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Anesthésiques locaux en pédiatrie Principaux blocs Jean Xavier Mazoit Département d'Anesthésie Hôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre.

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1 Anesthésiques locaux en pédiatrie Principaux blocs Jean Xavier Mazoit Département d'Anesthésie Hôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre

2 Spécificités pédiatriques Nécessité dune analgésie prolongée sans bloc moteur Toxicité: les ALs ont une cinétique et une dynamique défavorables chez lenfant

3 Myélinisation Incomplète à la naissance: –Débute au cours du 3ième trimestre (33–44 semaines) –Rapide jusqu'à 6 mois à 3 ans (phrénique, vague, nerf périphérique) –Plus lente jusqu'à l'adolescence (fonctions supérieures) Influence l'effet des ALs (Benzon et col, Br J Anaesth; 1988;61: ) Solutions peu concentrées chez l'enfant

4 Dose ou concentration ?

5 Berde C Paediatr Anaesth 2004;14:

6 Kohane DS et col. Anesthesiology 1998; 89: La distance entre noeuds est fixée dès la première semaine de vie chez le rat

7 Fixed dose, independent of age or body size Infant nerve Adult nerve Weight-scaled dosing (constant mg/ml) Infant nerve Adult nerve

8 Bloc moteur moindre avec les énantiomères S: Douteux chez le rat, prouvé chez l'enfant En caudale et en péridurale: Bupi, vs levo vs ropi. Breschan et al.Paediatr Anaesth Avril 2005 Locatelli B et col. Br J Anaesth. 2005;94: Analgésie idem, mais plus de bloc moteur avec la bupi Bloc périphériques ? Vraisemblablement idem

9 Pharmacocinétique

10 Différences entre nourrissons et adultes Variabilité. Liaison aux protéines sériques. Métabolisme hépatique (CYP 3A7 3A4, 1A2 ). –Clairance basse jusqu'à six mois au moins.

11 Liaison protéique Les amides sont très liés (65 à 97 %) aux protéines du sérum: Les deux protéines fixantes sont l'alpha 1 glycoprotéine acide ou orosomucoïde (AGA) et l'albumine (SAH). –AGA: faible capacité (1 g/L), grande affinité. –SAH: grande capacité (40 g/L), faible affinité.

12 Meunier et col. Anesthesiology 2001; 95:

13 Mazoit et col. Anesthesiology 1988; 68:

14 < 4 months > 9 months * 0.25% 0.125% bupivacaine 0.25 mg/kg/h bupivacaine plasma concentration (µg/ml) minutes after initial bolus of 0.5 ml/kg bupivacaine 0.25% Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: La clairance est faible chez le nourrisson

15 Lonnqvist PA et col. Br J Anaesth 2000; 85: Ropivacaine

16 Toxicité PK –Liaison protéique –Clairance (bupi vs ropi) PD –Conduction intraventriculaire –Contractilité

17 Maxwell JG et col. Anesthesiology 1994; 80: ; 80: 682-6

18

19 Simon et al. Anesthesiology 2004 Bupivacaine concentration (µg/ml) QRS Duration (ms)

20 Conclusion 1 Les énantiomères S sont encore plus intéressants chez lenfant que chez ladulte. –Par leur analgésie prolongée avec de faibles concentrations sans bloc moteur –Par leur moindre toxicité cardiaque

21 Les principaux blocs chez lenfant Blocs centraux –Rachianesthésie (anesthésiques locaux, morphine) –Caudale –Péridurale Blocs périphériques –Ilio-inguino-hypogastrique –Pénien –Ilio-fascial –Plus rares: pudendal, axilaire, sciatique.

22 Principaux blocs chez lenfant 1) Sous AG de complément sauf rachi chez lancien préma. 2) Blocs centraux, blocs périphériques.

23 Blocs centraux

24 La Rachianesthésie Indications: –Ancien prématuré: –Aiguille 25 G 3,5 cm de long, bupivacaïne 0,5 % isobare: 1,2 mg/kg de 2 à 3 kg, 1 mg/kg de 3 à 5 kg. En fait de 0,5 ml à 1800 g à 1 ml à 5-6 kg

25 Virtual hospital

26 Anesthesiology Steward DJ.Steward DJ. Preterm infants are more prone to complications following minor surgery than are term infants. Anesthesiology ;56: Gregory GA, Steward DJ.Gregory GA, Steward DJ. Life-threatening perioperative apnea in the ex-"premie". Anesthesiology. 1983;59:495-8.

