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Séminaire Hôpital du futur Gilles ECHARDOUR jeudi 29 mars 2012.

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1 Séminaire Hôpital du futur Gilles ECHARDOUR jeudi 29 mars 2012

2 2 Publié en 1988 sous le direction de Dominique Jolly rapporteur : Béatrice Majnoni dIntignano

3 Fin de la première cohabitation : réélection de F. Mitterand La Vie est un long fleuve tranquille d'Etienne Chatiliez Inauguration de la Pyramide du Louvre Fin de la guerre Iran-Irak Jeux olympiques de Séoul plusieurs cas de dopage dont celui du canadien Ben Johnson

4 Suspension de la fabrication du RU 486 Référendum sur la Nouvelle-Calédonie Instauration du RMI Sortie de Rain Man de Barry Levinson avec dans le rôle d'un autiste, Dustin Hoffman

5 5 Eléments de contexte sanitaire La crise du sang contaminé est récente : création de lIVS Création du MICA Déficits annuels de lassurance maladie de lordre de 30 milliards de francs par an Le budget global 1984 /1985 Les dépenses hospitalières = 50 % des dépenses dassurance maladie (début du tassement) 400 milliards de francs Premiers groupes de cliniques privées

6 6 Les outils de régulation dans le domaine de la santé « Planification » : carte sanitaire avec indices lits/population et secteurs (14 en Ile-de- France) La plupart des autorisations notamment celles dimagerie sont de compétence nationale La région est inexistante au plan sanitaire (les acteurs principaux sont les préfets de département et les Ministères pour lAP-HP) Economique : budget global pour le secteur public et PSPH Numerus clausus : : 4100 étudiants/an : 8588 étudiants/an

7 7 La prise en compte de la dimension économique Chapitre V I. Un passé permissif et favorable II. Les dépenses de santé : le premier poste du budget des ménages en lan 2000 III. Les dépenses hospitalières ou lavenir gris IV. Les dépenses de ville ou lavenir rose V. Le dilemme de lassurance maladie en chiffres VI. Les nouveaux besoins VII. Avenir gris, avenir rose et concurrence entre hôpitaux publics et cliniques privées

8 8 Les nouveaux besoins PMA, organes de remplacement, compensation des déficiences de la vieillesse, déficits immunitaires, les maladies virales vont augmenter ainsi que les démences lourdes (on ne parle pas encore de la maladie dAlzheimer) et le cancer Besoins plus sociaux que physiologiques Recul de la frontière du social et du médical Prévention à développer notamment pour les maladies cardiovasculaires et les démences

9 9 Les évolutions technologiques Biologie moléculaire Génie génétique Globalement lhyperspécialisation

10 10 Les trois scénarios Lhôpital peau de chagrin : scénario tendanciel avec 2 variantes Lhôpital charismatique : retour à lhistoire et rupture par rapport au présent Lhôpital des pros : rendez-vous de la productivité

11 11 Les critères Les invariants Démographie Démographie professionnelle Les évolutions technologiques Le patrimoine hospitalier Notamment le vieillissement « Les médecins vont être en surnombre. Cest une certitude » page 20 Cycle de la découverte : Recherche et mise au point en « centres lourds » Banalisation et externalisation pour certaines Considéré comme stable Les facteurs variables Concurrence / complémentarité hôpital/ville/cliniques Les blocages administratifs Les évolutions des attentes de la clientèle et de la mobilisation des personnels En gros le degré dautonomie Les facteurs indéterminés Lacceptabilité sociale ou le refus dune société duale : « une rupture est probable si la crise se prolonge et saccentue » page 21 La diversification de lhôpital vers de nouvelles fonctions et laccès à des financements hors assurance maladie

12 12 Les critères Hôpital peau de chagrin Hôpital charismatique Hôpital des pros Economie Croissance molle 2.5%Sans croissance Extension massive du chômage Croissance assez forte Régulation Emprise tutelleExtension budget global au privé. Salariat médecine de ville. Relatif assouplissement tutélaire Assouplissement Demande Diminution des besoins de chirurgie idem Choix stratégiques Double clivage : Interne : sont favorisés le Plateau technique et la médecine spécialisée Sont défavorisé Ce qui est polyvalent + long séjour et les services logistiques au sens large Externe : la classe moyenne et les riches fuient vers le privé Recours aux chômeurs Gestion modernisée en partie confiée aux médecins Investissement dans le rôle social en co-gestion avec les Municipalités Amélioration de la productivité et attitude volontariste à légard de la modernité Equilibre investissements médicaux et logistiques Médecins impliqués dans la gestion des personnel et des équipements Diversification de loffre Développement de la médecine prédictive et de la prévention

13 13 Les effets Peau de chagrin Hôpital charismatique Hôpital des pros Ressources humaines DémotivationHôpital : amortisseur social de la crise Médecins co-gestionnaires Paiement à la performance Clientèle Fuite des couches moyennes Poids de la vieillesse et des cas sociaux Idem précédentBonne réponse aux besoins : la clientèle jeune fréquente lhôpital Qualité Hétérogénéité entre ce qui est favorisé et ce qui ne lest pas Les emplois non spécialisés sont occupés par des chômeurs Esquisse de lidée déducation thérapeutique, dun rôle accru de la prévention Démarche dévaluation Partage dactivité Départ de la chirurgie courante vers le privé Partage raisonné avec le privé Services complémentaires privés à lhôpital Diverses prestations payantes Risque Désaffection de lexpertise médicale Retombées négatives sur enseignement et recherche Détérioration qualitativeAucun nest cité

14 14 Les réserves de productivité Lorganisation des soins en particulier les horaires de travail La gestion des services supports La rationalisation des pratiques par la protocolisation La substitution de prise en charge par le développement de formules alternatives à lhospitalisation complète La prévention

15 15 Vision prémonitoire Au terme du chapitre sur la productivité « en résumé les progrès de productivité peuvent être attendus à court terme de la maitrise des frais variables. Mais lessentiel viendra, à long terme, dune restructuration des filières de soins entre médecine de ville et lhôpital » (page 82). « Daprès les experts, la rationalisation devrait faire disparaitre les deux tiers des lits de spécialité. Ceux des hôpitaux psychiatriques en grande majorité dici vingt ans » page 90 : dautres spécialités sont évoquées.

16 16 Au total Au fond il y a deux scénarios : lun de crise avec deux variantes qui jouent sur des leviers et des amortisseurs un peu différents ; lautre de ressources économiques plus favorables et qui sappuie par ailleurs sur une modernisation de la gestion avec une mobilisation des acteurs en échange dune plus grande autonomie. Lhypothèse selon laquelle le financement de la santé échappera de plus en plus à un financement socialisé est prégnante avec pour conséquence un secteur financé par lassurance maladie sous contrainte et un autre financement autrement qui échappera.

17 17 Au total Dans tous les cas : lun des enjeux est de conserver la fréquentation des couches moyennes dautant plus quil est craint de voir une partie croissante du financement reposer sur des ressources hors assurance maladie notamment chez ces catégories ; un autre est de pouvoir investir dans le domaine médical mais aussi dans les autres fonctions.

18 18 Quel est le scénario qui a prévalu ? Réponse complexe ? Un peu des trois ? Un quatrième ?

19 19 Les éléments non pris en compte ou très sous-estimés ? Lorganisation des soins dans ses multiples dimensions dimension régionale ; gradation des soins. La notion de filières y est citée comme une possibilité dorganisation nouvelle avec les médecins de ville sans constituer un axe stratégique majeur Le poids des maladies chroniques Lévolution des soins de ville

20 20 Pour le futur A vous de conclure

21 21


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