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Rôle dun CHU dans la prospective de la démographie médicale régionale B. FENOLL Journée FHF Basse – Normandie 27 juin 2013.

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1 Rôle dun CHU dans la prospective de la démographie médicale régionale B. FENOLL Journée FHF Basse – Normandie 27 juin 2013

2 Quel rôle pour le CHU ? 1. Collecter les informations 2. Identifier les besoins 3. Approfondir la connaissance du terrain 4. Analyser les facteurs dattractivité 5. Participer au renforcement de la médecine générale 6. Sappuyer sur les coopérations 7. Valoriser la recherche clinique de territoire 8. Profiter des opportunités offertes par lARS

3 1. Collecter les informations Statistiques – Ordre des médecins – ARS – Enquête régionale FHF Informations – Sociétés savantes – CHT – Equipes médicales

4 Ordre des médecins

5 ARS : DEMOPS

6 6 lancée en décembre 2012, auprès de tous les adhérents de la FHF, pour initier une démarche plus globale (FHF-Doyens) 21 établissements sur 87 ont répondu (24%), dont les CH de référence et les autres principaux CH ; faible taux de réponse des CHS Choix méthodologiques à prendre en compte pour bien analyser les résultats : prise en compte, en janvier 2013, des effectifs hospitaliers uniquement (HU exclus), exprimés en ETP ; à différencier de la vacance administrative besoins de recrutement avec 2 composantes : postes vacants et départs en retraite anticipés (65 ans) Une enquête dont lobjectif nest pas de réaliser une monographie complète, mais de faire émerger des tendances, dans une réalité mouvante. Enquête régionale FHF

7 Evolution démographique Une reprise Diminution des généralistes et augmentation des spécialistes

8 Des régions qui diminuent, dautres stagnent ou augmentent

9 Une féminisation qui augmente

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11 Plus de médecins étrangers

12 Moins dexercice libéral et plus dexercice salarié

13 Une fuite du salarié vers le libéral

14 De grandes disparités de revenu en libéral

15 2. Identifier les besoins Quantité Qualité : – Anesthésistes-réanimateurs – Urgentistes – Radiologues – Gériatres – Gynécologues-obstétriciens

16 En quantité : importants recrutements à faire dici 2018 dans CH et CHU Postes vacants : 6,2 % de leffectif total (16,8 au CHRU de Brest) Départs prévisionnels en retraite cumulés à horizon 2018 :12,10 % des effectifs actuels Besoins de recrutements en postes médicaux dici 2018 (cumul) : 19 % des effectifs actuels

17 17 En quantité : Focus par département Besoins régionaux Total Bretagne : 366,8 476,7 Total Bretagne hors CHU : 292,1 369,9 Besoins par département Côtes dArmor 64,1 82,4 Finistère (hors CHU) 92,6 113,6 Ille-et-Vilaine (hors CHU) 29,2 47,5 Morbihan 106,2 126,5 CHRU Brest 39,6 58,3 CHU Rennes 35,1 48,5

18 18 En qualité :

19 19 En qualité : taux de criticité par spécialité Spécialité % des besoins 2018 par rapport aux effectifs actuels Radiologie35 % Anesthésie-Réanimation32 % Gynécologie-Obstétrique24 % Psychiatrie adulte22 % Gériatrie21 % Biologie18 % Cardiologie et maladies vasculaires18 % Médecine générale17 % Urgences-SAMU-SMUR16 % Pédiatrie14 %

20 20 En qualité : illustration Tableau de bord par spécialité critique Besoins : 35% des effectifs actuels ANESTHESIE-REANIMATION

21 21 Enquête démographie médicale Suites de la démarche Engager un travail avec les Doyens et les CME (Conférence régionale) pour renforcer lattractivité de lexercice hospitalier ; FHF à linitiative, positionnée comme force de proposition, notamment : Orienter les flux de formation et communiquer sur lexercice hospitalier auprès des étudiants Partager les expériences des territoires en matière de coopération, travailler sur lattractivité des postes partagés (autour des Activités dIntérêt Général ?), Etudier la faisabilité de la mise en place dun « pool de garde » pour les praticiens volontaires, payés en Temps de Travail Additionnel Aménager, au moins transitoirement, lorganisation médicale dans certaines spécialités critiques ?

