supérieure à 10% (dite modérée à sévère) Berman JACC 2004; 44;

24 Pronostic après scintigraphie deffort et score calcique 1153 patients score calcique et SPECT suivis sur 32 mois (décès et IDM) Limportance du score calcique na pas dinfluence sur le devenir sil ny a pas dischémie Les patients avec score calcique >1000 et sans ischémie ont moins de 1% dEC /an Berman JACC Mars 2007 sous presse

25 Score calcique faible et absence dinsuffisance coronaire Faut-il si le score calcique est bas en déduire quil ny a pas dinsuffisance coronaire ? Sur 2115 patients consécutifs symptomatiques il y a des calcifications chez 99 % des patients avec sténose coronaire significative. Cependant chez 7 hommes sans calcification (sur 872 soit 0,7%) et une femme il y avait une sténose significative. 7/8 avaient moins de 45 ans ! Knez Am J Cardiol. 2004;93:

26 HYPOPERFUSION SPECT APICALE

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30 ACC/AHA EXPERT CONSENSUS ON CORONARY ARTERY CALCIUM SCORING JACC VOL 49,N° 3,2007: Faut il faire des tests additionnels chez un patient ayant un score calcique élevé ( > à 400) ? Les recommandations chez les patients à fort risque sont de faire un traitement médical intensif sans examen non invasif complémentaire

31 Diabète et score calcique En cas de score calcique nul le pronostic du diabétique est le même que celui dun non diabétique Pour chaque augmentation du score calcique le taux dEC augmente plus pour le diabétique En cas de score calcique inférieur à 100 il serait souhaitable de faire une SPECT Raggi JACC 2004;43: Anand Eur Heart J 2006;27:

32 Diabète et score calcique nul

33 Score calcique et diabète

34 Pronostic et score calcique Les études sont très nombreuses et parfois contradictoires daprès les guidelines Il napparaît cependant pas dargument pour dire de façon globale que le screening va améliorer le devenir des patients Trop peu de patients à risque faible vont voir leur statut changer en risque moyen

35 Score calcique et meilleure utilisation Circulation 2000;102: Circulation 2000;101:e16-e22 Il ny a pas darguments justifiant le screening dans la population générale Le CAC ne permet pas dapporter dinformations concernant lexistence de sténoses coronaires significatives (faible spécificité) Un score calcique élevé entraîne souvent à des examens invasifs et coûteux conduisant à des procédures de revascularisation, elles mêmes sources dévènements coronaires chez des patients asymptomatiques

36 Indications du scanner coronaires D après Computed Tomography Coronary Angiography Achenbach JACC 2006;48; Patients ayant eu un pontage aorto coronarien : Le scanner ne permet pas de préciser la perméabilité des artères natives. Le scanner ne permet pas de détecter correctemet la sténose intra stent (sensibilité varie de 54% à 83%) Le scanner ne permet pas de classifier la nature dune plaque athéromateuse du fait de la grande variabilité des densités mesurées Au total le scanner ne peut être substitué à la coro- narographie de façon large. Il ne peut être fait que dans des contextes cliniques à prévalence relativement faible

37 Détection des sténoses coronaires D après Computed Tomography Coronary Angiography Achenbach JACC 2006;48; Nécessité déquipes expérimentées Les études publiées ne portent que sur des séries de 50 à 100 patients pré sélectionnés Sensibilité varie de 83% à 99% Spécificité varie de 93% à 98% VPN varie de 95% à 100% Limitations par les calcifications coronaires, la difficulté à évaluer le degré de sténose du fait du mouvement Limitations par le fait que lon ne peut évaluer la fonctionnalité de la lésion anatomique ( réflexe oculo sténotique) On n a pas prouvé la valeur pronostique de la détection de sténoses coronaires dans les populations à haut risque (diabète)

38 Corrélation entre coronarographie quantificative et scanner 64 barrettes (Daprès Hachamovitch Circulation 20 Mars 2007)

39 Détection des sténoses coronaires: limitations Influence du score calcique: 0 à 100: Sé 94% Spé 95% VPP 94% VPN 95% 100 à 401: Sé 100% Spé 88% VPP 90% VPN 100% : Sé 93% Spé 67% VPP 93% VPN 67% Influence de lindex de masse corporelle: BMI<25: Sé Spé VPP VPN 100% BMI>30: Sé 90%, Spé 86%, VPP 91%, VPN 86% Influence de la fréquence cardiaque: FC<70 bpm: Sé 97%, Spé 95%, VPP 97%, VPN 95% FC>70 bpm: Sé 88%, Spé 71%, VPP 78%, VPN 83% G.L. Raff et al., JACC 2005; 46:552-7

40 Les pontages Détection des sténoses et des occlusions: Sé 99% (96 à 100%), Spé 93 (68à 100%), VPN 99% (98 à 100%), VPP 83% (37 à 98%). (meilleures pour les occlusions). Analyse des anastomoses distales possibles dans 74 à 99%. Limitations: -Artéfacts secondaires aux clips -Artères natives daval: petit calibre, calcifications: non évaluables dans 24 à 34% des cas=> non indiqué. Achenbach JACC 2006; 48; Pache, eur Heart J 2006; 27: Meyer JACC 2007; 49; Di Carli MF, circulation 2007; 115:

