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ANTIBIOTIQUES Adaptation de la dose selon le terrain (sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique) Dr J Bohatier 10 janvier 2012.

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1 ANTIBIOTIQUES Adaptation de la dose selon le terrain (sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique) Dr J Bohatier 10 janvier 2012

2 2 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/ acteurs Lhôte Lhôte La bactérie La bactérie Lantibiotique Lantibiotique

3 3 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Quest ce quune personne âgée ? Population générale EpidémiologisteSpécialisteScientifiqueGériatre

4 4 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Quest ce quune personne âgée ? Population générale EpidémiologisteSpécialisteScientifiqueGériatre

5 5 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Quest ce quune personne âgée ? Population générale EpidémiologisteSpécialisteScientifiqueGériatre

6 6 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Quest ce quune personne âgée ? Population générale EpidémiologisteSpécialisteScientifiqueGériatre

7 7 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Quest ce quune personne âgée ? Population générale EpidémiologisteSpécialisteScientifiqueGériatre

8 8 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Quest ce quune personne âgée ? Population générale EpidémiologisteSpécialisteScientifiqueGériatre

9 9 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Démographie de 2000 à 2010 Espérance de vie à la naissance De 82,5 à 84,7 ans pour les femmes De 82,5 à 84,7 ans pour les femmes De 75 à 78 ans pour les hommes De 75 à 78 ans pour les hommes Espérance de vie à 60 ans 27 ans pour les femmes (+ 2 ans) 27 ans pour les femmes (+ 2 ans) 22 ans pour les hommes (+ 1,7 ans) 22 ans pour les hommes (+ 1,7 ans) Les centenaires 8000 en 2000, en en 2000, en 2010

10 10 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Spécificités gériatriques de lhôte (1) Sujet âgé Evolution démographique, naissance du Evolution démographique, naissance du quatrième âge 2,5 millions de plus de 80 ans en France 2,5 millions de plus de 80 ans en France Age chronologique, âge physiologique Age chronologique, âge physiologique Sujet âgé = Sujet âgé = – fragile – Polypathologique

11 GRANDS PRINCIPES GERIATRIQUES 11 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012

12 12 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 La fragilité - âge > 80 ans - polypathologie > 3 - polymédication > 5 - Hospit. < 6 mois - Démence Personne Âgée Fragile Trop Malade

13 13 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 PhysiquePsychique Sociale Le vieillissement La Maladie La non utilisation Lenvironnement PATIENT TEMPS

14 14 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Le Vieillissement physio. 2- Maladie chronique 3- Maladie aiguë Seuil dinsuffisance Fonction dorgane 100% ans Age JP Bouchon, 1984

15 15 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 La perte dautonomie Lanalyse fonctionnelle des maladies de Wood : DEFICIENCE INCAPACITE Limitation de la fonction HANDICAP Restriction des activités Au niveau de lorgane Au niveau de la fonction Au niveau de lindividu

16 16 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 La perte dautonomie Lanalyse fonctionnelle des maladies de Wood : DEFICIENCE INCAPACITE Limitation de la fonction HANDICAP Restriction des activités

17 17 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Spécificités de la médecine gériatrique : Polypathologie. Maladies chroniques Intrication Médical/Social/Psychologique 25% déments à 85 ans (2/3 inconnue) Problème de « traçabilité » DMP ? Soigner en globalité mais Hiérarchiser les problèmes

18 18 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Spécificités gériatriques de lhôte (2) Immunodépression Fragilisation des barrières cutanées Fragilisation des barrières cutanées et cutanéo-muqueuses Effets directs du vieillissement sur le Effets directs du vieillissement sur le système immunitaire MALNUTRITION MALNUTRITION Diabète, cancers, corticothérapie, … Diabète, cancers, corticothérapie, …

19 19 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Évaluation simple de létat nutritionnel Évolution du poids au cours des 2 ou 3 dernières années Évolution du poids au cours des 2 ou 3 dernières années IMC : poids (kg) / taille² (m) IMC : poids (kg) / taille² (m) Taux dalbumine et de préalbumine corrélés à la CRP Taux dalbumine et de préalbumine corrélés à la CRP

20 20 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Évaluation simple de létat nutritionnel Risques si : Perte de plus de 10% du poids du corps/1 an Perte de plus de 10% du poids du corps/1 an IMC < à 21 IMC < à 21 Préalbumine < 0,20g/l Préalbumine < 0,20g/l Albumine < 35 g/l Albumine < 35 g/l