27 Craven PD et al.Craven PD et al. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD Pas dévidence de bénéfice à la rachi Ancien prématuré

28 Enfants plus grands: En chirurgie lourde –Morphine plutôt que fentanyl –Gall O et al. Anesthesiology. 2001;94: à 5 µg/kg –Suominen et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004:48:875 »20 µg/kg !!! EN PRATIQUE: 3-7 µg/kg, 24 h de soins intensifs, relais PCA+++ Ne pas oublier quil peut y avoir des céphalées

29 Péridurale (caudale, lombaire, thoracique) En 2001, 96 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni pratiquaient des caudales et 72 % des péridurales et des blocs périphériques en plus. Sanders Br J Anaesth 2002; 89: En 2002, 90 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni pratiquaient des péridurales et 55% pour lanalgésie postopératoire. Williams et Howard Paediatr Anaesth 2003; 13:769-76

30 La caudale Excellente analgésie immédiate Parfaite pour: –Actes bilatéraux –Actes sur des territoires nerveux vastes (abaissement testiculaire) Pas au delà de 20 kg (doses). AL: –Ropi ou levo à 0,2 % (2 mg/ml) 1 ml/kg

31 Péridurale Pourquoi ? Baisse de la morbidité: –Nissen: Wilson GA Paediatr Anaesth 2001; 11: –Thoracotomie (canal artériel Nné): Lin YC Paediatr Anaesth 1999; 9: Essentiellement pour le post-op lourd en milieu très spécialisé Mais aussi pour des gestes semi lourds ou chez de grands enfants

32 Peu de retentissement hémodynamique des blocs centraux chez lenfant 1) Les petits ont un volume sanguin central important (grosse tête, gros thorax, gros ventre, petits membres) 2) Redistribution entre les membres supérieurs et la partie inférieure du corps (Payen et col. Anesthesiology 1987; 67: ) (Caudale) 3) Débit cardiaque ? Larousse : du débit de l'aorte descendante (Quid du débit total ?) (Larousse E. et col. A&A 2002; 94: ) (Caudale) Ozasa :inchangé (échocardiographie) (Ozasa et col. Paediatr Anaesth 2002; 12: ) (Caudale) 4) Débit sanguin cérébral Bonnet MP: A&A 2004 (Rachi)

33 Quel agent et quelle dose ? Ropi ou levo –Concentration optimale: »Per-op (caudale single-shot par exemple) 2 mg/ml »Post-op (péri analgésique par exemple) 1 à 1,25 mg/ml ou même moins. –Dose: »Caudale: 1 ml/kg (2 mg/kg), max 20 ml »Péridurale: 0,6-0,8 ml/kg (1,2-,6 mg/kg) puis 0,2-0,3 mg/kg/h

34 Blocs périphériques A privilégier pour les gestes simples

35 Bloc ilio-inguino-hypogastrique Indications: –Cure de hernie inguinale, hydrocèle –Abaissement testiculaire (avec un bloc pudendal de complément) Agent et dose: –Ropi ou Levo 2 à 5 mg/ml, 1,5 mg/kg –Attention aux gestes bilatéraux (balance avec la caudale)

36 Bloc pénien Indication –Circoncision, certaines cures dhypospade (avec un bloc pudendal de complément) –Privilégier la technique avec deux injections (de chaque côté de laponévrose) Circulation terminale –Agents non adrénalinés (Bupi 0,1 mg/kg) Bloc pudendal Idem

37 Infiltrations Prennent de plus en plus dimportance Bloc para-ombilical, infiltration de la paroi à la fin de lintervention: Ropi ou levo 2 mg/ml, jusquà 3 mg/kg

38 Blocs en milieu orthopédique Bloc ilio-fémoral: pas de stimulation nécessaire, KT facile chez lenfant, diffuse bien (territoire étendu) Bloc axilaire: très simple (une seule injection chez le petit (<15 kg) Bloc sciatique: de plus en plus pratiqué en milieu spécialisé. Ropi ou levo 2 à 5 mg/ml: 0,7 à 1 ml/kg Blocs de la face +++ (petites doses, mais...) Blocs dangereux chez lenfant: Interscalénique, bloc lombaire.

39 Conclusion 2 LALR en pédiatrie qui se fait avec une AG de complément: Est analgésique plus quanesthésique Privilégie les blocs périphériques Noubliez pas les blocs centraux qui ont moins deffets secondaires que chez ladulte

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