22 3. Approfondir la connaissance du terrain Lenvironnement – Géographie (voies de communication, temps de déplacement, distribution des villes, notion de pays) – Sociologie (emploi, revenu moyen par habitant, histoire politique, modalités de transport) – Histoire …… et histoires médicales (histoire politique, conflits médicaux, dossiers contestés) La santé : le territoire pertinent – Besoins sanitaires – Compétences des médecins et des personnels – Flux et fuites (habitudes) – Avis des usagers et des médecins généralistes

23 4. Analyser les facteurs dattractivité – Anesthésistes- réanimateurs – Urgentistes – Radiologues – Gériatres – Gynécologues- obstétriciens Demandes des médecins Exercice en équipe Accès à plateau technique Confort travail Rémunération Vie familiale Profession conjoint Charge permanence médicale

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26 5. Participer au renforcement de la médecine générale Rôle des élus et de la Faculté de médecine : lexemple du pôle de santé de Lanmeur Rôle du CHRU : lexemple de la maison médicale de Carhaix

27 Proximité : Médecine générale Proximité : Médecin spécialiste CH Recours : Médecin spécialiste CHU Faculté de médecine CHU Elus

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29 Enseignement 5 enseignants associés 2 chefs de clinique 23 chargés denseignement Assurant – 21 séminaires de formation de 8 heures en troisième cycle – 2 UE en second cycle

30 Clinique 176 Maitres de stage des universités répartis sur lensemble de la subdivision dont un Pôle Santé. 33 maitres de stage principaux. 1 stage mère enfant ambulatoire. 22 Stages en autonomie complète supervisée. Accueillant internes et externes (6 puis 5 et 4) pour assurer leurs maquettes de formation.

31 Recherche Une thématique : Prévention en population générale déclinée en trois axes : – Prévenir lerreur médicale en soins primaires. – Prévenir les addictions en population générale. – Modéliser les facteurs dattraction et de maintien des professionnels dans le champ des soins primaires.

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33 Rôles des élus et de la Faculté de médecine : lexemple du pôle de santé de Lanmeur

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35 ouverte en juin 2012 Sur le site du CH Appel par le 15 Financement du fonctionnement par ARS : / an Ouverte Samedi, dimanche et jours fériés Participation de 30 médecins Rôle du CHRU : lexemple de la maison médicale de garde de Carhaix

36 Surveiller évolution des ETP médicaux et la part de lintérim

37 6. Sappuyer sur les coopérations

38 BREST LANDERNEAU LESNEVEN QUIMPER CARHAIX MORLAIX LANMEUR St RENAN Fusion CHRU de Brest Direction commune GCS cancérologie CHT

39 Plusieurs configurations Coopérations ponctuelles Projet médical partagé Direction commune GCS CHT Fusion Une gouvernance adaptable ! Mais quelle attractivité pour les médecins ?

40 Inventaire du territoire Intervenants : Chefs de pôle, cadres analyse du circuit des patients Inventaire des organisations et des protocoles Statut des médecins (temps plein ou partiel, intérim, avantages acquis individuels ou catégoriels ….) Organisation de la permanences des soins Subsidiarité des prises en charge entre tous les établissements : identifier les parcours des patients Modalité de transferts des patients Système dinformation Domicile des personnels …

41 Valoriser lexercice partagé La mission de service rendu à la population Le lien avec laménagement du territoire Lexercice médical différent Lattente des élus et des médecins généralistes (respecter le lien médecin généraliste – spécialiste) La liberté dadapter loutil La solidité du rattachement du médecin à son équipe médicale dorigine (et la solidarité de celle-ci) Faire reposer lengagement territorial sur une équipe

42 Harmoniser et former Utiliser tous les outils possibles : centre de simulation ….. Les protocoles Les modalités de recours (appel, recours au SMUR ) Les logiciels Les avantages …. Intégration éventuelle des structures dans des pôles transversaux (temps médicaux partagés, CS avancées) et les projets aux contrats de pôle (volet territorial)