41 Les stents Détection de la resténose intrastent: Sensibilité varie de 54% à 83% (peu détudes) Fonction du type et de la taille du stent: 28% des stents 3 mm. Gilard M, AmJC 2005 Achenbach JACC 2006;48;

42 Ne pas confondre athérosclérose et ischémie Schuijf JACC 2006; 48; % des patients présentant une sténose coronaire en TDM+coro (n=49, 33 LS, 16 LNS) ont une SME anormale. Une scintigraphie normale nexclut pas la maladie coronaire

43 Scintigraphie de perfusion et scanner coronaire Hachamovitch JACC Vol 48;N°12,2006 Schuif JACC Vol 48; N° 12,2006 Il ne suffit pas de détecter une sténose ou une calcification non sténosante. Il faut évaluer lischémie provoquée pour poser une éventuelle indication de revascularisation. Une très large étude sur 4000 patients avec maladie coronaire ou prévalence moyenne à forte est en cours pour évaluer limpact du SPECT, SCAN, PET, PET/CT sur le pronostic, le coût et les conséquences thérapeutiques

44 SCANNER CORONAIRES I Les indications Daprès le rapport ACCF/ACR/SCAI/SIR JACC 2006;48; Indications appropriées (pt symptomatique) Probabilité pré test intermédiaire de maladie coronaire et ECG non interprétable ou patient inapte à leffort Suspicion danomalies anatomiques coronaires SCA avec probabilité pré test intermédiaire sans anomalies ni augmentation enzymes Stress test non interprétable ou équivoque ( effort,echo stress, scintigraphie)

45 SCANNER CORONAIRE II Les indications Daprès le rapport ACCF/ACR/SCAI/SIR JACC 2006;48; Les indications non appropriées Forte probabilité pré test de maladie coronaire chez pt symptomatique SCA avec forte probabilité pré test et ECG et/ou enzymes anormaux Faible ou moyenne probabilité pré test ( Framingham) chez pat asymptomatique Evidence dun test ischémique très anormal Evaluation pré opératoire non cardiaque si risque péri opératoire modéré Evaluation perméabilité des pontages ou dune angioplastie chez patient asymptomatique

46 SCAN et PRONOSTIC I Prendre en compte dans le scanner les éléments pronostiques et anatomiques Tenir compte de la probabilité pré test Patients symptomatiques : 3 groupes – pré test probabilité 87%, 53% et 13%. Post test probabilité si scan négatif 17%, 0%, 0% Post test probabilité si scan positif 96%, 88%, 68% JACC 2007;50;

47 SCAN et PRONOSTIC II Un scan négatif est retrouvé chez 75% des patients avec une probabilité post test faible et chez 50% des patients avec une probabilité post test moyenne. Ces patients peuvent être libérés avec ou sans traitement médical ( statine) Un scan positif est retrouvé chez 25% des patients avec ppt faible et 50% avec ppt moyenne. Le nombre de faux positifs rendent le scan non fiable pour une décision clinique. Prendre alors en compte la proximité des lésions, faire un test dischémie JACC 2007;50;

48 SCAN ET PRONOSTIC III 1127 patients suivis 15,3 +/- 3,9 mois Paramètres prédicteurs de mortalité: importance de la sténose, localisation, étendue des plaques L absence de plaque, sur tout le réseau, ou sur le TC ou sur lIVAP entraîne une faible mortalité ( 0,3%, 2,1%, 1,6%) Cette étude est surtout interéssante par sa démarche pronostique JACC 2007;50;

49 SCANNER ET ETENDUE DE LISCHEMIE Le scanner ne peut apprécier létendue de lischémie –Mais il peut apprécier létendue de la maladie athéromateuse –Et probablement les troubles de la cinétique régionale

50 ASSOCIATION CT SCINTI Acquérir dans le même temps une SPECT et un scanner coronaire ou bien les acquérir en 2 temps différents et fusionner les images

51 EFFICACITE IMAGERIE HYBRIDE Détection de sténoses hémodynamiquement significatives chez 44 patients symptomatiques Le scanner seul par rapport à la coro a une sensibilité de 84%, une spécificité de 74%, une VPP de 61% et une VPN de 90% En associant scan et scinti on retrouve scan+ scinti Sens 96% Spec 95% PPV 77% NPV 99% Rispler. JACC 2007;49;

52 Conclusion de létude Roseraie Association scintigraphie + scanner: sensibilité 100% spécificité 70% VPN 99,5% VPP 59% 116/208 scanners normaux levant le doute diagnostic et évitant des coronarographies abusives BBG ou CMD ou PM Détection de 12 SS sur lIVAP et 17 sur lIVAM à la coronarographie: a-t-on rendu service aux patients? (défect scintigraphique très limité = bon pronostic)

