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20111 Les LYMPHOMES Dr Axel LEYSALLE Chef de Clinique Centre Antoine Lacassagne Service de radiothérapie.

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1 20111 Les LYMPHOMES Dr Axel LEYSALLE Chef de Clinique Centre Antoine Lacassagne Service de radiothérapie

2 Objectifs Definition, épidémiologie Signes cliniques, diagnostic, bilan dextension Principes de prise en charge en radiothérapie

3 Exemple de localisation extra nodale

4 20104 Définition « Forme de cancer qui se développe dans le système lymphatique »: les ganglions, mais la peau, les muqueuses, le cerveau …. Groupe hétérogène de proliférations lymphoïdes composé de 2 sous-groupes: – Lymphomes malins Hodgkiniens dits MALADIE DE HODGKIN (MH) (B) = 1 cas de lymphome sur 7 – Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) (de type B ou T)

5 20105 Épidémiologie 3ème cancer le + commun chez lenfant et 6ème cancer en terme dincidence En France – personnes vivent ou ont vécu avec un lymphome – nouveaux patients par an Causes exactes mal connues (virus, bactéries, environnement, autres?)

6 20106 Épidémiologie En 20 ans: nombre de lymphomes x 2, principalement dans les pays développés 1ere Journée Mondiale du Lymphome: 15 septembre 2007= pour sensibiliser lopinion publique et orienter les personnes concernées vers les professionnels de santé

7 20107 Lymphomes et radiothérapie Bonne réponse à la radiothérapie et chimiothérapie par rapport à des « cancers + radiorésistants » comme les cancers ORL, les sarcomes… Car capacité des cellules lymphomateuses à entrer en apoptose sous leffet des rayons (« radiobiologie différente des tumeurs ») Doù RT + efficace à moindre dose (30-40 Gy) que pour ORL (70-80 Gy) Sujets jeunes doù DESCALADE (doses, volumes) car chez les jeunes: risque de cancer secondaire à long terme ( 1%)

8 20108 Introduction Maladie de Hodgkin – 25 % des lymphomes Lymphomes malins non hodgkiniens: – 75% des lymphomes – Lignée lymphoïde B 85 % des cas – Lignée lymphoïde T 15 % des cas Leucémies

9 20109 Maladie de Hodgkin

10 Maladie de Hodgkin Prolifération lymphoïde B « Cellules de Sternberg » 2 pics dincidence (= nouveaux cas): adulte jeune ans et 70 ans Homme + fréquent Facteurs associés: HIV, EBV, familial

11 Bilan Signes généraux: ? Ganglions, rate augmentés de volume ? Atteinte ORL (= Oto:oreille, Rhino:nez, Laryngologie: gorge – larynx) ? TDM Cervical et Thoraco Abdomino Pelvien TEP (bonnes spécificité, sensibilité)

12 Signes Cliniques Adénopathies – ADP ferme, non douloureuse pouvant régresser spontanément – Rarement compressive – Le + souvent sus clav ou cervicale – Masse médiastinale fréquente (associée+++) – Splénomégalie (atteinte histologique 1x / 2) Prurit classique Douleur ganglionnaire à la prise d alcool

13 Signes Cliniques Signes Généraux: Facteurs Pronostiques – Perte de poids>10% en moins de 6 mois – Fièvre persistante > 38°C sans autre pathologie – Sueurs nocturnes profuses Classement en Stade B AUCUN SIGNE Classement en Stade A

14 Bilan d extension Radiographie de thorax – Rapport médiastino-thoracique en D5 (si>0,35 forme de - bon pronostic Schéma ganglionnaires avec mesures précises Scanner Thoraco-abdominal – atteinte ganglionnaire – atteinte viscérale Pet scan

15 2010Dr Juliette THARIAT15

16 Bilan biologique Aspécifique Anémie modérée avec classique hyperéosinophilie VS augmentée: facteur pronostique Syndrome inflammatoire – Lettre a (absence) ou b(présence)

17 Facteurs pronostiques défavorables Présence dun des signes généraux Rapport médiastino-thoracique Masse ganglionnaire > 10 cm Age (>40 ans défavorable)

18 Stade (Ann Arbor) à lissue du bilan I: 1 territoire IIn: n territoires du même côté du diaphragme III: des 2 côtés IV: « atteinte viscérale »: ? Signes généraux cliniques A (absence) B (présence) Signes inflammatoires a (0) ou b E: 1 atteinte viscerale par contiguité S: rate X: masse T 10cm, rapport mediastino-thoracique > 1/3

19 Moyens Thérapeutiques Radiothérapie Chimiothérapie

20 Décision de la stratégie thérapeutique Traitement basé sur chimio et radiothérapie pour les stades I, II Stratification sur les critères défavorables (X, b….) pour lintensité de la chimio… Décision obligatoirement pluri-disciplinaire – Et obligatoirement validée en « RCP » = ? – Selon le « Plan Cancer » / et INCa

