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V. JOULIN 20101 RAISONNEMENT CLINIQUE DE LINFIRMIER(E) à partir des travaux de Thérèse PSIUK à lARSI Nécessité dun apprentissage et méthodologie.

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1 V. JOULIN RAISONNEMENT CLINIQUE DE LINFIRMIER(E) à partir des travaux de Thérèse PSIUK à lARSI Nécessité dun apprentissage et méthodologie

2 2 2 orientations des soins pour restaurer la santé Traitement de la Restauration de la maladie qualité de vie Résoudre un problème de santé

3 3 Quelle démarche pour y parvenir? démarche de soins ou démarche clinique ou démarche de résolution de problèmes = un processus, une démarche intellectuelle

4 4 Quelles habiletés? Art de « poser un jugement clinique »

5 5 SENS DU SOIN ET RAISONNEMENT De lacte infirmier au pourquoi ce soin de cette manière là à ce malade Sens et raisonnement qui ont amené à ce choix

6 6 Prendre conscience de son processus de raisonnement et lanalyser (/intuition) permet La prise de conscience des connaissances que lon a et dune capacité à les faire évoluer

7 7 Il faut être conscient de ce que lon sait faire, de ses compétences, pour les réemployer dans un autre domaine.

8 8 Raisonnement clinique de lIDE dans son activité quotidienne Confrontée en permanence à trois domaines cliniques : - le diagnostic médical - les complications potentielles liées à la pathologie ou aux effets secondaires des traitements - les diagnostics infirmiers.

9 9 Des signes Des symptômes

10 10 Lexique Symptôme : trouble perceptible par une personne indisposée ou malade (subjectif), ou signe observable par une autre personne (objectif).

11 11 Le raisonnement clinique commence par le réflexe de questionnement

12 12 Pourquoi monsieur X vomit-il depuis ce matin? Est-ce en rapport avec sa pathologie? Est-ce lié aux effets secondaires du traitement? Est-ce une manifestation liée à la peur de lintervention quil ma exprimée ce matin?

13 13 Ma connaissance globale de cette personne soignée moriente vers les hypothèses les plus probables dans cette situation

14 14 Jagis en fonction de ces hypothèses dans lun des trois domaines cliniques.

15 15 Infirmier novice Raisonnement et jugement cliniques de qualité impliquent des connaissances de base : - sur les concepts, leurs attributs, leurs indicateurs objectivables (ex…) - sur « lautonomie-liberté-responsabilité »

16 16 NB un concept est composé dattributs = élément de définition, ou propriété, invariant, caractéristique, indicateur, critère ou signe clinique pour les sciences médicales

17 17 NB Ex concept dautonomie = 4 attributs identifiés : - prise de décision pour soi - conscience de ses actes, intégrité intellectuelle - gestion de ses dépendances - maîtrise de son environnement, de ses ressources

18 18 NB Les attributs du concept sont applicables à toutes les situations dans lesquelles le concept est utilisé : Ex concept dautonomie : -Personne âgée en institution autonome mais dépendante pour ses soins quotidiens -Etudiants…

19 19 NB Certains concepts simples avec attributs facilement observables, dautres complexes

20 20 Délimiter sa marge dautonomie Rôle de lIDE dans les actes qui ne relèvent pas de son pouvoir de décision dans les actes qui relèvent de son pouvoir de décision (délimiter sa marge dautonomie)

21 21 Infirmière experte Les connaissances acquises par lexpérience vont enrichir lintuition perceptive de lIDE ainsi que son savoir sur les concepts. Son raisonnement et son jugement clinique vont saffirmer.

22 22 Quel que soit lacte quil(elle) réalise, lIDE exerce une activité (la faculté dagir, de produire un effet) avec un comportement qui lui est personnel.

23 23 La collaboration au diagnostic médical Art R LIDE concourt à la mise en place de méthodes et au recueil dinfos utiles au médecin pour poser son diagnostic et évaluer leffet de ses prescriptions.