21 21 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Évaluation de la fonction rénale (1) Formule de Cockcroft : Formule de Cockcroft : Homme = Femme = (140-âge) x poids (en kg) 0,814 x créatinine (µmol/l) (140-âge) x poids (en kg) 0,814 x créatinine (µmol/l) X 0,85

22 22 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Évaluation de la fonction rénale (2) Formule MDRD ( Modified Diet in Renal Diseases ) Formule MDRD ( Modified Diet in Renal Diseases ) Clairance MDRD : 186,3 x créatinine (mg/dl) -1,154 x âge – 0,203 x 0,742 Seule formule estimant le débit de filtration glomérulaire Nécessite un calculateur de poche ou recours au site

23 23 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Fonction rénale dans notre pratique gériatrique (Cockcroft) : 30% des patients ont une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn 30% des patients ont une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn 40% ont une clairance comprise entre 30 et 50 ml/mn 40% ont une clairance comprise entre 30 et 50 ml/mn 30% ont une clairance supérieure à 50 ml/mn. 30% ont une clairance supérieure à 50 ml/mn.

24 24 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Clérance de la créatinine: (estimée) Aurélien R. -32 ans -joueur de rugby -107 kg / 1m93 -Créat = 125 µmol Cl = 116 ml/min Cl = 116 ml/min Germaine R. -79 ans -Ouvrière retraitée -67 kg -Créat = 114 µmol Cl = 36 ml/min Cl = 36 ml/min

25 25 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Clérance de la créatinine: (estimée) Juliette R. -85 ans -Femme au foyer -51 kg -Créat = 78 µmol Cl = 36 ml/min Cl = 36 ml/min Germaine R. -79 ans -Ouvrière retraitée -67 kg -Créat = 114 µmol Cl = 36 ml/min Cl = 36 ml/min

26 26 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Pharmacocinétique (1) Résorption Estomac : atrophie gastrique diminution de Estomac : atrophie gastrique diminution de l'acidité retard à la résorption et au pic de certaines ampicillines et céphalosporines Intestin : atrophie villositaire diminution de Intestin : atrophie villositaire diminution de la résorption Muscle : diminution de la masse musculaire Muscle : diminution de la masse musculaire et/ou immobilité diminution de la résorption

27 27 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Pharmacocinétique (2) Distribution Diminution du poids, de l'eau corporelle totale Diminution du poids, de l'eau corporelle totale et de l'eau intracellulaire, augmentation relative des tissus adipeux modification du volume de distribution Altération du débit cardiaque Altération du débit cardiaque Diminution de l'albuminémie augmentation de la fraction libre augmentation du risque de toxicité Diminution de l'albuminémie augmentation de la fraction libre augmentation du risque de toxicité

28 28 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Pharmacocinétique (3) Interactions médicamenteuses Tous antibiotiques : Tous antibiotiques : – Potentialisation des AVK – Absorption diminuée par pansements gastriques

29 29 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Pharmacocinétique (4) Métabolisme - excrétion Métabolisme – diminution du débit sanguin hépatique de près de 50 % dans le grand âge – diminution des fonctions hépatocytaires Excrétion : rénale +++ pour la plupart des antibiotiques – diminution du débit sanguin rénal, diminution du DFG avec l'âge, réduction du nombre de néphrons – importance de la mesure de la clairance de la créatinine

30 30 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 La bactérie gériatrique Elle est mal connue Problèmes méthodologiques +++ liés : Problèmes méthodologiques +++ liés : – Aux définitions des infections – Aux difficultés d'identification des bactéries chez la personne âgée – Aux différents lieux de vie des personnes âgées Littérature Littérature – Pas de travaux spécifiques chez les plus de 80 ans – Age de la gériatrie variable ++

31 31 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Les principales infections Clinique parfois atypique de linfection Sans fièvre Sans fièvre Défaillance cardiaque, dyspnée Défaillance cardiaque, dyspnée Confusion mentale, agitation Confusion mentale, agitation Deshydratation Deshydratation Polynucléose sans hyperleucocytose. Polynucléose sans hyperleucocytose.