43 Adapter et recruter Stratégie à partager avec DAM et DRH Capitaliser sur lattractivité du gros établissement pour le recrutement Recruter le praticien et le pérenniser dans le gros établissement en échange dun exercice partagé pendant 2 ans Utiliser les dispositifs prévus (Prime pour lexercice sur plusieurs établissements) Programmer lactivité partagée, sur 2 sites au plus Reconnaître les contraintes liées à un mode dexercice partagé : pas de négociation au cas par cas, mais un cadre institutionnel incitatif, transparent et réglementaire

44 Communiquer Essentiel +++ Adapter aux « cibles » DG et PCME Les messages doivent être peu nombreux et cohérents En lien avec les élus Ne pas négliger le lien direct avec la population Réunir médecins traitants et/ou paramédicaux libéraux autour de lactivité et des projets Informer les CME de chaque étape et de chaque projet pour vaincre les réticences Maintien dune « CME » mensuelle

45 Evoluer vers une équipe de territoire Passer du « dépannage en situation durgence » à quelque chose de pérenne Convaincre les réticents (consultations avancées, astreintes) Expérimenter avant de conceptualiser Une équipe, une identité disciplinaire, un chef, des protocoles, un mode de recrutement, une équité des conditions de recrutement EMT ne veut pas dire « mobilité permanente des praticiens » : chaque membre a un site dexercice principal ou exclusif Avoir la certitude pour les médecins dêtre impliqués dans les décisions importantes de léquipe

46 Evoluer vers un pôle de territoire 1.Assurer a minima la permanence médicale (AS et CCA) 2.Intégrer dautres établissements dans lorganisation 3.Élargir le champ, véritable logique de territoire 4.Harmoniser les pratiques de la spécialité, 5.Organiser la démographie médicale sur le territoire à moyen terme (en lien avec les Doyens), 6.Rationaliser la PDSES sur le territoire 7.Augmenter lattractivité des praticiens pour les patients

47 Oncologie ICH Landerneau HGE (Carhaix) Dermato UCOG Landerneau : pneumo Landerneau : onco med Réseau du Ponant Pôle régional cancérologie

48 ICH : objectif cible (10,6 ETP) + 4,8 + 3,5 HU + 2,3 Marie-Anne COUTURIER Caroline CHENEAU Fanny TROBOUL Jéröme MARTIN Emmanuelle LE FUR

49 Prospective médicale CCA Fin clinicatDevenir Spécialité AGNELLOChristophe 1/11/2014H ? LE MEEDelphine 1/11/2014 H Sud Finistère ? CHENEAUCaroline 1/11/2015H Onco uro TROUBOULFanny 1/11/2015H Sarcomes ; douleurs MARTINJérôme 1/11/2016HU Tumeurs rares et neuro- endocrines ; onco neuro HAROSophie Début clinicat en mai 2014 H Oncologie pédiatrique COUTURIERMarie-Anne 1/11/2014HU

50 Evaluer : les succès comme les échecs 50 praticiens du CHRU exercent au moins 2 DJ par semaine sur un autre site (soit 9 % des effectifs – hors juniors et PA) Plusieurs dizaines de praticiens mis à disposition dautres établissements du territoire et au-delà 18 ETP médicaux mis à disposition (soit 4% du temps médical) Des coopérations qui se formalisent et se pérennisent

51 Commission Médicale de la CHT du Finistère Nord 7. Valoriser la recherche clinique de territoire

52 La recherche clinique est structurante et formatrice pour les équipes de soins Elle produit un décloisonnement des établissements : – Partage des connaissances – Fédérations des médecins et des paramédicaux – Pluridisciplinarité – Constitution de réseaux dinvestigateurs Elle améliore loffre de soins – Accès à linnovation et aux traitements innovants – Anticipation sur les évolutions des stratégies (prévention, dépistage, diagnostic précoce, traitement, éducation à la santé) Pourquoi ?