24 24 LIDE Evalue lévolution des symptômes (implique lactualisation des connaissances) Collabore pour aider le médecin dans son mécanisme intellectuel (raisonnement clinique) lorsquil entreprend de résoudre un problème

25 25 IDE experte Formule mentalement des hypothèses diagnostiques médicales et recueille alors un groupe dindices pertinents à transmettre au médecin

26 26 IDE novice Développe la capacité à observer des signes et symptômes avec le vocabulaire suffisant pour savoir décrire ce quil (elle) voit et entend avec précision.

27 27 linfirmière perçoit une toux Elle doit identifier ses caractéristiques avec précision : toux sèche non productive, toux grasse productive, expectoration séreuse, liquide, homogène, rosée (OAP) expectoration muqueuse, transparente, visqueuse, filante (en fin de crise dasthme par exemple), expectoration de moules muqueux (dans lasthme, les broncha-pneumopathies chroniques obstructives et la mucoviscidose), expectoration mucopurulente dans les affections bronchiques, les pneumopathies, les infections rhinopharyngées.

28 28 Questions posées au malade + Observation continue préciser le quand, où, quoi, comment, en fonction de chaque signe et symptôme

29 29 LIDE juge Si appel du médecin en urgence ou non Voir Reconnaît lurgence et agit en conséquence

30 30 La collaboration à la prévention des complications Liées à la pathologie Liées aux effets secondaires des traitements

31 31 LIDE Planifie les éléments de surveillance Met en œuvre les actions de prévention en regard des risques Repère lapparition des signes et/ou symptômes liés aux complications potentielles

32 32 LIDE experte Art de détecter le signal précoce avant lapparition des signes dune complication, le décrire et de présenter la situation clinique de manière convaincante au médecin.

33 33 LIDE novice Développe les capacités de perception et de reconnaissance pour détecter et déterminer les changements significatifs de létat du malade.

34 34 Identification des diagnostics IDE Définition LIDE porte un jugement clinique sur les réactions humaines physiques et/ou comportementales de la personne soignée aux problèmes de santé actuels et potentiels.

35 35 Définition NANDA Le diagnostic infirmier est lénoncé d'un jugement clinique sur les réactions (humaines) aux problèmes de sante présents ou potentiels, au processus de vie d'une personne, d'une famille ou d'une collectivité. Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions de soins (visant l'atteinte des résultats) dont l'infirmier est responsable. Nanda

36 36 Repères législatifs Art. R (rôle propre) LIDE identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue.

37 37 Interventions de soins Délégables : ex prévention descarre Non délégables : ex renouvellement de pansement descarres

38 38 Typologie des diagnostics infirmiers Soit réels Soit potentiels Soit possibles si les indices ne permettent pas encore de les valider

39 39 exemple CiblesDonnéesActionsRésultats 08/05/09 (IDE H Durand) constipation -pas de selles depuis 3 jours -habituellement transit quotidien -pas de douleurs abdominales, ventre souple, se sent gênée, -dit avoir des nausées (liée à linactivité depuis la pneumopathie et la diminution de lhydratation) -ne souhaite pas de laxatifs - pruneaux compote, va augmenter ses boissons - lever et marche cet après- midi dans la chambre -nous préviendra du résultat 9/05 -dit être allée à la selle -plus de nausées -souhaite continuer pruneaux et compote -se sent mieux, dit quelle va marcher -nous préviendra si problème

40 40 La précision des caractéristiques et des facteurs favorisants (données) permet dorienter les actions qui traiteront le problème

41 41 SENS DU DIAGNOSTIC IDE Conception humaniste des soins intégrant le désir et la participation du patient oriente vers des actions de soins personnalisées Malade « sujet » de soins et non « objet » de soins