32 32 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Les antibiotiques

33 33 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Effets indésirables des antibiotiques chez le sujet âgé Tous : candidoses Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs abdominales, diarrhées Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs abdominales, diarrhées Céphalosporines : orales peu efficaces, parentérales Céphalosporines : orales peu efficaces, parentéralesdouloureuses Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++) Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++) Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques, Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques, thrombopénie, augmentation de QT Aminosides : toxicité rénale et auditive Aminosides : toxicité rénale et auditive Glycopeptides : toxicité rénale et auditive Glycopeptides : toxicité rénale et auditive Cotrimoxazole : carence en folates Cotrimoxazole : carence en folates

34 34 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Les effets indésirables des antibiotiques en gériatrie Dans le contexte de polypathologie chronique associée à une infection aiguë, leur identification doit faire lobjet dune recherche de principe.

35 35 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Les voies dadministration des antibiotiques en gériatrie Inconvénients de la voie veineuse – Voie veineuse = ligne de dépendance (+++) – Lymphangites constantes = iatropathologie – Confusiogène – Douleur – Acharnement – (Coût, temps) En pratique : jamais plus de 5 jours d'ATB IV chez un sujet très âgé En pratique : jamais plus de 5 jours d'ATB IV chez un sujet très âgé

36 36 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Les voies dadministration des antibiotiques en gériatrie Avantages de la voie intra musculaire (++) – N'intervient pas sur la perte d'autonomie – Peu d'effet indésirable digestif – Biodisponibilité et efficacité comparables /IV – Xylocaïne pour les ß-lactamines Avantages de la voie sous cutanée (++) Avantages de la voie sous cutanée (++) – N'intervient pas sur la perte d'autonomie – Peu d'effet indésirable digestif – Autorisée avec la ceftriaxone – Acceptable avec les aminosides – Envisageable avec la teicoplanine

37 37 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Les voies dadministration des antibiotiques en gériatrie Avantages de la voie orale (++) – Acceptable par le patient, indolore – Biodisponibilité convenable pour de nombreux produits : Quinolones 80%-95% Quinolones 80%-95% Macrolides Elevée Macrolides Elevée Rifampicine 90 % Rifampicine 90 % Fucidine 90 % Fucidine 90 % Cotrimoxazole80 % Cotrimoxazole80 % ß-Lactamines 60 % ß-Lactamines 60 % – Peu coûteuse

38 38 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Pharmacologie et ajustement posologique des antibiotiques en gériatrie Pas dexclusion de produit à priori Dose initiale = dose habituelle de ladulte dâge moyen Ensuite ajustement ou espacement des doses selon les caractéristiques du patient Lajustement des doses concerne les antibiotiques à élimination rénale ou ceux responsables deffets indésirables de type toxique Concentrations sériques peu utilisées en pratique.

39 39 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Et le foie ?

40 40 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Antibiotiques et insuffisance hépatique Conséquences métaboliques de linsuffisance hépatique Hypoalbuminémie par diminution de synthèse diminution de la liaison aux protéines Hypoalbuminémie par diminution de synthèse diminution de la liaison aux protéines Diminution de lactivité enzymatique du foie (cytochrome P 450) Diminution de lactivité enzymatique du foie (cytochrome P 450) Modification de lexcrétion biliaire en cas de choléstase. Modification de lexcrétion biliaire en cas de choléstase.

41 41 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Antibiotiques et insuffisance hépatique Antibiotiques à métabolisme hépatique justifiant une prudence particulière : Macrolides et apparentés Macrolides et apparentés Acide fusidique Acide fusidique Rifampicine Rifampicine Isoniazide Isoniazide Sulfaméthoxazole Sulfaméthoxazole Cyclines Cyclines Isoniazide Isoniazide pefloxacine pefloxacine

42 42 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Antibiotiques et insuffisance hépatique Globalement, les conséquences théoriques de linsuffisance hépatiques apparaissent plus importantes que les conséquences pratiques, en dehors des défaillances majeures. Le plus souvent, il sagit de précautions demploi avec les antibiotiques à métabolisme hépatique. Réduction des doses ou surveillance plus étroite.

43 43 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Antibiotiques et insuffisance hépatique Cas particuliers : Clarithromycine : CI si insuffisance hépatique Clarithromycine : CI si insuffisance hépatique Acide fusidique : surveillance ++ Acide fusidique : surveillance ++ Isoniazide et rifampicine : réduction de la posologie de rifampicine et recherche des acétyleurs lents. Isoniazide et rifampicine : réduction de la posologie de rifampicine et recherche des acétyleurs lents. Sulfaméthoxazole : accidents hémato plus fréquents au-delà de 10 jours de traitement Sulfaméthoxazole : accidents hémato plus fréquents au-delà de 10 jours de traitement Acide clavulanique : atteintes hépatiques en traitements prolongés. Acide clavulanique : atteintes hépatiques en traitements prolongés.

