M. David & G. Rossinelli - Avignon - 02/10/2014

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Les soins aux personnes sous main de justice perspectives au péril de l’actualité Atelier professionnel Avignon – 2 octobre èmes Journées de la Société de l’Information Psychiatrique Michel DAVID Gérard ROSSINELLI Psychiatre des Hôpitaux Psychiatre des Hôpitaux Bureau SPH Conseiller national Secrétariat à la psychiatrie en milieu pénitentiaire Expert judiciaire

Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon
Péril sur la psychiatrie malgré les alertes de votre syndicat Actualités de la réforme pénale Rappel sur les injonctions et obligations de soins Les soins aux PPSMJ et le Secteur Propositions Documentation Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

1 – Péril sur la psychiatrie
Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Loi santé : des risques majeurs
Poursuite du laminage du secteur Marginalisation des médecins dans l’hôpital Hôpital 2007 Pôle et ses contrats léonins Responsable de pôle nommé et démis par le directeur Conseil exécutif HPST (pseudo) chefs de pôles Subsistance par hasard du secteur Directoire Volonté de voir disparaître les services Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Loi de santé Devenir du secteur ambigu Confusion avec la notion de territoire Risque de désamarrage intra/extra Nombreuses versions pour la désignation/nomination chefs de pôle avec toujours un rôle majeur des directeurs. Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

L’union fait la force Un impératif : renforcer le Secteur Les soins aux PPSMJ doivent être pensés dans cette vision du renforcement du secteur Devons-nous mourir sans résistance ou au moins dignement en faisant des propositions ? Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

2 - La réforme pénale Loi n° du 15 août 2014 relative à l’individualisation des peines et renforçant l’efficacité des sanctions pénales Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Actualités de la réforme pénale
Altération du discernement Diminution du quantum de la peine (1/3) Correctionnel : juridiction peut ne pas l’appliquer JAP : si altération, possibilité OS jusqu’à 10 ans Contrainte pénale : délit 5 ans OS IS Suspension de peine pour raison médicale Pronostic vital engagé ou incompatilité durable avec la détention Concerne l’état de santé physique ou mentale Extension détention provisoire Exclusion : « la mise en liberté des personnes détenues admises en soins psychiatriques sans leur consentement ne peut être ordonnée » Le risque inhérent à « l’avis médical ». Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Des chiffres qui interrogent Taux d’HSC en Europe

Canada-Espagne-Suède : les alternatives à l'incarcération
En Suède Le pays fait figure d’exception en matière de libération conditionnelle En Suède, les alternatives à l’incarcération sont, elles aussi, nombreuses. D’ailleurs, le taux d’incarcération dans ce pays se situe parmi les plus bas d’Europe (51 détenus pour habitants en 2012 , soit 4852 détenus pour 9,5 M d’habitants). La Suède propose aux délinquants les moins dangereux diverses alternatives à l’incarcération, telles que les travaux d’intérêt général ou le sursis avec mise à l’épreuve. Quant à ceux qui souffrent de problème d’addiction, ils font systématiquement l’objet d’un suivi médical. Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

3-Rappel sur les injonctions de soins et les obligations de soins

Obligations de soins OS depuis réforme CPP 1958 Accompagne le plus souvent SME Aucune expertise médicale obligatoire préalable Se soumettre à des mesures d'examen médical, de traitement ou de soins, même sous le régime de l'hospitalisation L’indépendance professionnelle des médecins impose de confirmer ou d’infirmer l’indication d’un soin +++ Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

L’injonction de soin (loi 17 juin 1998)
Un soin mais aussi : Une peine principale ou complémentaire Une mesure de sûreté Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