42 42 LIDE perçoit en permanence des indices, des signes, symptômes qui, dans le contexte maladie personne prennent un sens : - soit avec le diagnostic médical - soit avec les complications potentielles - soit avec un diagnostic infirmier

43 43 Illustration Monsieur Y, âgé de 85 ans, accueilli en long séjour présente ce matin les signes et les symptômes suivants : - encombrement avec sécrétions abondantes - toux importante, inefficace - tachypnée : 25/minute - dyspnée : sifflement - hyperthermie : 39° - difficultés à se mouvoir - na plus le goût de lire - na pas bien dormi cette nuit - dit être fatigué

44 44 LIDE pense à un diagnostic médical possible de pneumopathie et en avertit rapidement le médecin valide le diagnostic IDE de dégagement inefficace des voies respiratoires et agit rapidement sur les manifestations de ce diagnostic infirmier ; valide le risque dintolérance à lactivité (fatigue) et demande à laide soignante de voir le niveau daide que monsieur X souhaite ; pense à : risque datteinte à lintégrité de la peau devant la maigreur de monsieur X, dans sa situation de diminution de lactivité et dalitement et elle recherche les facteurs favorisants complémentaires afin de mettre en place des soins personnalisés.

45 45 Datesciblesdonnéesactionsrésultats 9/05/09 (IDE H. Durand) DyspnéeDit sêtre réveillé tôt avec difficultés à respirer Surveiller cette nuit 4h : assis au bord du lit avec dyspnée TouxMatin : grasse mais narrive pas à expectorer Après midi : toux importante Signalée au Dr X = cf TTT A toussé en fin de nuit Dit aller mieux Hyperthermie8h : 38° 15h : 39° Médecin prévenu Glace+ TTT 17h: 38° 21h : 37°9 6h : 37° Dégagement inefficace des voies resp Encombré au moment de la toilette Aide/se moucher et cracher Efficace, se sent mieux Risque dintolérance à lactivité Difficultés à se mouvoir, dit être très fatigué Toilette partielle au lit Se sent mieux mais a souhaité se reposer au lit Risque datteinte à lintégrité de la peau Maigre, ne se lève pas bcp Bon état cutané Ev alimentation (Feuille dans la chambre) Prév° escarres matin/soir(feuil le soins)

46 46 Illustration Mme X., 35 ans, atteinte de leucémie aigüe, hospitalisée pour une cure de chimiothérapie, appelle lIDE. Cette dernière la perçoit comme très agitée.

47 47 Hypothèses danxiété et de peur mais aussi Risque dhémorragie interne La prise de TA orientera son jugement.

48 48 Analyse (dans 3 domaines)

49 49 Diagnostics IDE Le raisonnement inducto-hypothético-déductif Au cours dun soin, dun entretien avec le malade, dun échange en équipe pluridisciplinaire, à la lecture des transmissions..., lIDE perçoit un indice mineur ou majeur, vague ou fiable... et oriente sa recherche en fonction des hypothèses diagnostiques auxquelles elle pense.

50 50 l ler cas : problème simple LIDE entre dans la chambre de Mme X qui se plaint de picotements au niveau du sacrum = symptôme mineur.

51 51 Linfirmière peut avoir plusieurs hypothèses mentales : - atteinte à lintégrité de la peau ou risque datteinte à lintégrité de la peau, ou miettes dans le lit...

52 52 Linfirmière examine Mme X et observe une rougeur = caractéristique essentielle.

53 53 LIDE peut valider le diagnostic infirmier « Atteinte à lintégrité de la peau se manifestant par une rougeur au niveau du sacrum et une sensation de picotements » LIDE agit immédiatement sur le signe et le symptôme et oriente léquipe vers la recherche des facteurs favorisants afin de personnaliser les soins

54 54 l 2è cas : problème complexe LIDE réalise le pansement de Mme Y à J2, après une mammectomie. Mme Y refuse de regarder la plaie = indice mineur de lhypothèse perturbation de limage corporelle.

