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CANCER DU SEIN ET GROSSESSE J. CAGNAT SERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE. PR LEFRANC GROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE COURS.

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1 CANCER DU SEIN ET GROSSESSE J. CAGNAT SERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE. PR LEFRANC GROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE COURS DES GYNECOLOGIE MEDICALE NOVEMBRE 2013

2 ♦ Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) ♦ Grossesse après cancer du sein

3 3 Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG)  Définition : découvert en cours de grossesse et jusqu’à un an après l’accouchement  Y penser !!!  Cancer le plus fréquent en cours de grossesse  1/3000 à 1/ grossesses  soit 350 à 750 cas/an en France

4 Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) Cancer le plus fréquent pendant la grossesse dans les pays développés  0,2 à 3,8 % des cancers du sein sont diagnostiqués pendant la grossesse ↑ incidence CSAG  ↑ de l’âge des femmes enceintes  ↑ incidence du cancer du sein

5 Influence de la grossesse sur le cancer du sein  Physiopathologie : effet double de la grossesse sur le risque de cancer du sein :  ↑ transitoire en post-partum  surtout si 1ère grossesse après 35 ans  ↓ après 15 ans à un niveau de risque inférieur à une nullipare  Allaitement = facteur protecteur : ↓ risque de 3,8% / enfant allaité >1 an (p<0,0001)  Peut faire évoquer un prédisposition génétique, surtout si ATCD familiaux  consultation oncogénétique recommandée

6 6 CSAG Particularités cliniques/histologiques  Femmes jeunes (moyenne 35 ans)  Retard au diagnostic :  Diagnostique clinique difficile  Terme median de diagnostic : 23 SA  70 % de N+ au diagnostic  Tumeur de haut grade  Tumeur RH-

7 CSAG Histologie  Carcinome canalaire infiltrant le plus représenté  Pas plus de formes histologiques rares  Pas plus de formes inflammatoires (1,5-5%) Mais  + tumeurs de haut grade (70- 80%)  + d’emboles vasculaires  + de RH- (65% vs 30-40%)  + de surexpression de HER2 (40% vs 15-20%)  + de N+ (70% vs 30-40%)  Plus de tumeurs multifocales / bilatérales (4,6%)

8 8 Pronostic Globalement mauvais  Survie à 5 ans de 40 à 60 %  20 à 40 % chez les N+  80 % chez les N-  pas différent de celui des femmes non enceintes  du même âge  au même stade de la maladie Murphy, Cancer, 2011

9 9 Pronostic  La grossesse ne modifie pas le pronostic maternel  ITG/IVG n’améliore pas le pronostic  Acceptée si compromet la prise en charge thérapeutique  IVG fréquente si diagnostic du cancer au premier trimestre  Pronostic foetal : Pas de transmission du cancer du sein au foetus mais risques de  Malformations ( iatrogènes )  Prématurité ( induite +++)  Hypotrophie  Expliquée par la prématurité  Altération de l’état général maternel

10 Le diagnostic POURQUOI SI DIFFICILE?

11 Difficultés diagnostiques Modifications anatomiques du sein  augmentation de taille  hypervascularisation  engorgement

12 PROPOSITIONS :  Examen mammaire systématique  si possible au premier trimestre  et/ou au premier rdv à la maternité  Mammographie chez patiente > 40 ans si désir de grossesse Diagnostic Trop rarement évoqué Délai diagnostique de 2 à 15 mois 40% de formes avancées (RR 2,5) 5% formes bilatérales 70% de N+

13 Diagnostic Trop rarement évoqué Examen clinique difficile  Masse indolore dans 82-95% des cas  Atteinte cutanée ou ganglionnaire  Parfois ADP isolée+++  Écoulement unipore, +/- sanglant  Forme inflammatoire 1,5-4%

14 Examens paracliniques  Echographie mammaire bilatérale +++  Mammographie bilatérale en 2ème intention avec protection abdominale  Ø risque fœtal mais ↓ Se  IRM  recherche de multifocalité / bilatéralité  gadolinium possible T2-T3  avant chimiothérapie néoadjuvante Prélèvements sous AL  non CI  indispensables  microbiopsie sous écho  macrobiopsies  éviter cytoponction : risque FN/FP Si allaitement : suspension ou arrêt : diminution du risque d’hématome / de fistule

15 Bilan d’extension  Rx thorax avec tablier de plomb  Echographie abdomino-pelvienne  CA 15-3 (parfois ↑ physiologique)  Scanner et scintigraphie osseuse non recommandés  Mais aussi  IRM vertébrale sans injection pour les tumeurs localement avancées T3-T4/N1-N2  Bilan foetal : échographie morphologique/datation  10% de formes métastatiques

16 Ne pas oublier  Prise en charge multidisciplinaire  Chirurgien  Obstétricien niveau II ou III  Oncologue  Mais aussi :  Médecin traitant  Psychologue +++ (patiente + famille)  RCP  Enregistrement auprès d’un centre CALG (IGR, Tenon, Cochin)  Consultation d’oncogénétique

17 La thérapeutique EN COURS DE GROSSESSE

18 18 Prise en charge Recommandations CNGOF 2008 Semblable à celle recommandée pour les patientes non enceintes Options thérapeutiques : Chirurgie Chimiothérapie Donc ne font pas partie de l’arsenal thérapeutique  la radiothérapie, contre-indiquée  microcéphalie, RM, risque leucémogène ou carcinogène  Sous reserves+++ pendant T2-T3 avec radioprotection  l’hormonothérapie  les thérapies ciblées (Herceptin®) : cas d’oligoamnios