L’injonction de soins Le suivi socio-judiciaire peut (doit) comprendre une injonction de soins Après expertise médicale ++++ Deux experts si meurtre ou assassinat d'un mineur précédé ou accompagné d'un viol, de tortures ou d'actes de barbarie Traitement doit être consenti (problème du consentement) Conséquence refus de traitement exposée. Si incarcération : possibilité de commencer le traitement immédiatement Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Les infractions relevant du SSJ + IS (1) Loi du 17 juin 1998
Meurtre ou d’assassinat d’un mineur, précédé ou accompagné d’un viol, de tortures ou d’actes de barbarie Viol, agression sexuelle ou exhibition sexuelle Corruption d’un mineur, fabrication, transport, diffusion d’images pornographiques de mineur ou de messages à caractère violent ou pornographique portant gravement atteinte à la dignité humaine, susceptible d’être vus ou perçus par un mineur, ainsi que d’atteinte sexuelle Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Les infractions relevant du SSJ + IS (2) Loi du 12 décembre relative au traitement de la récidive des infractions pénales Crimes d’atteinte volontaire à la vie des personnes : meurtre, meurtre qui précède, accompagne ou suit un autre crime, assassinat, meurtre aggravé, empoisonnement Crimes d’enlèvement et de séquestration Tortures ou actes de barbarie Destruction, dégradation ou détérioration d’un bien par une substance explosive, un incendie ou tout autre moyen de nature à créer un danger pour les personnes, ainsi que le fait de diffuser par tout moyen des procédés permettant la fabrication d’engins de destruction Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Les infractions relevant du SSJ + IS (3) Loi du 5 mars relative à la prévention de la délinquance Actes de violence contre les personnes commis par le conjoint ou ex-conjoint ou le concubin ou ex-concubin de la victime ou le partenaire ou ex-partenaire lié à celle-ci par un pacte civil de solidarité Actes de violence commis sur un mineur de quinze ans, par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur la victime. Le suivi socio-judiciaire est obligatoire en matière correctionnelle, sauf décision contraire de la juridiction, si ces violences sont commises de manière habituelle Délit de propositions sexuelles à un mineur de quinze ans ou à une personne se présentant comme telle en utilisant un moyen de communication électronique, aggravé si ces propositions sont suivies de rencontre Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE INJONCTION DE SOIN
Loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des mineurs (Guigou après Toubon : peine de suivi médico-social) Instaure le suivi socio-judiciaire dont l’injonction de soins Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE (1)
Débats juridiques : peine ou mesure de sûreté ? Uniquement pour les auteurs d’infraction sexuelle au départ puis extension à de nombreuses autres situations de violence Prononcé lors de la condamnation (juridictions de jugement) ou ultérieurement (JAP) Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE (2)
Comporte de nombreuses contraintes Convocation chez le juge Prévenir de tout changement (emploi, lieu de résidence) Interdictions diverses (emploi, fréquentation de lieux, déplacements…) Justifier des obligations S'abstenir de diffuser tout ouvrage ou œuvre audiovisuelle dont il serait l'auteur ou le co-auteur et qui porterait, en tout ou partie, sur l'infraction commise et s'abstenir de toute intervention publique relative à cette infraction ; les dispositions du présent alinéa ne sont applicables qu'en cas de condamnation pour crimes ou délits d'atteintes volontaires à la vie, d'agressions sexuelles ou d'atteintes sexuelles ; Etc. L’injonction de soins Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Décisions juridiction de jugement/SSJ
Durée du SSJ Fixation durée emprisonnement si inobservation Fixation d’obligations Prononcé d’une IS Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE Dispositions juridiques
Durée : Délit : maximum 10 ans (sauf si décision motivée 20 ans) Crime : (20 ans puis) 30 ans ou plus si RCP Si inobservation emprisonnement : Délit : (2 ans puis) 3 ans Crime : (5 ans puis) 7 ans Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Injonction de soins encourue (ISE)
Loi 10 août 2007 relative à la récidive des majeurs et des mineurs Condamné pour une infraction relevant du SSJ mais sans prononcé au jugement Principe : Infractions = ISE JAP est tenu de proposer l’initiation d’un traitement à toute personne condamnée pour une infraction pour laquelle le SSJ est encouru, à la condition qu’un « médecin estime que cette personne est susceptible de faire l’objet d’un tel traitement » (confusion expert/thérapeute – expert inutile). Contrainte indirecte aux soins Pas d’expertise Pas de soins = pas de RPS ou AP Détournement du soin sans contrainte dans la prison Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Définition de la récidive légale (circulaire 13 août 2007)
Il n’y a nouvelle récidive légale … que lorsqu’une personne commet une infraction qui constitue le deuxième terme d’une récidive dont le premier terme constituait le second terme d’une précédente récidive, ou, plus précisément, dont le premier terme est une condamnation prononcée pour une infraction qui constituait le second terme d’une précédente récidive, à condition que ce précédent état de récidive ait été relevé par la juridiction de jugement. Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Les Chiffres 2010 : 66 % IS dans le SSJ Durée moyenne IS = 5,8 ans 80% IS après un emprisonnement 10% IS hors infractions sexuelles 2010 : 3791 IS en cours dont 48 mineurs (sur 4276 SSJ) Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Le dispositif de l’IS Juge d’application des peines Conseiller Pénitentiaire d’Insertion et de Probation Médecin coordonnateur Médecin (psychiatre) traitant Psychologue traitant Hors dispositif prévu : rôle important d’un secrétariat sensibilisé Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Les apports de la loi du 27 mars 2012 de Programmation de l’exécution des peines (1) Pour le Contrôle judiciaire : « Une copie de l'ordonnance de placement sous contrôle judiciaire ou est adressée par le juge d'instruction au médecin ou au psychologue qui doit suivre la personne mise en examen. Les rapports des expertises réalisées pendant l'enquête ou l'instruction sont adressés au médecin ou au psychologue, à leur demande ou à l'initiative du juge d'instruction. Celui-ci peut également leur adresser toute autre pièce utile du dossier » (CPP) Juridiction de condamnation ou le JAP peut imposer une OS : « Une copie de la décision ordonnant ces mesures est adressée par le juge de l'application des peines au médecin ou au psychologue qui doit suivre la personne condamnée. Les rapports des expertises réalisées pendant la procédure sont adressés au médecin ou au psychologue, à leur demande ou à l'initiative du juge de l'application des peines. Celui-ci peut également leur adresser toute autre pièce utile du dossier » (CP) Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Difficultés rencontrées
Isolement de l’expert dans la prise de décision Postulat : Tout délinquant violent responsable d’infractions graves relève de soins spécialisés devant être efficaces et limitant la récidive Durée des soins souvent longue : déconnection temps judicaire et temps médical Elargissement régulier des infractions relevant IS Le médecin qui « estime »…. Détournement de l’expertise Déficits experts, MC et thérapeutes Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Que penser du SSJ/IS ? Une mesure innovante pour certains Articulation santé/justice Nouveaux champs cliniques et thérapeutiques Une mesure en progrès/OS notamment en exigeant l’évaluation médicale préalable (malheureusement pas toujours faite ou non respectée) Une mesure déroutante pour d’autres Pas de trouble mental Trouble de la personnalité (sans consensus thérapeutique) Pathologie de la relation à l’autre Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

