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État de mal asthmatique Quelle prise en charge et prévention ? Aix-les-Bains 18-06-07 Christophe Pison Médecine Aiguë et Communautaire Pneumologie CHU.

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1 État de mal asthmatique Quelle prise en charge et prévention ? Aix-les-Bains Christophe Pison Médecine Aiguë et Communautaire Pneumologie CHU de Grenoble Centre H. Bazire InsermU884 - Lab. Bioénergétique Fondamentale et Appliquée U780-Épidémiologie Respiratoire, Villejuif Université Joseph Fourier Grenoble, France

2 Sommaire Définitions - Facteurs de risque - Histoire naturelle Situation en France – PEC optimale ? Ce quil faut faire avant larrivée Unité Mobile de Réanimation Ce quil faut faire aux Urgences, voire en Réanimation Quelle prévention ? Références N Engl J Med 2007:356: GINA Lancet 2001;358: RMR 2007;24: RMR 2007;24: Prescrire 2007;27: Thorax 2007;62:447-58

3 Définitions - Asthme Asthme Asthme nexisterait plus car très hétérogène.. Lancet 2006;368: maladie inflammatoire chronique associée à HRB et symptômes > épisodes récurrents de sifflements, avec dyspnée, oppression thoracique, toux, notamment la nuit et au petit matin, obstruction réversible soit spontanément soit avec un traitement Sévérité Sévérité évaluation sur 6-12 mois persistance symptômes / troubles fonctionnels respiratoires malgré un traitement Contrôle Contrôle objectif de la PEC, apprécié sur 1 à 2 mois Gravité Gravité apprécie lintensité évènement aigu type Exacerbations > Urgences > AAG > décès

4 Facteurs de risques Asthme Sévère / AAG Asthme sévère Asthme sévère Génétique, trait complexe : nombreux haplotypes avec nombreux polymorphismes Environnementaux / personnels: étude EGEA Tabagisme actif et passif Exposition professionnelle ++ Pollution atmosphérique Règles précoces Obésité - femmes AAG AAG Durée de lasthmeAge Mauvais contrôle asthmeTabagisme Corticodépendance systémiqueIntolérance aspirine Mauvaise observance -2 longue durée daction Conditions socio-économiquesHospitalisation pour asthme Suivi médical anarchique Intubation pour asthme Retard aux soins

5 Pronostic vital et Asthme Cohorte 2499 asthmatiques suivis Risques décès : âge au diagnostic, BPCO associée NEJM 1994;331:

6 Pronostic vital et Asthme Étude population générale : Copenhagen City Heart Study Risque décès : obstruction bronchique Lancet 1996;347:1285-9

7 Facteurs de risques Asthme Aigu Grave à Lille Étude rétrospective chez 147 patients intubés. ARRD 1992;146:76-81 Tabagisme Age > 40 ans Cortico- dépendance Qualité du suivi ? Pronostic vital après Asthme Aigu Grave

8 Survie des 62 patients intubés 1 fois à Grenoble -- [ ] versus 147 patients de Lille Pronostic vital après Asthme Aigu Grave

9 Situation en France – Enquête rétrospective – Invs sur Hospitalisations Enquête rétrospective – Invs sur Hospitalisations Hospitalisation pour Asthme, années / PMSI = J45 ± J96.0 Public (94% public) / Cliniques Résultats Résultats Hospitalisation baisse, - 5 % / an, taux 10,7 à 8,6 / entre /3 Garçons < 5 ans Femmes > 15 ans 50% séjours < 15 ans ! Taux max : 0-1 ans, 2-4 ans : stable ans Taux mini : ans Max Sept-Janvier

10 Situation en France – Hospitalisations pour AAG et IRA avec asthme Hospitalisations pour AAG et IRA avec asthme augmentation 30% / an pathologie maturité intrication BPCO Intrication Bronchiolite < 5 ans

11 PEC optimale en France aux Urgences ? Lancet 2001;358: Lancet 2001;358: SAU 37 hôpitaux 1 an Avril prospectif > 18 ans 3 décès intra-hospitaliers MAIS MAIS 1/3 crises légères à modérées > hospitalisées 1/4 des plus graves non hospitalisées 32% avec formes très grave pas de corticoïdes 40% avec formes graves pas de corticoïdes