53 Quel rôle pour la recherche clinique publique ? Une démarche globale qui sappuie sur des outils spécifiques : Les registres Les études cas-témoins et de cohortes Essais thérapeutiques Evaluation des tests diagnostiques

54 Pourquoi impliquer CH et médecine libérale ? CH : – Développement de thématiques de recherche spécifiques – Augmentation du potentiel de recrutement des études (7700 lits en CHU, en CH) – Egalité daccès aux soins innovants Médecine libérale : Evaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans le contexte de soins. – Limites de la transposition des résultats des études hospitalières à la pratique de ville – Evolution des modes de prise en charge privilégiant lambulatoire

55 DIRC Grand Ouest

56 GCS RIMBO CHRU Brest, CHIC Quimper, CHBS Lorient, CHPM Morlaix, HIA Brest, CH Landerneau, CHM de Perharidy (Roscoff) Pourquoi ? : – Inclure, plus, plus vite et mieux – Accélérer laction à linnovation pour les patients de BO – Développer une culture médicale commune Comment ? – Mutualisation de la DRCI – Décentralisation du CIC pour mailler le territoire – Echanges et harmonisation des pratiques

57 Retour dexpérience Lexemple du CHIC

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61 Retour dexpérience Spécialiste de CH PHRC régional Promoteur CH Idée et projet écrit …. Et après « les 12 travaux dHercule » : – Trouver un financement – Trouver un ou des experts médicaux – Trouver un statisticien – Trouver un méthodologiste – Différentes contraintes ASFAPPS / CPP … – Congrès, publication internationale Permet daméliorer la reconnaissance scientifique des CH et daccroître lattractivité médicale

62 Exemple de partenariat Spécialiste de ville Des projets communs de recherche clinique depuis 2003 Appel d'offre de la SFD pour la recherche en dermatologie libérale Traitement de l'hyperhydrose par Oxybutynine : essai randomisé controlé en double aveugle contre placebo

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65 8. Profiter des opportunités offertes par lARS Pacte territoire de santé Projet médical de territoire « Chantiers ANAP » pour la mise en œuvre du PRS Postes dassistants spécialistes Soutien à la recherche clinique

66 Pacte territoire de santé

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70 Projet médical de territoire Dans le cadre de la mise en œuvre du PRS (Projet régional de santé) et des programmes territoriaux de santé en cours délaboration, lARS Bretagne souhaite accompagner la construction des projets médicaux de territoire en contractualisant avec chaque CHT à partir daxes notamment médicaux stratégiques et structurants, définis entre les établissements et arrêtés en cohérence avec le PTS.

71 Axes stratégiques Rapprocher les systèmes dinformations des établissements des CHT des territoires 1 et 2 et organiser leur interopérabilité Organiser la filière cancérologique sur le territoire 1 (CH de Morlaix, CH de Landerneau, HIA, centre Perharidy..) en lien avec lInstitut de cancérologie de Bretagne occidentale (ICBO) Structurer les filières damont et daval des lactivité MCO et fluidifier les parcours Poursuivre la structuration de la filière AVC Organiser la couverture pédiatrique des maternités publiques du territoire Assurer la continuité et la permanence médicale dans les établissements de santé et répondre au problème de démographie médicale Mutualiser/ coordonner certaines fonctions transversales, médico-techniques ou de supports Poursuivre le déploiement de la recherche clinique sur le territoire

72 « Chantiers ANAP » pour la mise en œuvre du PRS

73 Postes dassistants spécialistes Recensement des postes d'assistants spécialistes post-internat et partagés (2).xls Environ 60 assistants dans la région Budget de 2,4 millions deuros ARS Bretagne multiplie par 4 le financement national Financement de lARS : Financement ARS1 ère année2 ème année Aucune activité hors CHRU00 Activité hors CHRU inférieure à 40%75%50% Activité hors CHRU supérieure à 40%100%75%

74 Soutien à la recherche clinique

75 Conclusions Pas de solution unique Importance de la recherche clinique Savoir recruter ….. Et savoir fidéliser Assurer une veille sur les praticiens en poste Prendre en compte toute la chaîne à partir du MG « Sappuyer sûr »


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