4-Soins aux PPSMJ et la politique de secteur

Le déclin du secteur de psychiatrie
Déclin ancien 1985 : une date importante Légalisation du secteur Création d’un 3ème secteur pathologique : secteur psychiatrie en milieu pénitentiaire (SPMP) Création du SPMP = symptôme de l’effritement du secteur Mise en pace secteur ségrégatif : « HJ » des SMPR et UHSA Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Un symptôme pathognomonique La suspension de peine pour raison médicale Loi Kouchner en 2002 crée SPRM Pour la psychiatrie : « hors les cas d'hospitalisation des personnes détenues en établissement de santé pour troubles mentaux » = aucune mesure SPRP 2012 : Lancement groupe de travail ministres santé et justice sur SPRM Proposition groupe de travail : égaliser SPRM et SPRP Réforme pénale précise SPRM concerne l’état de santé physique ou mentale mais exclusion : « la mise en liberté des personnes détenues admises en soins psychiatriques sans leur consentement ne peut être ordonnée » = présomption de dangerosité. Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Réticences variables PEC PPSMJ
OS et IS PEC complexes pour les CMP Quelles raisons ? Moyens Présomption de dangerosité Pas de demande Pas de pathologie psychiatrique Relations santé/justice ambigües Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

5-Propositions Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Une utopie Prise en compte du contexte actuel et la loi de Santé Renforcer le secteur Intégrer les soins aux PPSMJ dans le secteur de psychiatrie générale Le SPMP est un concept inutile et contradictoire avec les principes du secteur Intégration du SPMP dans le secteur de psychiatrie générale Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Des avantages SPG s’empare des soins aux détenus SPG s’implique dans les soins postpénaux Niveau 1 exclusif en prison : ambulatoire au plus près du lieu de vie des patients Niveau 2 (HJ) type SMPR est ségrégatif, à supprimer Hospitalisation en ES (UHSA existantes réintégrées au SPG) Intervention des soignants majoritairement à temps partiel Lien maintenu avec la pratique clinique en MO Meilleure intégration dans la vie institutionnelle Diminution des clivages MO/MF Diminution de l’emprise de la pénitentiaire Revalorisation globale du secteur Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Un outil pour avancer Une audition publique ou une conférence de consensus pour : Préciser l’organisation des soins en milieu pénitentiaire Préciser l’articulation dedans/dehors Préciser l’organisation des soins pénalement ordonnés Préciser les indications et contre-indications des IS Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

Motion issue de l’Assemblée générale SPH 2014 et de l’atelier « Soins aux personnes placées sous main de justice au péril de l’actualité » Le SPH : - condamne la présence inacceptable en détention des personnes souffrant de troubles mentaux graves et encourage le recours à la suspension de peine pour raison médicale dès que l’indication en est portée. - exige que les moyens nécessaires soient attribués pour assurer les soins de consultations, niveau 1 du guide méthodologique, à travers l’organisation sectorielle au sein de l’établissement pénitentiaire et pour permettre au secteur d’assurer le suivi des soins pénalement ordonnés, déjà en nombre, mais qui ne pourront qu’augmenter avec la contrainte pénale. - s’inquiète de la tendance permanente à l’abrasion du secret professionnel en prison et qui se précise dangereusement vers son abrogation dans l’actuel projet de loi de santé. Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

DOCUMENTATION Loi n° du 15 août 2014 relative à l’individualisation des peines et renforçant l’efficacité des sanctions pénales Guide de l’injonction de soins Rapport sur l’évaluation du dispositif de l’injonction de soins, IGAS/IGSJ, février 2011. Rapport d’information sur le suivi des auteurs d’infractions à caractère sexuel (présenté par E. Blanc), Assemblée nationale, février 2012. Brochure Socapyleg. Sur demande (PDF) : Ciavaldini A., Violences sexuelles, le soin sous contrôle judiciaire, Paris, In Press Site de l’Association pour la Recherche et le Traitement des Auteurs d’Agressions Sexuelles Octobre 2014 Les soins aux PPSMJ - 33èmes Journées SIP - Avignon

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