44 44 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Conclusions

45 45 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Infections proches de celles de ladulte Utilisation des même produits Adaptation des posologies à la fonction rénale +++ et hépatique Recherche deffets indésirables.

46 46 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Réévaluation à H Lantibiothérapie initiale est le plus souvent Lantibiothérapie initiale est le plus souventempirique Avec laide du microbiologique si besoin Avec laide du microbiologique si besoin Critères d'évaluation objectifs Critères d'évaluation objectifs – Fièvre – Polynucléose, CRP Critères d'évaluation subjectifs Critères d'évaluation subjectifs – Douleur – Etat général – Alimentation

47 47 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Durées de traitement Infection urinaire symptomatique Infection urinaire symptomatique – Basse : 7 j – Parenchymateuse : Femme : 14 jours Femme : 14 jours Homme : 3 à 6 semaines Homme : 3 à 6 semaines Infection respiratoire Infection respiratoire – 7 à 14 jours Choc septique : Choc septique : – 14 jours Angiocholite : Angiocholite : – 14 jours Sigmoïdite Sigmoïdite – 7 à 14 jours

48 48 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 En cas de fièvre chez la personne âgée : Rechercher le point d'appel – Examen clinique soigneux... Si pas de point d'appel, rechercher en priorité : Si pas de point d'appel, rechercher en priorité : – Infection urinaire – Pneumopathie – Sigmoïdite – Angiocholite – Méningite – Choc septique Mais aussi causes non infectieuses... Mais aussi causes non infectieuses...

49 49 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 En cas de fièvre chez la personne âgée : Causes de fièvres non infectieuses Lymphangite Lymphangite Phlébite Phlébite Infarctus Infarctus Hématome profond Hématome profond Coup de chaleur Coup de chaleur Arthrites microcristallines Arthrites microcristallines Hyperthyroïdie Hyperthyroïdie Médicaments (pénicillines, héparines), allergies Médicaments (pénicillines, héparines), allergies Cancers et lymphomes Cancers et lymphomes Maladies systémiques Maladies systémiques

50 50 Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - 10/01/2012 Bibliographie Nys S, van Merode T, Bartelds AI, Stobberingh EE. Antibiotic treatment and resistance of unselected uropathogens in the elderly. Int J Antimicrob Agents Mar;27(3): Zhanel GG et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents Nov;26(5):380-8 Sanguinetti CM, De Benedetto F, Miragliotta G. Bacterial agents of lower respiratory tract infections (LRTIs), beta-lactamase production, and resistance to antibiotics in elderly people. DEDALO Study Group. Int J Antimicrob Agents Dec;16(4): Jehl, F. Bedos, J.-P. Poirier, R. Leophonte, P. Sirot, J. Chardon, H. Nationwide survey on communityacquired pneumococcal pneumonia necessitating hospitalization. Méd Mal Inf 2002,32; Les pneumopathies du sujet âgé et leur traitement. C Chidiac. Rev Gér 2001;26(7) : Veyssier P. Infections chez le sujet âgé. Ed Ellipses, Paris, Veyssier P. Infections chez le sujet âgé (dossier antibiothérapie : des prescriptions particulières). Presse Med 1997;26:32-8 Durand-Gasselin B, Haber N. Infections respiratoires : quelle antibiothérapie pour le 4ème âge ? La revue du Praticien – Médecine Générale ; 547 (15) : McCue JD. Antibiotic use in the elderly: issues and nonissues. Clin Infect Dis Apr;28(4): Puisieux F, Somovic-Corroyer B, Dewailly P. Pneumopathies communautaires non tuberculeuses de la personne âgée. Rev Gériatrie 2005 ;30(3) : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et Association Française dUrologie. Conférence de consensus sur les infections urinaires nosocomiales de ladulte Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de ladulte et de lenfant. Recommandations. Octobre 2005 Quinzième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Prise en charge des infections respiratoires basses de ladulte immunocompétent. Médecine et Maladies Infectieuses 2006 ;36 : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez ladulte Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez ladulte (2008). Recommandations professionnelles. Stratégie dantibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé. HAS avril 2008.


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