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ÉVALUATION DE LA PERSONNE ÂGÉE AVANT TAVI « Congrès AFICCT» TOURS - 13/06/2014 Andrea Innorta (Praticien Hospitalier) Chirurgie Cardiovasculaire /CHU Clermont.

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1 ÉVALUATION DE LA PERSONNE ÂGÉE AVANT TAVI « Congrès AFICCT» TOURS - 13/06/2014 Andrea Innorta (Praticien Hospitalier) Chirurgie Cardiovasculaire /CHU Clermont Ferrand Christine Granier (Infirmière) Frédéric Martins-Condé (Praticien Hospitalier) Gériatrie (UMG) / CHU Clermont-Ferrand

2 Carabello BA: Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346: : Paul Dudley (America's pioneering cardiologist. Nominated for the Nobel Peace Prize in 1970) "There is no treatment for aortic stenosis."

3 Traitement Chirurgical Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, et al: Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Database Committee of the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 1999; 67:943.

4 Age Survie 1 an Survie 3 ans Survie 5 ans Survie 10 ans %89%84%64% %81%72%62% %68%61%30%

5 TAUX DE RÉINTERVENTION Corbineau H, De La TB, Verhoye JP, et al: Carpentier-Edwards supraannular porcine bioprosthesis in aortic position: 16-year experience. Ann Thorac Surg 2001; 71(5 Suppl):S228. Tatoulis J, Chaiyaroj S, Smith JA: Aortic valve replacement in patients 50 years old or younger with the St. Jude Medical valve: 14-year experience. J Heart Valve Dis 1996; 5:491.5% 10 ans 10%10% 15 ans 30%

6 TAVI Trans arterial Aortic Valve Implantation

7  Sténose Aortique Serrée EOA: < 0,6 cm²/m²  Classe NYHA > 2  Contre-indication chirurgicale Les patients à implanter

8 Aorte « porcelaine »

9 ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE

10  Age avancé  Réintervention  Fonction cardiaque  Insuffisance rénale  Insuffisance respiratoire  Insuffisance hépatique  Hypertension pulmonaire sévère

11  Indication « compassionnelle » (Espérance de vie <1an)  Patient refusant la chirurgie… Les patients à ne pas implanter….

12 L’équipe TAVI :TAVI Chirurgie Cardiologie interventionnelle Anesthésie Radiologie Gériatrie

13 Les scores ne sont pas tout dans la vie…….

14 VIEILLISSEMENT… DEUX NOTIONS ESSENTIELLES : 1. Concept « biomédical » : le vieillissement ne se limite pas à la notion d’âge civil…car il est modulé par l’accumulation de facteurs de risque d’âge civil…car il est modulé par l’accumulation de facteurs de risque et de pathologies d’où la notion d’ « Âge Physiologique ». et de pathologies d’où la notion d’ « Âge Physiologique ». 2. Concept « fonctionnel » : notion qui repose sur le retentissement de cette comorbidité à un âge donné d’où la notion d’EVSI : de cette comorbidité à un âge donné d’où la notion d’EVSI : « Espérance de Vie Sans Incapacité ». « Espérance de Vie Sans Incapacité ».

15  85 ans  86 ans  87 ans  88 ans  90 ans  92 ans  95 ans  98 ans ESPÉRANCE DE VIE Des chiffres qui interpellent… -Allongement de l’EV… -Diminution écart H/F…

16 PROBLÉMATIQUE : La population âgée se caractérise par :  POLYPATHOLOGIE…  HÉTÉROGÉNÉITÉ +++  3 « CATÉGORIES »…

17 LES « 3 GROUPES » DE PERSONNES AGÉES : 1. Les patients qui sont globalement “en bonne santé”: - 60 à 70 % des plus de 65 ans 2. Les P.A. “fragiles”: - risque de perte d’autonomie évaluation et prise en charge Dépendance physique et/ou psychique : - Ex : AVC avec séquelles motrices - Ex : pathologie démentielle

18 LA FRAGILITÉ, CONCEPT « FORT » DE LA GÉRIATRIE :  Situation caractérisée par une diminution des capacités d’adaptation au stress (ou à l’environnement) et concernant  45% des  75 ans  État instable dont le risque en l’absence d’interventions adaptées est la survenue d’une perte d’autonomie irréversible  Situation parfois révélée par ses complications : CHUTE, CONFUSION, déshydratation, dénutrition… ESCARRE !