19  Réalisable à tout moment  Si possible après 12 SA (sinon ↑ FCS)  Chirurgie mammaire  Mastectomie : formes avancées, multifocales  Tumorectomie : forme limitée et proche de l’accouchement pour enchainer avec la RT  Eviter oncoplastie car hypervascularisation  Pas de RMI  Chirurgie axillaire systématique si lésion infiltrante  curage axillaire  GS possible mais avec technique isotopique seule Prise en charge Recommandations CNGOF 2008 La chirurgie

20 20 Prise en charge La chimiothérapie A réserver aux 2è et 3è T  1er T : FCS, malformations, MFIU, hypotrophie, prématurité, … Pas d’adaptation de doses  Protocoles utilisés :  4/6 cycles FAC/FEC : 5FU + Anthracyclines +cyclophosphamide  Si besoin suivis de taxanes  Pas de CI aux sétrons, CTC, GCSF, EPO MTX : tératogène Risques  RCIU (40%)  Accouchement prématuré (13%)  malformations : 1-3% (idem sans chimio)  Autres : anémie, neutropénie, alopécie  Pas + de cancer de l’enfant

21 21 Traitement En pratique  Diagnostic au premier trimestre (< 14 SA )  Chimiothérapie contre-indiquée  Chirurgie possible mais risque de FCS, sinon reportée à T2  IVG/ITG possible : évite un retard de pec  Diagnostic au 2ème ou 3ème trimestre :  Patiente opérable d’emblée  Chirurgie  Puis chimiothérapie adjuvante si indiquée  Patientes non opérable d’emblée ou traitement conservateur envisagé  débuter la chimiothérapie puis chirurgie

22 Accouchement Post-partum  Accouchement  SA  Sans particularité en respectant un délai de 3 semaines après la dernière cure de chimiothérapie  Post partum  CI allaitement mais pas de CI aux inhibiteurs de la lactation  Contraception : DIU au cuivre à partir de 6 semaines PP  Poursuite des traitements  Reprise de la chimiothérapie dès J10 si besoin (taxanes++)  Ok pour Radiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie

23 GROSSESSE APRES CANCER DU SEIN

24 24 Grossesse après cancer du sein  Situation rare  cancer moins fréquent à l’âge de la procréation  effet des traitement adjuvant sur la fertilité  désir de grossesse diminué  fréquence des avortement  7% des femmes <40 ans traitées pour un cancer du sein seront enceintes  dans les 2 ans suivant le traitement dans 72% des cas

25 Grossesse après cancer du sein  Plusieurs études  Absence d’effet péjoratif de la grossesse  Existence de biais de recrutement (Healthy Mother effect)?  Etude prospective Danoise  5725 patientes de moins de 45 ans  173 patientes enceintes (3%)  211 grossesses  97 à terme délai moyen de 32 mois (1,7%)  22 FCS délai moyen de 23 mois  92 avortements délai moyen de 22 mois Conclusion : Aucune modification du pronostic en rapport avec la grossesse

26 Grossesse après cancer du sein En pratique  La grossesse n’est pas à déconseiller à priori  Peut être envisagée dès la fin du traitement (y compris l’hormonothérapie)  Chez une patiente prévenue de son pronostic  Un délai de 2 ans est souvent recommandé  Problème éthique de PMA si infertilité secondaire  Allaitement possible mais 45% d’échec si traitement conservateur

27 Infertilité secondaire  Insuffisance ovarienne induite  Anthracyclines, cyclophosphamide  Chimiothérapie à base d’anthracyclines sur 109 patientes non ménopausées  31% et 33% d’aménorrhée en cours de chimio  1 an après, 45% des patientes sont toujours en aménorrhée (près 100% si >45 ans)  Anomalies du cycle plus fréquente après 35 ans, mais persistantes dans 28% des cas chez les femmes jeunes. Lower,1999

28 Préservation de la fertilité  Cryoconservation d’embryons ou d’ovocytes  Environ 3% de chance d’obtenir un enfant vivant  À proposer aux femmes de moins de 40 ans, nullipares, chimiothérapie à haute dose  Problèmes: cycle de stimulation sur les cancers hormono-dépendants, délai.

29 Préservation de la fertilité (2)  Protection ovarienne par analogues de la LH RH  Recchia, 2005:  100 patientes non ménopausées ttt par CMF ou anthracyclines  À 75 mois:  Toutes les patientes de moins de 40 ans ont retrouvé des cycles réguliers  56% des femmes de plus de 40 ans  Survie globale: 96% à 5 ans et 91% à 10 ans

30 En pratique  Informations au couple +++  Si possible validation du projet de grossesse en RCP  Bilan récent  Mammographie, échographie, +/- IRM  TDM TAP, scintigraphie osseuse, CA15-3  Echographie cardiaque (ATCD anthracyclines)  Arrêt du Tamoxifène d’au moins 3 mois  Surveillance mammaire mensuelle

31 En pratique  Bilan d’infertilité classique si délai de conception > 6 mois  Grossesse = situation d’hyperoestrogénie  Donc pourquoi pas d’AMP  L’AMP n’augmente pas le risque de cancer du sein (Jensen 2007)  D’autres études contradictoires qui retrouvent une augmentation du risque de K sein si > 40 ans  Pas de recul sur pronostic après stimulation après K sein   Don d’ovocytes

32 Références  Recommandations Cancer du sein et grossesse 2008 CNGOF  Recommandations Saint Paul de Vence 2011, Oncologie 2011  Amant et al. Breast Cancer in Pregnancy : recommandations of an international consensus meeting. Eur J Cancer 2010  Cancer du sein et Grossesse, La Lettre du Sénologue, 2012  Réseau Cancer Associé à La Grossesse


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