21 Indications thérapeutiques Groupe favorable: – stade I, ICT<0,35, Groupe A, VS<30 – Chimiothérapie(3ABVD) avec radiothérapie Dans tous les autres cas – Chimiothérapie (ABVD) 4 à 6 cycles avec radiothérapie de clôture pour les stades I et II

22 Complications de la Radiothérapie Aiguës: Moyen terme – fibrose pulmonaire – Hypothyroïdie dans 5% des cas Tardives – Cancer secondaire en zone irradiée (sarcome, thyroïde, poumons, seins) – Infarctus du myocarde

23 Chimiothérapie Permet de guérir la MdH Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine, Déticène: ABVD Plus de 80% de guérison dans les stades localisés Toxicité – Aiguë: – Tardive Cardiomyopathie liée à l adriamycine et majorée par la radiothérapie médiastinale

24 Radiothérapie Historiquement Grands champs: fortes doses ( 45 Gy) – Radiothérapie en mantelet – Radiothérapie en Y inversé ….mais toxicités chez des patients qui vivront longtemps et ont cette maladie jeunes Evolution – Radiothérapie en involved fields En cours dinvestigation – RT en involved nodes à petites doses et panachage avec petits doses de chimio – Plusieurs essais ont essaye de se debarasser de la RT: ECHEC !!!! + de rechutes locales

25 Les aires ganglionnaires qui peuvent etre atteintes

26 201026

27 Involved fields : aires ganglionnaires initialement atteintes

28 Planification de RT Prevoir scanner dosi en position de traitement avant chimio et avec injection Prevoir si possible TEP (bien que encore un cours dévaluation) Prevoir scanner dosi apres chimio Fusionner scanners pre et post Contourer sur scanner post mais reporter volumes cibles pre sur post (dans 90-95% des cas, les adp ont disparu: reponse complete)

29 2010Dr Juliette THARIAT29 Volumes avant chimio

30 Volumes traités si le TEP nexistait pas

31 2010Dr Juliette THARIAT31 Volumes TEP avant chimio

32 2010Dr Juliette THARIAT32 Volumes traités avec la connaissance des volumes hyperfixant au TEP

33 PR LN REMNANT CTV 30 GY 6 GY BOOST Involved nodes

34 Toxicités Apport de lIMRT et du gating pour certains Formes mediastino sus diaphragmatiques: Attention coronaires, bourgeons mammaires, poumons, thyroide (supplementation si hypo)

35 LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN

36 Lymphome Malin Non Hodgkinien Adultes et sujets agés 50% après 60 ans Sexe ratio de 1,5 H/1F

37 Anatomo-pathologie Aspect du ganglion Taille des cellules Cellules groupées de façon nodulaire Cellules Diffuses PetiteGrande Fréquent bon pronostic rare Fréquent mauvais pronostic rare

38 Signes Cliniques Adénopathies périphériques (60%) Atteinte extra-ganglionnaire fréquente – ORL – Digestive – testicule – peau – SNC Signes généraux

39 Signes Cliniques Bas Grade Bas Grade – Adénopathies de petites tailles – plusieurs territoires – Moins compressive – Signes généraux moins fréquents – pas de guérison vraie mais survie possible très prolongée (plusieurs années) Haut grade Haut grade – ADP plus volumineuse – Coulées ganglionnaires – ADP compressives – Signes généraux fréquents – guérison possible mais survie à 2 ans plus faible - CHOP (Endoxan, Adriamycine,Oncovin, prednisone)

40 Bilan biologique NFP, LDH Les autres examens de routine nont pas de valeur pronostique couramment admise – Syndrome inflammatoire – 2 microglobuline – Coombs positif – Dysglobulinémie monoclonale….

41 Radiothérapie Curative 24 à 40 Gy Dans les stades I certain – RT seule si bas grade: 26 si masse de moins de 3cm, 36 sinon Dans certaines localisations – SNC de l ordre de 40 Gy – Indications en regression car troubles neuro cognitifs chez les qq rares survivants MAIS imputabilité de l association methotrexate/RT + que RT seule – Orbite 24 Gy – Estomac : indications en declin suplantees par la chimio chez les formes refractaires à une eradication H pylori

42 Technique de RT Conformée au volume cible

43 Chimiothérapie R- CHOP : traitement de reference Depuis 2001, le R (rituximab: anticorps) a remplacé la RT de cloture pour la majorite des lymphomes de haut grade localises

44 immunothérapie Anticorps anti CD20: rituximab ou mabthera Anticorps anti CD56: mabcampath – Place grandissante dans les LMNH de bas grade (actuellement LLC) Radioimmunothérapie – Zevalin

45 Place de la RT +++ dans la maladie de Hodgkin, tendance à une réduction des volumes et des doses avec chimio RT à intention curative pour les lymphomes folliculaires localises stade I, les lymphomes de MALT orbitaires Perte de vitesse ou controverse pour les autres : hauts grades, SNC, estomac…


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