12 A Domicile Apprécier gravité Détresse vitale : Coma, Confusion, Épuisement, Respiration faible, Hypotension, Bradycardie, Cyanose, Silence auscultatoire, DEP-VEMS 6 kPa Exacerbation sévère : incapacité à finir une phrase en 1 fois, 30% 50%, FR > 25/min, FC > 110/min Exacerbation modérée : DEP-VEMS > 50% sans signe sévère Débuter traitement Oxygène : 6-8 l/min (si disponible) > SaO2 > 92% Ventoline : 2,5 mg à nébuliser ou 4 bouffées de 100 g Ventoline avec aérochamnre Cortancyl : 40 mg per os Décider dappeler lunité Mobile de Réanimation Si détresse vitale Si exacerbation sévère Si symptômes persistants, histoire AAG, pbs observance, pbs psycho- sociaux, isolement, pbs de compréhension, « cortico-résistance », arrivée nocturne, grossesse

13 SAU-Réanimation

14 SAU-Réanimation Si admission Réanimation : éviter intubation ++, Mg, Héliox, VNI

15 SAU-Réanimation

16 SAU-Réanimation - Enfants Pb très fréquents 10-15% des enfants sont ou ont été asthmatiques 3 ème cause dhospitalisation < 15 ans Mais amélioration morbi-mortalité Apprécier gravité FR normale dépends âge Troubles de lalimentation Pouls paradoxal Traiter Protocole Grenoble SAU Pédiatrique Mg non étudié < 5 ans Passage en hypoventilation peut-être brutal Éviter intubation, VNI

17 Prévention Reliever:Rapid-acting inhaled β 2 -agonist prn Controller: Daily inhaled corticosteroid Controller: Daily inhaled corticosteroid Daily long-acting inhaled β 2 -agonist Controller: Daily inhaled corticosteroid Daily long –acting inhaled β 2 -agonist plus(if needed) When asthma is controlled, reduce therapy Monitor STEP 1: Intermittent STEP 2: Mild Persistent STEP 3: Moderate Persistent STEP 3: Moderate Persistent STEP 4: Severe Persistent STEP Down Outcome: Asthma Control Outcome: Best Possible Results Controller: None -Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β 2 - agonist -Oral corticosteroid

18 Feu vert Etape 1 Zone verte Si DEP 85% des meilleures valeurs du patient, avant bronchodilatateur le matin au réveil : poursuite du même traitement de fond Sur les 24 dernières heures, si DEP compris entre 60% et 85% : augmenter la dose de corticoïdes inhalés à 2000 g / j sur un minimum de 10 jours avec retour à la posologie antérieure sur 14 j ou les reprendre si abandonnés Si en 48 heures, pas daugmentation des DEP, passer à létape 3. Etape 2 Zone jaune Etape 3 Zone rouge Sur les 12 dernières heures, si DEP < 60% des meilleures valeurs du patient : avis médical requis et début dune cure courte orale de Prednisone 30 mg / j sur 10 jours Zone extra- rouge Si DEP < 50% des meilleures valeurs du patient : visite urgente du médecin généraliste, sinon transfert médicalisé aux Urgences via le 15 et le SAMU

19 Mesure du souffle : VEMS > DEP Mesure standardisée à partir dune expiration forcée consécutive à une inspiration maximale VEMS : volume expiré maximal dans la première seconde de lexpiration VEM6 VEMS = volume expiré maximal 6 premières secondes = CVF Rapport VEMS/VEM6

20 Utilisation du Piko-6

21 Messages importants Hospitalisation = échec.. Pourquoi les recommandations ne sont pas appliquées ? Pneumologues doivent plus simpliquer.. Pbs fréquents, bel exemple dEPP Qui a un protocole enfant / adulte ? VEMS >> DEP pour évaluation et suivi Mg : le broncho-dilatateur à préférer en injectable Hospitalisation de tous les asthmes sévère aigus Fait basculer le patient dans Asthme Persistant Sévère à vie >> suivi rapproché car pronostic vital engagé dans 50% des cas dans les 10 ans.


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