53 IMPLICATIONS IMAGERIE HYBRIDE Améliorerait la capacité diagnostique (mais a-t- on besoin de les acquérir en même temps ?) Permet de superposer territoire hypoperfusé et artère coupable Compare létendue de lischémie et létendue des lésions coronaires Evite de reconvoquer le patient chez qui on a un doute à la scinti ( 10%) Permettra de superposer plaque inflammatoire et anatomie coronaire

54 SCANNER ET PLAQUE MOLLE La détermination de la composition de la plaque est très difficile même par des techniques invasives Elle correspond à une image hypodense au scanner Des études autopsiques sont nécessaires On ne sait pas quelles sont les implications thérapeutiques de lexistence de plaques molles isolées sans calcifications associées Budoff JACC Vol 48, 2006:

55 La plaque vulnérable et les techniques dimagerie Langiographie coronaire détecte des sténoses mais ne peut détecter de plaques à risque En termes de détails anatomiques et de résolution spatiale la scintigraphie ne peut rivaliser avec IRM et Scanner, mais on peut détecter de suffisantes petites quantités de traceur avec activité moléculaire importante ( résolution 4mm en PET et 10mm en SPECT) Beaucoup de recherches sont faites sur des traceurs permettant de se fixer sur la cellule pathologique

56 IMAGERIE MOLECULAIRE Imagerie de macrophage interviennent dans la plaque athéromateuse résultats sur la carotide Imagerie avec Annexine protéine membranaire se liant à la phosphatidyl sérine exposée lors de la mort cellulaire Imagerie de la protéase métalo protéinase et cystéine protéinase intervenant dans le remodelage de la plaque Imagerie de langiogénèse hémorragie sous plaque post IDM avec intégrine Imagerie du thrombus Circulation 2007;116,

57 APPORTS MAJEURS DU SCANNER On ne parle pas dischémie provoquée mais on découvre la maladie athéromateuse sous langle des calcifications Un patient avec scan anormal et scinti normale a probablement une maladie coronaire sans probablement de retentissement hémodynamique et probablement il doit avoir une prévention primaire Le scan, nouvel outil décisionnel, sexprime également en termes de pronostic

58 Cas clinique N°1 Coro-scanner normal

59 Monsieur A… 45 ans HTA Hospitalisé pour insuffisance cardiaque globale. Découverte à léchocardiographie dune CMD, FEVG=35%

60 Score calcique

61 Coronaire droite

62 Images VRT CD IVA CX

63 Tronc commun

64 Interventriculaire antérieure et diagonale

65 Circonflexe Calcification non sténosante

66 Cas clinique N°2 Score calcique>1000

67 Monsieur B… 60 ans DNID, tabac, surpoids Douleurs thoraciques atypiques Test deffort 120 W, 86% de la FMT Scintigraphie myocardique: hypoperfsuion limitée de la pointe

68 Nombreuses calcifications…

69 Score calcique

70 Cas clinique N°3 Sténose calcifiée intermédiaire de lIVAII Sténose très serrée de lIVA III

71 Monsieur C… 55 ans FRCV: Dyslipidémie, surpoids, HTA TTT: Détensiel ½ cp Angor deffort typique évoluant depuis 3 mois Test deffort sous Détensiel, 140W, 83% de la FMT, négatif cliniquement et électriquement. Scintigraphie myocardique: hypoperfusion de la pointe.

72 Score calcique

73 Images VRT CD IVA CX CD IVA CX

74 Coronaire droite

75 Tronc commun

76 Interventriculaire antérieure

77 2.8 mm3.2 mm0 mm1.8 mm

78 Circonflexe

79 Cas clinique N°4 Préopératoire de RVM

80 Madame O. 39 ans Aucun facteur de risque cardiovasculaire Fuite mitrale grade 4/4 sur prolapsus P2 FEVG=50%, dyspnée deffort stade II Indication de plastie mitrale

81 Image VRT CD IVA CX

82 Coronaire droite

83 Tronc commun

84 Interventriculaire antérieure

85 Circonflexe

86 Hypoperfusion inférieure limitée post effort Tritronculaire Occlusion CD

87 Normalisation de lhypoperfusion inférieure

88 CardIQ Fusion sur AW

89

90 GE VCT

91 CONCLUSION La scintigraphie a une grande valeur pronostique et une bonne valeur diagnostique. Il faut savoir chez les patients à haut risque évaluer lapport diagnostic de la scintigraphie La recherche de lischémie est fondamentale pour bien poser les indications thérapeutiques et la SPECT est un excellent examen Le scanner a des indications pour le moment essentiellement diagnostique Le scanner a permis de visualiser létendue de la maladie athéromateuse mais ne permet pas dapprécier lischémie Le scanner sauf cas particulier ne doit pas être réalisé sans test dischémie Lassociation scanner scintigraphie en diagnostic est très utile chez les patients dont le test dischémie est douteux La détection de la plaque est le grand challenge de demain pour la scintigraphie et pour le scanner


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