19 MODÈLE DE LA « CASCADE » : MODÈLE DE LA « CASCADE » : (Pr Bouchon 1984) : Vieillissement physiologique… Ex : vieillissement cognitif Ex : vieillissement cardiaque : Pathologie d’organe… Ex : maladie d’Alzheimer Ex : rétrécissement aortique : Affection intercurrente… Ex : Xie cataracte  CONFUSION Ex : AC/FA  défaillance : Avec ou sans Ttt spécifique ? Seuil de défaillance Performances de l’organe Age ?

20 ÉVALUATION GÉRIATRIQUE STANDARDISÉE :  UN OUTIL entre l’examen clinique traditionnel et les examens complémentaires, l’« E.G.S. » : Évaluation Gérontologique Standardisée  Évaluation globale : « médico-psycho-sociale »  Objectif : définir une stratégie de soins individualisée.  Finalité : éviter les urgences… médicales et/ou sociales +++  Globalement : PRÉVENTION / perte d’autonomie… +++

21 MARQUEURS DE FRAGILITÉ : Au nombre de 4 essentiellement +++ : 1. AUTONOMIE fonctionnelle 2. État NUTRITIONNEL 3. Fonctions COGNITIVES 4. ENVIRONNEMENT

22 1. AUTONOMIE : Activités de la vie quotidienne :  ADL : toilette-habillage-transfert-déplacement-continence-repas Activités « instrumentales » :  IADL : téléphone – médicament – budget – transport

23 2. NUTRITION : - Paramètre clinique : IMC (N ≥ 19 – 20) et évolution (semi)récente du POIDS ++ - Paramètres biologiques : Albumine et PréAlb. (respectivement N ≥ 35 g/l et 0,20 g/l)

24 3. COGNITION : - Évaluation « type » : OTS, mémoire, actualité… - Imagerie : scanner cérébral ? - Notion de CHUTES +++

25 4. ENVIRONNEMENT : - Lieu de vie : plain-pied (ou ascenseur) / étage ? - Entourage familial ou autre ? - Aides extérieures… ? Téléalarme ? Lit médicalisé ? - Inscriptions « de sécurité » ? - Mesure de protection juridique ?

26 EGS : PRINCIPAUX OBJECTIFS EGS : PRINCIPAUX OBJECTIFS  Amélioration de la qualité des soins aux P.A. +++  Aide à la hiérarchisation des # pathologies  Aide à la décision : Chirurgie ? TAVI ?  Estimation du RAPPORT Bénéfices / Risques.

27 EGS : EN D’AUTRES TERMES…  Sauvegarder l’autonomie d’une P.A.  Valoriser ses « capacités restantes »  Prévenir le passage vers les groupes 2 voire 3  Donc priorité à la P.A. « fragile » +++

28 EN PRATIQUE, CRITERES de choix thérapeutique : 1. Autonomie et environnement 2. É tat « général » 3. Fonctions Cognitives 4. Sévérité des pathologies associées : comorbidité 5. Souhait du patient et dimension éthique…

29 CONCLUSION 1/3 : Au terme de l’évaluation, chez une P.A. présentant un RAC « serré et symptomatique » (dyspnée-DC, DT, malaises) : -« Bon » profil : prise en charge « agressive » +++ (CCV ou TAVI ?). -Profil « défavorable » : optique palliative +++ (Ttt médical…confort du patient). -« Entre les deux » : patient « fragile » (discussion collégiale : TAVI ?).

30 CONCLUSION 2/3 : -RA serré et symptomatique = pathologie de mauvais pronostic +++ -Attention, ne pas banaliser le TAVI (intérêt du staff pluridisciplinaire) -Notion de rapport bénéfice/risque essentielle dans la prise de décision… -Décision médicale : le poids de la décision ne pas être assumé par la famille +++

31 CONCLUSION 3/3 :  « Puisque l’homme est de plus en plus appelé à vieillir, faisons en sorte qu'il vieillisse en bonne santé et surtout faisons en sorte qu'il vieillisse en bonne santé et surtout avec le minimum de dépendance » (Pr R.MOULIAS) avec le minimum de dépendance » (Pr R.MOULIAS)  « Il ne faut pas chercher à rajouter des années à la vie, mais plutôt essayer de rajouter de la vie aux années… » mais plutôt essayer de rajouter de la vie aux années… » (O.WILDE : ) (O.WILDE : )

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