55 55 Dans le contexte immédiat, linfirmière perçoit (perception intuitive) quelle ne peut pas explorer immédiatement cet indice. Elle décide de réaliser un entretien clinique le lendemain après le pansement. Elle respecte alors une attitude empathique, prend le temps de sassoir avec la personne soignée et explore lindice diagnostique perçu la veille :

56 56 « Hier, vous navez pas souhaité regarder votre plaie est-ce que vous souhaitez que nous en parlions ? » Si Mme Y exprime des sentiments négatifs sur son corps, lIDE valide le diagnostic. LIDE agira en fonction de ses compétences acquises dans la relation daide ou conseillera à Mme Y dêtre accompagnée par un professionnel de santé compétent.

57 57 Phases du raisonnement diagnostique indices présentés par le malade Processus inductif connaissances, représentations Interprétation et hypothèse Processus déductif Recherche de nouveaux indices pour confirmer ou infirmer lhypothèse la plus probable

58 58 Hypothèses de diagnostics IDE prévalants 1è données médicales (pathologie, motif dhospitalisation, antécédents) Hypothèses de D.I.P Exploration avec le malade Confirmation ou infirmation Vigilance si autre indice de lhypothèse

59 59 Illustration En fonction des premières données transmises par téléphone par lIDE des urgences, lIDE de traumatologie anticipe les problèmes prioritaires (dans les trois domaines cliniques) quelle va évaluer cliniquement lors de sa première rencontre avec Madame T :

60 60 - évaluer la bonne position de la traction extension (collaboration à lefficacité des prescriptions médicales) - évaluer létat de choc (collaboration à la prévention des complications) - évaluer les hypothèses de diagnostics IDE prévalants (validation des diagnostics infirmiers anticipés) - douleur, - anxiété liée au contexte durgence - altération de la mobilité physique - incapacité partielle à effectuer ses autosoins

61 61 Illustration (suite) Pâleur, tremblement Pouls, TA = amélioration signes état de choc Interroge sur le ressenti « jai froid » Mesure T° Proposition couverture chauffante

62 62 Illustration (suite) Pas de plainte spontanée LIDE explore lhypothèse diagnostique douleur Mme T précise le siège de la douleur LIDE fait le lien avec réveil de lAL Action Résultat+ valide « douleur secondaire à la fin de lAL »

63 63 Jugement clinique validé Douleur liée au réveil de lanesthésie locale (pose de la traction extension) se manifestant par une sensation de brûlure au talon gauche

64 64 Jugement clinique validé Altération de la mobilité liée à la traction extension se manifestant par une incapacité à mobiliser la jambe gauche mais une potentialité à mobiliser le reste du corps

65 65 Jugement clinique validé Incapacité partielle à effectuer ses autosoins liée à laltération de la mobilité se manifestant par une incapacité à préparer son matériel mais une potentialité à se prendre en charge lorsque le matériel est préparé

66 66 Illustration (suite) Mme T soulagée, moment favorable pour rechercher lhypothèse danxiété liée au contexte durgence LIDE infirme lanxiété liée au contexte durgence

67 67 Illustration (suite) LIDE est alertée par une sensation de peur elle oriente à ce moment là son observation vers une perception d indices plus précis : - souhait dêtre opérée le plus rapidement possible, - veut retravailler rapidement, - se sent totalement bloquée ici. « Sentiment d impuissance »

68 68 DEMARCHE DE SOINS Démarche diagnostique 1 – Reconnaître un ou plusieurs signes 2 – Poser des hypothèses diagnostiques 3 – Rechercher les signes additionnels 4 – Valider le diagnostic suivie de

69 69 DEMARCHE DE SOINS Démarche de résolution de problème 5 – Planifier (objectifs, choix dactions) 6 – Exécuter les interventions 7 - Evaluer

70 70 Jugement clinique IDE Des connaissances sur la communication de base Des compétences à la relation daide La nature des informations donc la validité du jugement clinique dépendent directement de la qualité de la relation IDE-personne soignée

71 71 PRÉREQUIS AU RAISONNEMENT DIAGNOSTIOUE Une conception humaniste des soins qui considère lunicité de la personne soignée Une maîtrise des attitudes basiques dune relation professionnelle : le respect, lauthenticité, lempathie Une organisation des soins centrée sur les personnes soignées et non sur les tâches (sectorisation) -Une collaboration infirmière - aide-soignante

72 72 PRÉREQUIS AU RAISONNEMENT DIACNOSTIOUE - Une gestion personnalisée des dossiers de soins - Une planification des soins qui favorise la coordination des actions et une répartition personnalisée sur les 24 heures - Des réunions déchanges qui concrétisent les consensus sur les projets de soins individuels

73 73 Illustration Exemple dun projet de vie individualisé réalisé le 7 janvier 1997 à la MRPA de CHOLET

74 74 Illustration Monsieur D, résident 4 ans à la MRPA, avait lhabitude de se rendre au café chaque jour et manifestait des signes dalcoolisation. Au mois daoût, il a fait une chute sans gravité qui a nécessité lusage du fauteuil roulant pour ses déplacements à lintérieur de la maison de retraite. Léquipe pense que Monsieur D utilise actuellement le fauteuil roulant comme alibi pour ne plus sortir au café.

75 75 projet de vie individualisé ProblèmesRecherche dun meilleur niveau de santé Données- Semble avoir besoin du support du fauteuil roulant pour ne plus boire (plus de sortie au café) et sintégrer à la MR - Établit des contacts variés et fréquents avec les autres résidents - Parle volontiers de lui, humeur stable - aspect physique modifié (visage moins rouge) ObjectifsQue Mr G puisse mener à bien le processus quil a enclenché Actions- Lui offrir la possibilité de conserver lusage du fauteuil le temps qui lui sera nécessaire - Etre à lécoute de ce quil pourra évoquer Lévaluation portera sur - Le temps nécessaire pour abandonner son fauteuil - La verbalisation ou non des problèmes dalcoolisation - Lhumeur - Le maintien et la qualité des contacts avec les autres résidents - Lévolution des signes cliniques

76 76 Compétences attendues L'infirmier clinicien expert : Recherche une compréhension globale des situations Pose un jugement clinique rapide et pertinent Adopte une pratique réflexive Rend compte de sa pratique en utilisant tous les documents existants

77 77 Ce quexige le jugement clinique Des connaissances théoriques sur le problème en cause. Une certaine expérience clinique. Une capacité rigoureuse dobservation Une bonne capacité de raisonnement sur la réalité observée. Le développement de la pensée critique qui aide à peser les «pour» et les «contre». La confiance en soi, en ses connaissances et la capacité doser. Lacceptation des responsabilités inhérentes au jugement clinique puisquil conduit à a prise de décision. Le respect des standards de qualité de soins et des principes éthiques.

78 78 Représentation de la recherche de signification dun signe

79 79 Les attitudes de lanalyste

80 80 Le processus de jugement clinique

81 81

82 82 Conclusion Connaissances Raisonnement

83 83 « Apprendre sans réfléchir est vain. Réfléchir sans apprendre est dangereux » Confucius

84 84

85 85 Objectifs Comprendre que le jugement clinique de lIDE permet lidentification et ladaptation des soins Repérer la nécessité de développer son raisonnement clinique IDE Comprendre le lien indissociable entre connaissances et raisonnement Identifier les 3 domaines cliniques du raisonnement Identifier les étapes du raisonnement clinique Délimiter la marge dautonomie dans lexercice IDE Identifier la typologie des diagnostics IDE Repérer la formulation dun diagnostic IDE validé Intégrer la notion de diagnostic IDE prévalent Enoncer les étapes du processus de la démarche de soins


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